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Infirmier(ère) de Pratique Avancée (IPA) en psychiatrie : une innovation dans les soins pour le patient ? Pascal FORCIOLI nous présente un retour d’expériences de l’EPSM de Vendée CH Georges Mazurelle.

N°3,  Décembre 2022

Article rédigé par Pascal FORCIOLI qui est directeur de l’EPSM de Vendée Centre Hospitalier Georges Mazurelle. Il a été directeur du centre hospitalier de Bastia, de l’Hôpital Simone Veil à Eaubonne Montmorency.

Il est membre de la commission spécialisée système de santé et sécurité patient du Haut conseil de la santé publique

Il est membre du comité éthique de la Fédération hospitalière de France (FHF).

Il est également co-auteure d’un chapitre de l’ouvrage collectif de référence publié depuis le 04 Octobre 2021, sous la direction de Jean-Luc STANISLAS  chez LEH Edition, intitulé « Innovations & management des structures de santé en France : accompagner la transformation de l’offre de soins » .

Pascal FORCIOLI est également intervenu au Ministère des Solidarités et de la Santé sur la table ronde,  à l’occasion du 1er Colloque  national annuel de ManagerSante.com, sur la thématique « Quelle est la place du patient-citoyen dans la démocratie sanitaire ?« , le Mardi 29 Mars 2022.

Une nouvelle profession, un nouveau statut

Le statut d’infirmier de pratique avancée (IPA) a été créé par l’article 119 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé devenu l’article L. 4301-1 du Code de la santé publique. Le diplôme d’Etat d’infirmier de pratique avancée est créé par le décret n° 2018-633 du 18 juillet 2018 et inséré au code de l’éducation.

Les infirmiers doivent remplir plusieurs conditions cumulatives pour accéder à l’exercice en pratique avancée : obtenir le diplôme d’Etat d’infirmier en pratique avancée, justifier de trois années minimum d’exercice en équivalent temps plein de la profession d’infirmier, être inscrit au tableau de l’Ordre des infirmiers et simultanément enregistré au RPPS. L’IPA a des compétences élargies par rapport aux infirmiers de soins généraux. Il est cependant lié par le domaine d’intervention mentionné sur son diplôme.

Le décret n°2018-629 ainsi que deux arrêtés du 18 juillet 2018 fixent les compétences de l’IPA : · L’IPA peut conduire un entretien avec le patient qui lui est confié, effectuer une anamnèse de sa situation et procéder à son examen clinique · Il peut également : – Conduire toute activité d’orientation, d’éducation, de prévention ou de dépistage qu’il juge nécessaire, – Effectuer tout acte d’évaluation et de conclusion clinique ou tout acte de surveillance clinique et para- clinique, consistant à adapter le suivi du patient en fonction des résultats des actes techniques ou des examens complémentaires ou de l’environnement global du ONI/19-07-2018 p. 3 patient ou reposant sur l’évaluation de l’adhésion et des capacités d’adaptation du patient à son traitement ou sur l’évaluation des risques liés aux traitements médicamenteux et non médicamenteux. – Effectuer des actes techniques figurant dans une liste fixée par arrêté – Demander des actes de suivi et de prévention également fixés par arrêté – Prescrire des médicaments et dispositifs médicaux non soumis à prescription médicale obligatoire ainsi que des examens de biologie médicale – Renouveler ou adapter des prescriptions médicales Ces actes, dispositifs et prescriptions sont fixés par l’arrêté du 18 juillet 2018

La pratique avancée infirmière en psychiatrie, l’exemple de l’EPSM de Vendée

La mise en place de la pratique avancée infirmière (PAI) en psychiatrie a été finalisée avec retard sur les autres premières mentions (pathologies chroniques), en août 2018 pour ce qui concerne les textes encadrant la pratique et à la rentrée 2019 pour ce qui concerne la formation universitaire des infirmiers diplômés d’Etat (IDE).

