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Pourquoi s’inspirer de l’aviation pour réduire les EIG et augmenter la sécurité médicale du patient ? Arnaud MAILLE, pilote de ligne, partage son expertise dans les établissements de santé. (Partie 1/3)

Nouvel article rédigé par notre nouvel expert, Arnaud MAILLE
pilote de ligne instructeur , consultant en CRM et Facteurs Humains Organisationnels

Il est commandant de bord Boeing 747-8, consultant en Crew Ressource Management (CRM) et en Facteurs Humains organisationnels. Il intervient  en entreprise et dans le secteur médical.  

« Plutôt que d’être les principaux responsables d’un accident, les opérateurs sont les héritiers des défauts du système. Leur contribution est d’apporter la garniture finale à un breuvage létal dont les ingrédients cuisent depuis longtemps » J. Reason

Voilà comment je commence traditionnellement mes interventions dans le milieu médical. Je me permets de citer le psychologue Anglais James Reason, l’expert mondial des facteurs humains et de l’erreur humaine. Je souhaite évidement capter l’attention sur ce sujet délicat de l’erreur humaine mais surtout je veux aussi rassurer et immédiatement déculpabiliser ces équipes médicales. « Il faut changer d’avis sur l’erreur. Elle fait partie de votre fonctionnement et ne reflète pas nécessairement un défaut de compétence technique. » Silence perceptible de l’auditoire qui se demande certainement si ce pilote à qui ils confient leur vie et celles de leurs enfants quand ils partent en vacances est bien entrain de dire que c’est normal de commettre des erreurs ?

Imaginez, on leur avait promis de l’aviation, le monde de la haute fiabilité, de la rigueur, du zéro défaut et moi, je leur parle d’erreur humaine ! Je sais où je veux en venir alors je poursuis. Ils ne le savent pas encore mais je vais leur expliquer que c’est grâce entre autres aux erreurs humaines qui interviennent dans la construction de l’expertise que l’on peut se fiabiliser. C’est aussi comme cela que l’aviation à réussie.

L’exercice n’est pas simple et j’ai peu de temps. Comment expliquer presque 50 années de travaux, d’études, d’expertise de l’aviation dans les facteurs humains ? Je veux tout partager avec eux, nos réussites bien sûr mais aussi nos échecs et il y en en a eu comme souvent dans les milieux à risques.

Comment convaincre sans jamais donner de leçon ?

Tout n’est pas transférable évidement, mais, je suis personnellement convaincu après des heures d’observation in-situ que le fonctionnement d’un bloc opératoire et de son équipe est comparable au fonctionnement d’un avion de ligne et de son équipage. Voilà…c’est dit, j’ose la comparaison et je m’en explique. A l’instar d’un avion, le bloc opératoire est un environnement complexe qui recèle une multitude de dangers inhérents à son propre fonctionnement. On retrouve dans ce bloc opératoire les précurseurs d’erreurs caractéristiques des environnements à risques comme un avion de ligne. Statistiquement les erreurs imputables au facteur humain y sont d’ailleurs dans des proportions similaires. On partage aussi les causes contribuantes aux événements graves comme entre autres, une perte de conscience de la situation des équipes, des défauts de communication, des confusions multiples, des problèmes de prises de décisions et une charge de travail élevée. Alors si nous partageons les causes contribuantes pourquoi ne pas partager les solutions ? Nous avons des solutions et techniques simples qui ont été éprouvées dans l’aviation et qui permettent une meilleure gestion des ressources de l’équipe. Je pense que les équipes médicales peuvent aujourd’hui s’en inspirer et ainsi jouer un rôle actif dans la prévention des EIG pour rendre le bloc opératoire plus sûr et moins vulnérable aux erreurs d’origine humaines.

Il y a tant à dire. Par où commencer ? Peut-être par le début..

 

L'aviation pionnière des facteurs humains et des compétences non techniques.

Une prise de conscience douloureuse.

27 mars 1977, Aéroport de Los Rodéos à Ténérife, deux appareils réputés fiables et en parfait état de fonctionnement, exploités par des grandes compagnies aériennes et pilotés par des équipages expérimentés et compétents techniquement. Mais alors comment ces deux Boeing 747 ont-ils pu se percuter ? Pourquoi 583 personnes ont-elles perdu la vie ce jour-là ?

De nos jours, presque 50 années plus tard, la réponse est presque évidente. Cette spectaculaire collision, la plus meurtrière de l’histoire de l’aviation est encore décortiquée et expliquée aux jeunes élèves pilotes de ligne lors de leur formation initiale en « Facteurs humains » obligatoire pour obtenir leur licence de pilote.

