Infirmier(ère) de Pratique Avancée (IPA) en psychiatrie : une innovation dans les soins pour le patient ? Pascal FORCIOLI nous présente un retour d’expériences de l’EPSM de Vendée CH Georges Mazurelle.

Une fonction importante et croissante de l’IPA porte sur l’éducation thérapeutique. Ce rôle se retrouve en psychiatrie comme dans d’autres mentions comme la prise en charge des patients souffrant de diabète, d’insuffisance rénale ou de cancer. Le médecin n’a souvent pas assez de temps disponible pour assurer l’éducation du patient et l’IPA est un professionnel formé pour le suppléer au bénéfice du patient. Le patient et les médecins traitants en expriment d’ailleurs une réelle satisfaction lors des enquêtes qualitatives réalisées sur l’expérience du patient avec l’IPA.

A l’EPSM de Vendée il a été convenu que chaque IPA dispose d’un temps non clinique annualisé de l’ordre de 30% pour des missions transversales, la coordination, la formation continue, des missions d’enseignement et de formation, et pour la recherche. Ce temps est mentionné au protocole d’organisation visée par la direction, et permet aux IPA de disposer d’un temps sanctuarisé (jusqu’à 30 %) notamment pour son développement professionnel continu (DPC). Une de nos IPA est d’ailleurs engagée dans un doctorat et un projet de recherche avec Nantes Université et l’UFR STAPS sur « l’intérêt de l’activité physique adaptée en post hospitalisation dans le rétablissement des patients souffrant de troubles dépressifs ». Son travail constitue un bel exemple et montre la voie de la recherche à ses collègues infirmiers et IPA.

Les IPA aujourd’hui en place dans les organisations assurent des missions variées : principalement au sein des centres médico-psychologiques (CMP) pour le suivi des patients chroniques, en lien avec les professionnels de santé libéraux en intervenant auprès des maisons et centres de santé et des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), mais aussi au sein des structures hospitalières en intra hospitalier ainsi que sur le lieu de vie du patient (domicile, EHPAD, structure médico-sociale).

Leur action vient en complémentarité avec celle des équipes médicales et des équipes soignantes (infirmières et éducatives) dans une organisation graduée et coordonnée des prises en charge des patients. Les IPA ne remplacent pas les médecins, mais interviennent en coordination et délégation avec eux dans la gestion des parcours patients et des prises en charge. Ils mènent des entretiens, réalisent des anamnèses et examens cliniques dont ils réfèrent aux médecins, peuvent prescrire des soins infirmiers individuels ou groupaux et certains médicaments dans le cadre de renouvellement de traitement, adapter les traitements du patient en supervision avec le psychiatre traitant, mettre en œuvre des techniques de remédiation à visée thérapeutique et réhabilitation psychosociale, prescrire certains actes de biologie médicale (examens sanguins, dosages médicamenteux, toxicologie, examens urinaires, recherche de produits toxiques) et d’exploration médicale (ECG, imagerie).

Le patient est pleinement associé à sa prise en charge par l’IPA. L’orientation du patient vers l’IPA est soumise au consentement du patient qui l’exprime à son psychiatre traitant. Ce consentement est tracé avec un fiche spécifique dans le dossier patient informatisé. Le psychiatre traitant continue à suivre son patient, mais la prise en charge par l’IPA vient en relai et permet d’espacer davantage les rendez-vous médicaux, permettant aux médecins de disposer de plus de temps pour assurer la prise en charge des nouveaux patients dont le nombre augmente avec la croissance de la demande de soins en psychiatrie constatée sur l’ensemble du territoire – et dont une part ressort des effets de la longueur de la crise sanitaire sur la santé psychique de la population et une part nouvelle est sans aucun doute liée aux angoisses des évènements climatiques, de la guerre dans l’est de l’Europe et des impacts sur la situation économique mondiale.

Le patient peut aussi à tout moment mettre fin à la prise en charge par l’IPA, situation qui ne s’est jamais produite depuis la mise en place de ces nouvelles compétences sur l’établissement.

Nous conclurons le présent article en insistant sur la nécessaire confiance entre l’IPA et son ou ses médecins référents et sur une lisibilité claire des missions allouées à l’IPA avec les cadres et infirmiers des unités de soins. Les différentes parties prenantes de l’équipe de soins doivent se faire confiance mutuellement et définir conjointement leur protocole organisationnel pour bien travailler ensemble – sachant que le protocole organisationnel peut évoluer dans le temps en fonction des besoins mutuels.

La fonction d’IPA à l’hôpital constitue une innovation particulièrement intéressante. Le décret n° 2020-244 du 12 mars 2020 portant statut particulier du corps des auxiliaires médicaux en pratique avancée définit une nouvelle carrière en catégorie A dans la fonction publique hospitalière (FPH) organisée en 2 grades : un premier grade en classe normale comportant 10 échelons d’une durée de 2 à 4 ans, et un second grade en classe supérieure avec 9 échelons accessible aux IPA de classe normale ayant au moins 8 ans de service effectif dans le corps.

Par rapport au corps des IDE, le nouveau statut des auxiliaires médicaux en pratique avancée est jugé encore trop peu attractif en terme de rémunération, compte tenu des 2 années supplémentaires de formation universitaire et du rôle médical assuré par ces nouveaux professionnels. Le 1^er échelon du 1^er grade du corps des auxiliaires en pratique avancée correspond à l’indice brut 2085 et l’échelon terminal du 2^e grade en classe supérieure à l’indice brut 3383. Les IDE nommés dans ce nouveau corps voient évidemment reprise leur ancienneté acquise, leur reclassement s’effectuant à l’échelon correspondant soit à leur indice, soit à l’indice immédiatement supérieur. La rémunération dans le nouveau corps est donc différente selon l’ancienneté et l’expérience des IDE devenus IPA.

A l’EPSM le coût moyen chargé d’un IPA s’établit à 74 000 euros, à comparer avec le montant moyen des honoraires des IPA libéraux à hauteur de 30 000 euros. La balance apparait donc en faveur des IPA de la FPH dont on peut penser que ces IPA sont en moyenne plus âgés que leurs confrères/consœurs du secteur libéral.

Le ministère de la santé et de la prévention se fixe un objectif de 5000 IPA d’ici 2025. Actuellement on compte 1722 IPA diplômés et environ 1500 en formation. Les universités qui proposent le master en forment de l’ordre de 700 par an.

Des discussions au niveau national ont  été amorcées dans le cadre de la loi portant financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2023 et dans le cadre du conseil national de la refondation (CNR) en santé, portant sur un élargissement nécessaire des compétences des IPA (en particulier en prévention et éducation pour la santé, mais aussi à la primo prescription – sujet sur lequel les syndicats médicaux comme l’Ordre des médecins restent attentistes), sur de nouvelles mentions en PAI (à l’image de ce qui a été fait récemment pour les urgences à la satisfaction des médecins urgentistes) et sur l’accès de nouveaux métiers auxiliaires médicaux à la pratique avancée (en biologie médicale, en imagerie médicale, en réadaptation et rééducation fonctionnelle).