Trois premiers IDE volontaires motivés ont ouvert la voie de la PAI en psychiatrie au centre hospitalier Georges Mazurelle établissement public de santé mentale (EPSM) de Vendée, dès l’ouverture de la première formation master sur 2 ans organisée entre 2018 et 2020 par la faculté de Nantes pour la mention psychiatrie. Ils ont pris leurs fonctions d’IPA en 2020 dans trois premiers services pilotes correspondant à 3 secteurs de psychiatrie adultes (Bocage 1, Littoral 1, Littoral 2).

Deux IDE s’engagent dans la formation universitaire de la seconde promotion 2019-2021. Ils sont nommés IPA en 2021 et prennent leurs fonction d’IPA dans les secteurs Littoral 2 (2e poste d’IPA) et Bocage 2.

Trois suivent la formation de la troisième promotion 2020-2022, et sont nommés IPA en 2022. Deux exercent leurs fonctions d’IPA en psychiatrie infanto-juvénile : 1 dans un secteur de pédopsychiatrie, 1 au pôle Adolescents. Le 3e IPA rejoint le 2e poste d’IPA créé au secteur Bocage 1.

Trois IDE sont encore en formation en 2022 et seront diplômés à l’été 2023. Ils prendront leurs postes d’IPA en psychiatrie adultes (2 nouveaux postes au secteur Bocage 2) et auprès de l’équipe mobile psychiatrie précarité (EMPP). L’effectif des IPA de l’EPSM vendéen se montera alors à 11.

Après ce démarrage impressionnant qui place l’EPSM de Vendée comme l’un des tout premiers établissements à avoir déployé autant d’IPA en psychiatrie, le centre hospitalier n’a pas enregistré de candidatures pour la rentrée 2022-2024, mais identifie déjà 4 candidats prêts pour la promotion 2023-2025 et possiblement 2 pour la suivante. Il s’agit donc pour l’établissement d’une stratégie institutionnelle pluriannuelle affirmée.

 

  • Un déploiement stratégique en cohérence avec le projet d’établissement :

Le déploiement de la fonction IPA à l’EPSM Mazurelle s’inscrit dans deux axes stratégiques du projet médico-soignant pour 2021-2026 :

  • Axe 1 : Améliorer notre organisation pour la rendre plus performante ; Action : Développer et repenser l’activité ambulatoire ;
  • Axe 3 : Une stratégie collaborative d’acquisition, d’évolution des métiers et d’adaptation à l’emploi par le développement des compétences ; Action : Les nouveaux métiers, nouvelles ressources à mobiliser dans l’organisation des CMP, au sein des maisons de santé pluridisciplinaires.

Il s’inscrit aussi dans la ligne stratégique du projet usagers, patients, familles qui est un des 10 volets du projet d’établissement 2021-2026 :

  • Axe 2 : Garantir un égal accès :
  • A l’offre de l’EPSM pour chaque patient : diffusion et diversification des modalités de prise en charge ;
  • De tous à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire par l’ensemble des secteurs de psychiatrie générale et de pédopsychiatrie.

Notre déploiement de la fonction IPA s’inscrit aussi en cohérence avec deux priorités du projet territorial de santé mentale de Vendée (PTSM 85) :

  • Organiser les conditions du repérage précoce des troubles psychiques (Priorité 1 du décret du 27/07/2017) ;
  • Favoriser et faciliter l’accès aux soins somatiques de proximité, à un médecin traitant aux personnes présentant des troubles psychiques (Priorité 3 du décret du 27/07/2017).

Le déploiement des IPA priorisés en première intention sur les centres médico-psychologiques (CMP) de l’EPSM de Vendée s’inscrit aussi dans un contexte où plusieurs secteurs de psychiatrie générale et pédopsychiatrie ont été confrontés à des tensions sur la ressource médicale comme le rencontrent beaucoup d’établissements et services psychiatriques France entière.