Mais que s’est-il alors vraiment passé en 1977 ?

Impossible ici d’aller dans le détail de cette catastrophe complexe et multifactorielle. En résumé, le Boeing 747 de la compagnie néerlandaise KLM entame son décollage et percute en plein brouillard un autre Boeing 747 de la compagnie américaine Pan Am qui remontait la piste. Les appareils ne se voyaient pas et n’étaient pas non plus en vue de la tour de contrôle. Un accident n’est jamais lié à une cause unique, celui-ci est le résultat d’un enchaînement d’évènements contribuants et de plusieurs défaillances combinées à des conditions météorologiques dégradées. De prime abord on pourrait imputer cette catastrophe au brouillard mais en fait ce n’est pas si simple.

La commission d’enquête relève que si le brouillard est bien un facteur décisif à la collision, les défaillances et causes contribuantes ne sont pas toutes d’origine techniques ou environnementales. Elle cite entre autres une perte de conscience de la situation des équipages et des contrôleurs aériens, un défaut de communication, un stress, la probable fatigue des équipages et des contrôleurs, des confusions multiples, des problèmes de perception et de prise de décision, une probable pression commerciale sur l’équipage de la KLM, la charge de travail élevée des contrôleurs, de la complaisance vis-à-vis des procédures, une erreur de représentation et un leadership autoritaire du commandant de bord du Boeing de la KLM.

C’est une prise de conscience sans appel. Il existe bien d’autres facteurs contributifs à un accident autres que les défaillances techniques ou de procédures.

Ce facteur contributif c’est l’humain.

Un constat est vite posé par l Amiral Engen, Administrateur à cette époque de l’Aviation Civile Américaine (FAA) « Nous avons passé plus de cinquante ans à nous occuper du matériel, qui est maintenant assez fiable ; il est temps à présent de nous occuper des gens ».

L’aviation s’est beaucoup transformée à la suite de cet événement, dont on a tiré de nombreuses leçons. En 1979, les premières réflexions dans le domaine des facteurs humains en sécurité aérienne sont initiées par divers experts dont la NASA et concluent que l’humain peut être un contribuant majeur à un évènement indésirable grave et accident. Les études présentent la première liste de dysfonctionnement humains fréquemment observés dans les accidents. On retrouve entre autres, la perte de conscience de la situation, l’incapacité de gérer la charge de travail, une mauvaise gestion des priorités et du temps, un manque de communication et un problème de leadership. En 1981, United Airlines est la première compagnie aérienne à proposer des formations CRM à ses membres d’équipage. En 1986, l’Organisation de l’Aviation Civile Internationale (OACI) dépendant de l’Organisation des Nations Unies (ONU) adopte une résolution sur la sécurité des vols et les facteurs humains. En 1989, elle rend obligatoire la formation aux facteurs humains pour la délivrance des licences de pilotes.

L’industrie n’est pas épargnée et subie dans les années 80 une vague d’accidents graves (accident de Seveso en 1976, de la centrale nucléaire Three mile island en 1979, l’usine chimique Bhopal en 1984 ou l’explosion de la plateforme de Piper Alpha en 1988). Ces secteurs à risques prennent eux aussi conscience de la nécessité de maitriser leurs risques tout en assurant les performances économiques et opérationnelle optimales. Dans ces environnements à haute fiabilité (High reliability organisations), la moindre erreur entraîne des catastrophes spectaculaires que l’opinion publique n’oublie pas et pardonne rarement. Comme la sécurité absolue n’est pas atteignable, ces organisations cultivent une recherche constante de fiabilité. Elles se sont inspirées de la culture de la sécurité de l’aviation pour se fiabiliser.n.

Un pari réussi

On peut dire qu’aujourd’hui, soit près de 40 années plus tard, le pari de l’humain est gagné. Les statistiques sont là pour le rappeler, en 2010, première année dans l’histoire de l’Aviation commerciale Européenne sans accident mortel. L’Aviation civile fait maintenant partie des organisations de haute fiabilité capable de fonctionner presque complètement sans défaillances.

