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Quel accompagnement pour aider l’étudiant en soins infirmiers à construire sa professionnalité ? Pasquale CHILOTTI (PhD) nous apporte son analyse.

Article rédigé par notre nouvelle  experte, Pasquale CHILOTTI (PhD), Docteur en Sciences de l’Éducation, Psychologue du travail, spécialisée en Thérapie des schémas précoces inadaptés et en Thérapie de la reconsolidation.
Cet article est issue de sa thèse de doctorat en lien avec son expérience dans les soins en tant que Coordinatrice Générale des Soins, formatrice, cadre supérieure de santé, cadre de proximité et infirmière spécialisée en anesthésie réanimation.

Il est d’usage d’étudier le tutorat sous l’angle de l’activité du tuteur. Nous avons décidé de nous intéresser à l’usage que faisaient les étudiants de ce tuteur prescrit afin non seulement d’acquérir et développer des compétences mais également de développer leur identité professionnelle. Pour ce faire, nous avons réalisé une étude diachronique  à savoir suivre une cohorte d’étudiants pendant les deuxième et troisième années de formation. Nous avons filmé chaque entretien de fin de stage puis réalisé la méthodologie des auto-confrontations croisées (Clot, 2006) en modifiant quelque peu les modalités de réalisations. 

L’accompagnement tel que prescrit

Un des points phares du référentiel de formation de 2009 a été de déplacer le centre de gravité de l’institut de formation aux terrains de stage passant ainsi d’une culture de la formation où le formateur organisait les situations d’apprentissage pour l’apprenant, vers une culture de la professionnalisation qui met ainsi la focale sur l’accompagnateur de terrain, le tuteur, et où l’étudiant devient co-auteur de son parcours et selon l’injonction même du référentiel, un praticien réflexif en devenir.

Pour la première fois dans l’histoire de la profession infirmière, l’encadrement est prescrit, et ce autour de trois acteurs. Le maître de stage représente la fonction organisationnelle et institutionnelle du stage. C’est lui qui accorde les places de stage aux instituts de formation et signe les conventions de stage. Le référent de proximité quant à lui assume des fonctions classiquement dévolues au compagnon, c’est-à-dire qu’il assure l’encadrement au quotidien. Il correspond au tuteur tel qu’il a été étudié par Kunegel (2005, 2007, 2011).

Enfin, le tuteur qui lui a une fonction pédagogique telle que décrite dans l’annexe 6 de l’arrêté du 26 septembre 2014. Sans doute l’utilisation du mot tuteur a entraîné de la confusion. Ni tuteur, ni mentor, il convenait de trouver un nouveau terme car ceux-ci au-delà de la signification du dictionnaire sont trop chargés de sens (Vygotski, 1997).

L’activité contrariée des tuteurs

Force est de constater que le réel est venu impacter, au cours de ces 14 années, l’activité des infirmiers empêchant leurs missions d’encadrement, d’accompagnement des étudiants.  Ce fut tout d’abord une communication insuffisante vis-à-vis des terrains de ce que ce référentiel leur imposait. Nos premières recherches ont ainsi mis en exergue une insuffisante appropriation des termes du portfolio par les tuteurs et les étudiants nuisant à une évaluation de qualité. Il a fallu attendre 2016 pour que la DGOS rédige une circulaire afin de formuler des « préconisations concernant la formation des tuteurs de stages paramédicaux : objectifs, contenu, et modalités pédagogiques et organisation de la formation » (Instruction n° DGOS/RH1/2016/330 du 4 novembre 2016 relative à la formation des tuteurs de stages paramédicaux).