La mise en place des IPA est donc apparue aux yeux de la direction et de plusieurs responsables médicaux comme une nouvelle ressource professionnelle de type intermédiaire, venant en appui des équipes médicales dans les prises en charge de patients chroniques stabilisés et dans le cadre d’une délégation encadrée par un protocole d’organisation précis définissant les domaines d’intervention et actes confiés à l’IPA sous le contrôle du médecin référent. En pratique, le déploiement des premiers IPA a montré des délégations de niveau différent selon l’état de tension sur la ressource médicale dans chaque service et en fonction des besoins populationnels de la file active des patients.

La direction des soins infirmiers, médicotechniques et de rééducation (DSIRMT) en collaboration avec la direction des ressources humaines, l’encadrement soignant et la direction générale ont aussi porté institutionnellement le projet de déploiement des IPA en psychiatrie dans le cadre d’une politique attractive des ressources humaines (RH) qui est un axe majeur du projet social 2021-2026, avec un objectif de développement des compétences infirmières, de mise en place de nouveaux parcours professionnels diplômants pour les IDE et d’innovation dans les organisations de soins en favorisant l’intégration de nouveaux métiers et nouveaux profils (IPA, ergothérapeutes, éducateurs en activité physique adaptée, assistantes sociales…) dans les services de psychiatrie traditionnellement organisés principalement autour des compétences infirmières et psychologues.

La direction générale a fait le choix d’investir sur la PAI en psychiatrie en inscrivant les formations universitaires dans les actions institutionnelles pluriannuelles du plan de formation des personnels non médicaux de l’établissement, et en finançant sur ses marges d’exploitation la création des postes d’IPA dans les unités de soins en sus des postes IDE existants. L’effort financier sur la formation s’établit sur un coût moyen de 80 000 euros par étudiant (traitement et charges, frais universitaires et remboursement des frais de déplacement et d’hébergement), soit 1 760 000 euros pour 11 IDE formés à la PAI en psychiatrie. L’effort financier en termes de création de postes IPA s’établit à ce jour à un peu plus de 500 000 euros annuels pour 8 équivalents temps plein (ETP).

Au-delà de ces chiffres c’est l’intérêt de la fonction IPA qui doit être soulignée. A l’origine, l’IPA suit les patients de la file active d’un seul psychiatre. Aujourd’hui un IPA peut suivre les patients de la file active de plusieurs psychiatres dès lors que le protocole organisationnel qui définit ses missions est signé par l’IPA avec plusieurs psychiatres référents. De cette façon on doit considérer que l’IPA intervient dans le suivi des patients de plusieurs médecins psychiatres traitants.

L’EPSM a mené toute une campagne d’information en interne auprès des professionnels et des patients, mais aussi auprès des médecins libéraux et CPTS pour faire connaitre la fonction IPA en psychiatrie (flyer, conférences).

Les missions et fonctions de l’IPA en psychiatrie, un rôle nouveau auprès du patient

Une fonction importante et croissante de l’IPA porte sur l’éducation thérapeutique. Ce rôle se retrouve en psychiatrie comme dans d’autres mentions comme la prise en charge des patients souffrant de diabète, d’insuffisance rénale ou de cancer. Le médecin n’a souvent pas assez de temps disponible pour assurer l’éducation du patient et l’IPA est un professionnel formé pour le suppléer au bénéfice du patient. Le patient et les médecins traitants en expriment d’ailleurs une réelle satisfaction lors des enquêtes qualitatives réalisées sur l’expérience du patient avec l’IPA.

A l’EPSM de Vendée il a été convenu que chaque IPA dispose d’un temps non clinique annualisé de l’ordre de 30% pour des missions transversales, la coordination, la formation continue, des missions d’enseignement et de formation, et pour la recherche. Ce temps est mentionné au protocole d’organisation visée par la direction, et permet aux IPA de disposer d’un temps sanctuarisé (jusqu’à 30 %) notamment pour son développement professionnel continu (DPC). Une de nos IPA est d’ailleurs engagée dans un doctorat et un projet de recherche avec Nantes Université et l’UFR STAPS sur « l’intérêt de l’activité physique adaptée en post hospitalisation dans le rétablissement des patients souffrant de troubles dépressifs ». Son travail constitue un bel exemple et montre la voie de la recherche à ses collègues infirmiers et IPA.