L'aviation comme source d'inspiration

Comme évoqué en introduction je suis convaincu que les équipes médicales peuvent s’inspirer de nos connaissances dans les facteurs humains et je suis convaincu qu’en le faisant le secteur médical suivra la même courbe de fiabilisation que l’aviation civile. Les auteurs d’un rapport sur la mortalité en anesthésie précisent d’ailleurs que

« l’apport de formations dédiées au travail d’équipe de type CRM importé de l’aéronautique (Crew Ressource Management) est essentiel pour sécuriser le risque de morbidité, puisque la faiblesse du travail collectif est la source actuelle majeure de la morbidité en anesthésie et encore plus demain, et dans le domaine péri opératoire ». [Haller G., Traduit de l’anglais. Morbidity in anesthesia : today and tomorrow, Best practice & research clinical Anesthesiology, 2011]

Quelques chiffres sur ces EIG médicaux :

Selon les études menées par la Haute Autorité de Santé, des défaillances au niveau du fonctionnement en équipe sont fréquemment mises en évidence lors de la survenue de ces EIG. Ainsi on retrouve une certaine similarité dans l’origine des évènements indésirables médicaux et les incidents graves ou accidents de l’aviation commerciale.

Nous verrons un peu plus loin que nous partageons les causes profondes de ces évènements indésirables alors pourquoi ne pas partager les remèdes et les contremesures.  J’y crois personnellement.

L'humain au centre de la sécurité et de la prévention

Au début de l’aviation les accidents étaient principalement d’origine technique. Avec l’arrivée des turboréacteurs dans les années 60 ainsi que l’introduction de procédures robustes comme les check-lists, nous avions atteint dans l’aviation commerciale une certaine fiabilité technologique. Il est intéressant de constater que si on assiste bien à une baisse de l’origine technique, on peine à éviter les accidents, la cause humaine augmente à travers le temps pour se stabiliser de nos jours à environ 80 % d’accidents d’origine humaine [OACI].

Ces statistiques sont sans appel et montrent dès les années 80 la nécessité absolue pour l’aviation de travailler sur l’humain devenu la cause principale de ses incidents graves et accidents.

L’aviation a réagi et mis l’humain au centre de la sécurité et de la prévention. Elle a beaucoup formé et cet investissement massif dans les formations CRM (Cockpit Ressource Management) puis facteurs humains a largement contribué à rendre le transport aérien plus sûr.

Les premiers modules de CRM proposés initialement aux pilotes ont été proposés à partir de 1990 aux personnels de cabine et en 1995, l’OACI rend la formation aux facteurs humains obligatoire pour l’ensemble du personnel du transport aérien. De nos jours, ces formations aux facteurs humains sont devenues de véritables cours permettant de mieux comprendre le comportement humain, ses limites et ses failles. Il existe dans l’aviation un catalogue exhaustif de formations en facteurs humains avec des variantes en fonction de l’emploi et de l’environnement opérationnel. En exemple, pour les modules spécifiques des membres d’équipages techniques et commerciaux on retrouve traditionnellement dans ces formations les sujets suivants, connaissances de l’humain et de ses limites , gestion de la fatigue, utilisation des check-lists, culture non punitive, culture de la sécurité et gestion risque, revalorisation de l’erreur, briefing/debriefing, retour d’expérience, communication, prise de décision , leadership, synergie d’équipe, gestion des désaccords et conflits, gestion de crise, résilience, complaisance, dangers inhérents à l’organisation, gestion du stress et de la charge de travail , risque de l’automatisation, interruption de tache.

Les compétences non techniques des pilotes sont aussi évaluées dans les simulateurs de vol, preuve une nouvelle fois que les compétences techniques en pilotage ne sont pas à elles seules suffisantes pour assurer la sécurité de l’appareil et de ses passagers.

Grace à ces formations, il y a eu une véritable prise de conscience individuelle et collective. Chacun a son rôle à jouer. L’amélioration du système est continue.

Et dans le médical, on en est où ? Il faut quand même préciser que tous ces concepts ne sont pas nouveaux dans le médical. Il y 30 ans maintenant que la médecine s’intéresse au sujet. Comme évoqué précédemment, une première étude menée aux États-Unis en 1993 montrait déjà que les deux tiers des évènements indésirables liés aux soins étaient évitables [Leape et al, 1993]. En 2000 l’Académie nationale de médecine Américaine publie un rapport sur l’erreur humaine en médecine qui cherche à comprendre comment et pourquoi les erreurs humaines se produisent, en se basant notamment sur les études menées dans l’aviation.

En France, En 2010 la Haute Autorité de Santé (HAS) introduit la check-list En avril 2014, elle met en place le programme d’amélioration continue du travail en équipe (PACTE) qui propose des méthodes et des outils pour améliorer le travail en équipe et ainsi sécuriser la prise en charge du patient [HAS, 2018]

Il faut citer aussi les associations professionnelles et les assurances qui proposent elles aussi à leurs adhérents des sensibilisations orientés sur la prévoyance du risque médical. Des médecins experts du domaine comme François Jaulin et Frederic Martin, via SAFE ACADEMY, Jean-Marc Desmet, l’auteur de l’incontournable ouvrage « Les softs skills en santé », Regis Fuzier un médecin pilote co-auteur de « Facteurs Humains en santé » et bien d’autres militent activement pour valoriser la prise en compte des facteurs humains dans le monde de la santé.