A cela s’est ajouté le turnover des équipes, le management à flux tendu, la crise COVID…Les tuteurs doivent réaliser cette mission en plus de leur activité de soins ce qui accroit leur charge de travail. Lorsque l’on manque de personnel, la fonction pédagogique est alors sacrifiée. Pourtant, lorsqu’on se pose la question de l’attractivité d’une profession, de la fuite des étudiants en cours de cursus estimée à 20 % en 2022, du départ massif des IDE de l’hôpital ne serait-il pas intéressant de se questionner sur cette posture particulière que doit acquérir le tuteur et nous oserions-nous même dire l’ensemble des managers ?

Le tuteur : un instrument potentiel de développement

Pour paraphraser Vygotski (1997), l’interaction tutorale se reflète dans l’entretien d’évaluation comme le soleil dans une petite goutte d’eau. C’est pourquoi, nous allons à présent nous focaliser sur cet entretien de fin de stage.

Évaluer des compétences nécessite de faire inférer l’étudiant et ne pas se contenter d’observer l’acte de soins. Seule la performance serait alors évaluée, ce qui était le cas lors des mises en situation professionnelle. Le tuteur doit, alors, laisser la place au stagiaire dans l’interaction pour qu’il puisse oser argumenter et contre-argumenter et d’autre part avoir suffisamment d’humilité pour tenir compte des éléments de preuve fournis par l’étudiant.

Nous avons pu démontrer (Chilotti,2015) que pour que cette évaluation soit réalisée conjointement par le tuteur (après avoir demandé leur avis aux référents de proximité) et par l’apprenant il devait partager au préalable le monde du soin et le monde du tutorat. Nous faisons, ici, référence à Béguin qui définit le monde commun « comme une saisie par le sujet, de certaines propriétés du réel, dans le cadre de son activité historiquement et socialement située » (Béguin, 2004, 2009). C’est cette vision du monde du métier que l’étudiant va devoir expliciter au tuteur lorsque celui-ci va lui demander d’argumenter ses choix en situation, d’expliciter ses activités. L’étudiant peut ainsi se détacher de la situation initialement vécue en lui permettant de s’ouvrir au tuteur pour créer un monde commun. Le novice devient ainsi un futur infirmier parmi tous les infirmiers. 

La maîtrise des concepts scientifiques c’est-à dire les savoirs de référence de la profession (pharmacologie, pathologie, raisonnement clinique infirmier) est essentielle à la construction des deux mondes. Des concepts pragmatiques différents seront nécessaires pour chacun.

En ce qui concerne le monde commun du soin il sera demandé à l’étudiant de se projeter en tant qu’infirmier, de maîtriser le portfolio, de respecter les valeurs professionnelles.

Pour le monde commun du tutorat, nous avons pu montrer que l’étudiant estime l’ouverture d’esprit du tuteur et de son niveau de compétence quant au référentiel. Pour ce faire, il se base sur le mimogestuel et la prosodie du tuteur pour savoir s’il peut se permettre d’argumenter ou s’il est préférable de se taire. L’argumentation est parfois prise pour de l’insolence. L’ESI tient compte également de ce que le tuteur lui a dit lors du bilan de mi-stage. L’étudiant doit être capable d’évaluer sa propre capacité à argumenter : il connait son niveau de maîtrise du portfolio, ses capacités d’expression verbale, les modalités d’acquisition d’un critère.

L’analyse de l’activité de l’étudiant permet alors de dire ses actions en référence aux situations analysées mais également de partager par leur verbalisation les choix opérés, les valeurs qui ont influencé ces choix, c’est-à-dire mettre en mots son monde du soin infirmier dans celui du tutorat comme espace de réflexivité et de co-construction de l’évaluation.

L’apprenant pour pouvoir instrumentalisé le tuteur doit le voir non pas comme quelqu’un qui sanctionne le stage mais comme une ressource pour développer sa professionnalité émergente. Le « tuteur instrument » devient un médiateur de l’habitus réflexif en explicitant leur façon d’évaluer, leur prise d’indices. L’étudiant peut ainsi comprendre comment argumenter.