Les IPA aujourd’hui en place dans les organisations assurent des missions variées : principalement au sein des centres médico-psychologiques (CMP) pour le suivi des patients chroniques, en lien avec les professionnels de santé libéraux en intervenant auprès des maisons et centres de santé et des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), mais aussi au sein des structures hospitalières en intra hospitalier ainsi que sur le lieu de vie du patient (domicile, EHPAD, structure médico-sociale).

Leur action vient en complémentarité avec celle des équipes médicales et des équipes soignantes (infirmières et éducatives) dans une organisation graduée et coordonnée des prises en charge des patients. Les IPA ne remplacent pas les médecins, mais interviennent en coordination et délégation avec eux dans la gestion des parcours patients et des prises en charge. Ils mènent des entretiens, réalisent des anamnèses et examens cliniques dont ils réfèrent aux médecins, peuvent prescrire des soins infirmiers individuels ou groupaux et certains médicaments dans le cadre de renouvellement de traitement, adapter les traitements du patient en supervision avec le psychiatre traitant, mettre en œuvre des techniques de remédiation à visée thérapeutique et réhabilitation psychosociale, prescrire certains actes de biologie médicale (examens sanguins, dosages médicamenteux, toxicologie, examens urinaires, recherche de produits toxiques) et d’exploration médicale (ECG, imagerie).

Le patient est pleinement associé à sa prise en charge par l’IPA. L’orientation du patient vers l’IPA est soumise au consentement du patient qui l’exprime à son psychiatre traitant. Ce consentement est tracé avec un fiche spécifique dans le dossier patient informatisé. Le psychiatre traitant continue à suivre son patient, mais la prise en charge par l’IPA vient en relai et permet d’espacer davantage les rendez-vous médicaux, permettant aux médecins de disposer de plus de temps pour assurer la prise en charge des nouveaux patients dont le nombre augmente avec la croissance de la demande de soins en psychiatrie constatée sur l’ensemble du territoire – et dont une part ressort des effets de la longueur de la crise sanitaire sur la santé psychique de la population et une part nouvelle est sans aucun doute liée aux angoisses des évènements climatiques, de la guerre dans l’est de l’Europe et des impacts sur la situation économique mondiale.

Le patient peut aussi à tout moment mettre fin à la prise en charge par l’IPA, situation qui ne s’est jamais produite depuis la mise en place de ces nouvelles compétences sur l’établissement.

Nous conclurons le présent article en insistant sur la nécessaire confiance entre l’IPA et son ou ses médecins référents et sur une lisibilité claire des missions allouées à l’IPA avec les cadres et infirmiers des unités de soins. Les différentes parties prenantes de l’équipe de soins doivent se faire confiance mutuellement et définir conjointement leur protocole organisationnel pour bien travailler ensemble – sachant que le protocole organisationnel peut évoluer dans le temps en fonction des besoins mutuels.

La fonction d’IPA à l’hôpital constitue une innovation particulièrement intéressante. Le décret n° 2020-244 du 12 mars 2020 portant statut particulier du corps des auxiliaires médicaux en pratique avancée définit une nouvelle carrière en catégorie A dans la fonction publique hospitalière (FPH) organisée en 2 grades : un premier grade en classe normale comportant 10 échelons d’une durée de 2 à 4 ans, et un second grade en classe supérieure avec 9 échelons accessible aux IPA de classe normale ayant au moins 8 ans de service effectif dans le corps.

