Quelle est la nature des déterminations qui peuvent orienter les décisions médicales éthiques ? Le professeur Eric DELASSUS explore cette position déterministe (2/4).

La question se pose de savoir quelle est la nature des déterminations qui peuvent orienter les décisions médicales lorsqu’elles ne sont pas soumises à des nécessités objectives et clairement identifiées.

Il s’agit donc, non seulement d’identifier les causes efficientes qui déterminent la décision, mais également de définir ce que peuvent être les critères d’un choix qui ne repose pas sur la connaissance du vrai, puisqu’il est justement rendu nécessaire par l’ignorance de celui qui doit décider. Les seuls critères de jugement dont il est possible de disposer ici sont ceux du probable, du souhaitable ou du préférable. Il s’agit le plus souvent de critères reposant sur une intuition toujours accompagnée de la conscience de sa propre incertitude. On pourrait certes, pour régler certains problèmes, se reposer sur les statistiques. On sait par exemple que, dans la majorité des cas, certaines pathologies peuvent évoluer plus lentement chez une personne âgée que chez un adulte en milieu de vie. On peut donc, à partir de là, décider de renoncer à des traitements lourds qui pourraient nuire à la qualité de vie d’un patient dont on sait qu’il est peu probable que cette maladie soit pour lui cause de souffrances et entraîne son décès. Cependant, le problème des statistiques tient en ce qu’elles ne font que mesurer et quantifier notre incertitude sans pour autant la restreindre. Ainsi, qu’un risque concerne un cas sur dix ou un cas sur mille, le médecin ou l’équipe médicale qui auront fait le mauvais choix pour le dixième ou le millième patient n’en seront pas moins confrontés à la difficulté d’avoir à assumer un mauvais choix pour ce cas précis. Sans parler du patient lui-même, à qui il serait plutôt déplacé de venir expliquer que l’orientation thérapeutique choisie était la bonne d’un point de vue statistique, mais que, malheureusement pour lui, il a perdu à la loterie.

Si l’on revient maintenant à la leçon cartésienne, il importe d’insister sur l’importance qui s’y trouve accordée à la notion de résolution. En effet, une fois qu’une décision est prise, il importe de s’y tenir. Dans le cas contraire, elle perd toute efficience en se fragmentant en une multiplicité d’autres décisions qui correspondent chacune à un changement d’orientation. On risque alors de glisser dans une dangereuse errance qui peut ne jamais permettre de localiser les repères nécessaires à une orientation efficace. Cependant, la résolution n’est pas l’obstination, il importe donc d’en déterminer les limites si l’on ne veut pas verser dans des pratiques déraisonnables dont on ne connaît que trop les effets néfastes en médecine.

Mais tout cela resterait simple s’il s’agissait de prendre une décision qui n’engage que soi-même dans l’intimité de sa conscience ; or, il en va rarement ainsi. Dans la pratique médicale, si la décision n’est pas toujours collective ou partagée – le médecin peut décider seul contre tous – elle se prend le plus souvent en fonction d’un contexte dans lequel plusieurs points de vue doivent être pris en considération en tenant compte d’un enjeu qui n’est autre que la vie du patient tant d’un point de vue qualitatif que quantitatif. C’est la raison pour laquelle dans le processus de décision il ne faut jamais oublier le point de vue du malade lui-même, ainsi que celui de ses proches. Qu’elle soit solitaire ou collective, la décision médicale suppose un positionnement de celui qui décide relativement aux appréciations des divers intervenants. C’est finalement cette alchimie complexe qui fait la décision.

Celle-ci résulte d’un processus dont l’extrême complexité a souvent tendance à nous échapper. Une fois la décision prise, il est souvent difficile d’expliquer précisément de quelle manière les choix se sont orientés dans une direction plutôt que dans une autre. La quantité d’éléments qui déterminent nos choix et la complexité des liens qui les font interagir sont telles que l’écheveau est souvent difficile à démêler. Cependant, cette complexité ne doit pas faire obstacle à notre effort pour mieux comprendre les mécanismes de la décision afin de mieux décider et de mieux agir.