Des professionnels vont au-delà en aidant l’apprenant à structurer son argumentation pour ce faire, il questionne sur les savoirs théoriques mobilisés en situation médiatisant les savoirs si besoin, sur les gestes techniques réalisés et ce qui a motivé la décision du novice in situ.

Il convient d’expliciter ce que nous entendons par instrument humain. Nous avons élargi l’approche de Rabardel (1995) en considérant qu’un être humain, ici un tuteur, pouvait être un instrument psychologique pour le développement professionnel d’un étudiant. Cette instrumentalisation du tuteur se distingue de l’action de médiation didactique d’une part et de l’activité de tutelle d’autre part car « dans le cadre de la tutelle, c’est l’exécution des tâches qui détermine les interventions du professeur, alors que dans le cadre de la médiation, c’est le rapport au savoir qui est travaillé » (Weil-Barais, 1998, p. 7). Ici, c’est l’étudiant qui en fonction de ses besoins instrumente le tuteur que ce soit pour l’aider à réaliser des soins, à analyser les situations cliniques, à comprendre des savoirs scientifiques, à travailler sa posture professionnelle …

C’est Vergnaud (1985,1996) et sa façon d’appréhender le concept de schème qui légitime notre extension de la théorie instrumentale. En effet, pour lui, le schème est une manière d’être en relation avec le monde. L’étudiant en interaction avec son tuteur dans l’entretien d’évaluation de fin de stage mobilise donc un schème de l’interaction tutorale.

Nous nous sommes donc intéressés au réel des étudiants qui sont sommés par le référentiel d’interagir avec le tuteur tout au long de l’espace tutoral notamment pour analyser les situations cliniques et de coconstruire l’évaluation avec celui-ci. Nous avons pu mettre en évidence une poly-fonctionnalité du tuteur, dix-sept fonctions différentes ayant été identifiées. Certaines ne correspondent d’ailleurs pas au prescrit du référentiel. Nous avons confirmé notre hypothèse de départ : le tuteur peut être un instrument psychologique pour les étudiants à condition qu’ils aient un développement de type exogène.

Nous mettons en lumière un écueil à l’accompagnement basé sur le tutorat, les étudiants qui ont un développement endogène. En effet, il existe deux groupes d’étudiants : ceux qui ont un développement à dominance exogène (médié par autrui) et ceux qui ont un développement plutôt de type endogène (développement assisté par leurs actions et par eux-mêmes).

Au sein même du groupe développement endogène, nous avons pu distinguer :

  • Ceux qui instrumentalisent le terrain de stage en tant que spécialité mais pas les acteurs ;
  • Ceux pour lesquels le tuteur n’est pas un instrument de développement mais celui qui valide ou pas les compétences dans un rôle ascendant.

Discussion

Penser l’activité tutorale comme un instrument psychologique humain nécessite de s’intéresser non seulement à ce que fait le tuteur pour faire ce qu’il a à faire, c’est-à-dire assurer sa mission d’accompagnement et d’évaluation, mais également ce que fait l’étudiant avec, malgré, contre, au-delà du tuteur pour acquérir, développer ses compétences et se professionnaliser.

En effet, si nous considérons le tutorat comme une activité dialogique, il ne nous semble pas possible de penser l’activité de l’un des acteurs sans la mettre en tension avec l’activité de l’autre.

Pour ce faire, le tuteur, non seulement, doit repenser son activité selon les trois piliers éthiques mis en évidence par Beauvais (2004) mais également en se demandant quelle posture adopter pour que l’apprenant puisse se saisir de cette fonction tutorale pour devenir le professionnel qu’il souhaite être, en étant capable de réfléchir son activité grâce aux quatre instances du métier (Chilotti, 2019). Nous faisons, ici, référence aux instances du métier telles que définies par Clot (2008).

Il convient également de se demander comment accompagner les étudiants qui ont un développement endogène pour qui le tuteur n’est pas une ressource afin qu’ils « ne le subissent pas pendant trois ans » pour reprendre les termes employés par certains ESI de notre étude. L’idée n’est donc pas de promouvoir le tutorat comme LA solution.