Nous ne serons jamais assez nombreux comme ambassadeurs des facteurs humains et je vois toutes les actions menées comme complémentaires. Les ouvrages, la simulation médicale, les modules en ligne, les actions de formation itinérantes, autant d’initiatives qui vont dans le sens de la sécurité du patient.

L'humain, maillon fort ou maillon faible ?

Avant de donner des pistes d’améliorations et quelques solutions éprouvées il me semble impératif de s’intéresser au principal accusé, l’humain.

James Reason et Jens Rasmussen ont établi très tôt dans leurs recherches que l’humain est capable de raisonner à des niveaux complexes mais qu’il est limité en ressources instantanés pour le faire.

► La performance humaine suit des schémas prévisibles.

  • La performance individuelle, la capacité d’analyse et d’interprétation est limitée.
  • Le raisonnement à un niveau complexe est très limité dans le temps.
  • La performance individuelle peut être gravement compromise par des facteurs externes.

Si on rappelle que dans le transport aérien, c’est 80% de nos accidents qui ont une origine humaine [OACI], on serait bien tenté d’affirmer que l’humain serait alors le maillon faible.

Oui mais James Reason nous dit aussi que 85% des erreurs sont détectées et récupérées en quelques secondes par le sujet qui les a commises. [James Reason] Il est vrai que sans l’intervention humaine, de nombreuses situations dangereuses auraient pu conduire à des catastrophes aériennes. C’est bien l’intervention de l’humain qui a permis de les éviter.

L’exemple que je donne traditionnellement pour illustrer cela est le vol US AIRWAYS 1549 plus connu par le grand public comme le « miracle de l’Hudson ».

Vol US AIRWAYS 1549
L’équipage du vol US AIRWAYS 1549 a reçu la plus haute récompense de l’aviation civile.

15 Janvier 2009, un Airbus A320 réussit un amerrissage sur le fleuve Hudson après l’extinction de ses 2 réacteurs suite à une ingestion d’oiseaux. L’extinction des deux réacteurs s’est produite à l’altitude la plus basse de l’histoire de l’aviation, l’équipage analyse rapidement les options et conclut qu’étant trop bas et au-dessus d’une zone urbaine très dense la seule option possible était un amerrissage dans l’Hudson. Seul un humain était capable de prendre une telle décision. Sur les 15 retours simulés dans un simulateur de vol, seuls 8 ont réussi à La Guardia et un seul des deux à Teterboro [NTSB, National Transportation Safety Board]. En outre, le rapport du NTSB a qualifié ces simulations d’irréalistes « Le virage immédiat effectué par les pilotes pendant les simulations ne reflétait ni ne tenait compte des considérations du monde réel, telles que le délai nécessaire pour reconnaître l’impact d’oiseau et décider d’un plan d’action [NTSB].

Si un ordinateur est bien capable d’analyser en temps réel des centaines de paramètres et gérer l’inattendu, seul l’humain est capable de gérer l’imprévu.

Cet équipage a accompli ensemble une prouesse et démontre bien que l’humain fait partie de la solution et ainsi peut se placer comme le maillon fort. Passionnante ambivalence.

Cette réussite humaine a été vite relayée par le maire de New York puis par les journalistes du monde entier comme « le miracle de l’Hudson » Est-ce vraiment un miracle ? Qu’est ce qui a fait la différence ce jour-là ? Même s’il y a toujours une part de chance dans ces évènements spectaculaires, je pense personnellement que ce n’est pas un miracle mais l’une des plus belles réussites humaines de l’histoire de l’aviation. Au-delà de l’exploit technique, je suis convaincu que ce sont aussi leurs compétences non techniques qui ont grandement contribuées à leur succès.

C’est bien l’humain qui a fait la différence ce jour-là.

Lire la suite de cet article, le mois prochain.

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Une réponse

  1. C’est très proche du Raisonnement à partir de cas (RàPC). Toute une communauté d’informaticiens et aussi pluridisciplinaire développe cette branche de l’IA et travaille sur la modélisation et la réutilisation de l’expérience . De telles approches de l’IA sont utilisées en santé. Comment apprendre des erreurs et des succès des expériences passées (Banque de cas cliniques, par exemple). La modélisation du temps joue un rôle essentiel dans ce type de modèle, puisqu’i s’agit de décrire l’histoire du cas, les moyens utilisés, les résultats obtenus (négatifs ou positifs).

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