Par rapport au corps des IDE, le nouveau statut des auxiliaires médicaux en pratique avancée est jugé encore trop peu attractif en terme de rémunération, compte tenu des 2 années supplémentaires de formation universitaire et du rôle médical assuré par ces nouveaux professionnels. Le 1er échelon du 1er grade du corps des auxiliaires en pratique avancée correspond à l’indice brut 2085 et l’échelon terminal du 2e grade en classe supérieure à l’indice brut 3383. Les IDE nommés dans ce nouveau corps voient évidemment reprise leur ancienneté acquise, leur reclassement s’effectuant à l’échelon correspondant soit à leur indice, soit à l’indice immédiatement supérieur. La rémunération dans le nouveau corps est donc différente selon l’ancienneté et l’expérience des IDE devenus IPA.

A l’EPSM le coût moyen chargé d’un IPA s’établit à 74 000 euros, à comparer avec le montant moyen des honoraires des IPA libéraux à hauteur de 30 000 euros. La balance apparait donc en faveur des IPA de la FPH dont on peut penser que ces IPA sont en moyenne plus âgés que leurs confrères/consœurs du secteur libéral.

Le ministère de la santé et de la prévention se fixe un objectif de 5000 IPA d’ici 2025. Actuellement on compte 1722 IPA diplômés et environ 1500 en formation. Les universités qui proposent le master en forment de l’ordre de 700 par an.

Des discussions au niveau national ont  été amorcées dans le cadre de la loi portant financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2023 et dans le cadre du conseil national de la refondation (CNR) en santé, portant sur un élargissement nécessaire des compétences des IPA (en particulier en prévention et éducation pour la santé, mais aussi à la primo prescription – sujet sur lequel les syndicats médicaux comme l’Ordre des médecins restent attentistes), sur de nouvelles mentions en PAI (à l’image de ce qui a été fait récemment pour les urgences à la satisfaction des médecins urgentistes) et sur l’accès de nouveaux métiers auxiliaires médicaux à la pratique avancée (en biologie médicale, en imagerie médicale, en réadaptation et rééducation fonctionnelle).

En conclusion :

Assurément ces projets augurent d’un réel avenir des pratiques avancées pour plusieurs professions d’auxiliaires médicaux en France. Le sujet fait désormais plutôt consensus à la fois des représentants des médecins, des pharmaciens, des infirmiers (Ordres et syndicats) et des associations de patients, unanimement en faveur d’une évolution des métiers de la santé en exercice coordonné pour continuer à assurer un accès de tous à des soins de qualité grâce à des équipes de soins traitantes libérales et hospitalières progressivement déployées au sein de tous les territoires.

Le déploiement des pratiques avancées infirmières et dans d’autres professions représente une des voies de la refondation de notre système de santé et d’amélioration de l’accès aux soins et de la sécurité patient.

Pour aller plus loin :

Biographie de l'auteur :

Pascal FORCIOLI, est directeur de l’EPSM de Vendée centre hospitalier Georges Mazurelle. Il est membre du comité éthique de la Fédération hospitalière de France (FHF). Il est membre de la commission spécialisée système de santé et sécurité patient du Haut conseil de la santé publique
Il a été directeur du centre hospitalier de Bastia, de l’Hôpital Simone Veil à Eaubonne Montmorency.  Il a aussi été directeur de l’ARH de Picardie, directeur général adjoint de l’ARS du Nord Pas-de-Calais et directeur général de l’Association hospitalière Nord Artois Cliniques.
Il a enfin été chargé de mission à la direction des hôpitaux au ministère de la Santé (1988-1991) et directeur du CH de Senlis dans l’Oise (1991-1997), puis du groupement hospitalier Simone-Veil à Eaubonne-Montmorency dans le Val-d’Oise (1998-2005).
 

Revoir les [REPLAY] du 1er Colloque National Annuel de ManagerSante.com® au Solidarités et de la Santé avec Pascal FORCIOLI et de nombreux experts intervenants.

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Une réponse

  1. Très intéressant cet article sur le nouveau mode de prise en charge collaborative des patients atteints de troubles psychiatrique.
    Ces nouveaux métiers permettront un meilleur suivi et réduira le temps d’attente à une prise en charge aiguë. Les besoins en santé mentale s’accentuent de jours en jours.
    Merci

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