Conclusion :

Il me semble donc indispensable de former les formateurs, les tuteurs, les cadres de terrain à cette posture spécifique pour qu’ils puissent être des instruments potentiels de développement. Il faut qu’ils aient les moyens d’interagir et ne pas avoir uniquement une action en silos.

Prôner le tutorat, certes, mais cela implique de penser les conditions d’exercice de la mission tutorale alors que l’exercice du métier infirmier est de plus en plus délicat, compliqué, empêché…

Pour aller plus loin :

Beguin, P. (2004). Mondes, monde commun et versions des mondes, Bulletin de psychologie : développement, fonctionnement : perspective historico-culturelle, 57 (1), 469, 45-48.

Beguin, P. (2009). Concevoir pour les genèses professionnelles In P. Rabardel. & P. Pastré (Dir.), Modèles du sujet pour la conception. Dialectiques activités développement, Toulouse : Octarès. (Œuvre originale publiée en 2005).

Chilotti, P. (2019). Le rôle du tuteur infirmier dans l’évaluation des compétences : de la nécessité d’une posture éthique. In H. Breton, S. Pesce, et Anne-Marie Lehr-Drylewicz. Éthique et paradoxes de l’accompagnement en santé, travail social et formation, Paris : L’Harmattan.

Chilotti, P. Le tuteur : Un instrument potentiel du développement exogène. Contribution à une théorie instrumentale du tutorat. Thèse de doctorat en sciences de l’éducation. Lyon : Université Lyon 2, 2015.

Clot, Y. (2008). Travail et pouvoir d’agir,  Paris : PUF.

Kunegel, P. Les maitres d’apprentissage. Analyse des pratiques tutorales en situation de travail, Paris : L’Harmattan, 2011.

Kunegel, P. Que font les tuteurs ? Une exploration de la partie énigmatique de l’alternance, Education Permanente, 2007, 173, p. 109-119.

Kunegel, P. L’apprentissage en entreprise : l’activité de médiation des tuteurs. Education Permanente, 2005, 165, p. 127-138. 

Rabardel, P. (1995). Les hommes et les technologies : une approche cognitive des instruments contemporains, Paris : Armand Colin.

Vergnaud, G. (1985). Concepts et schèmes dans une théorie opératoire de la représentation. Psychologie Française, 30 (3-4), 245-252.

Vergnaud, G. (1996). Au fond de l’action, la conceptualisation. In J.M Barbier (Dir.), Savoirs théoriques et savoirs d’action, (p. 275-292). Paris : PUF.

Vygotski, L. Pensée et langage, Paris : La Dispute, 1997, Œuvre originale publiée en 1934.

Weil-Barais, A. (1998). Les interactions didactiques tutelle et / ou médiation ? In A. Weil-Barais et al. (Dir.), Tutelle et mediation (p. 1 – 11). Bern : P. Lang.

Biographie de l'auteure :

Diplômée IDE en 1986, IADE en 1995 j’ai ensuite assuré des fonctions de cadre formateur, de cadre de proximité, de cadre supérieur et terminé ma carrière paramédicale en tant que coordinatrice générale des soins et de la qualité.
Parallèlement, j’ai repris des études universitaires jusqu’à soutenir en 2015 une thèse en sciences de l’éducation, dans le champ de la formation d’adultes avec pour cadre conceptuel la didactique professionnelle et la clinique de l’activité. La même année, je soutenais le titre de psychologue du travail au CNAM.
Aujourd’hui c’est en tant que psychologue que j’exerce.
On peut donc dire qu’après avoir pris soin des patients, des professionnels de santé, de structures hospitalières, aujourd’hui j’ai choisi de m’occuper de la santé mentale de tous les professionnels quel que soit leur métier.

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