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Comment comprendre la logique immanente de la décision médicale ? Le Professeur Eric DELASSUS nous propose une introspection philosophique (1/4).

Nouvel Article écrit par Eric, DELASSUS, (Professeur agrégé Lycée Marguerite de Navarre de Bourges et  Docteur en philosophie, Chercheur à la Chaire Bien être et Travail à Kedge Business School). Il est co-auteur d’un nouvel ouvrage publié en Avril 2019 intitulé «La philosophie du bonheur et de la joie» aux Editions Ellipses.

Il est également co-auteur d’un nouvel ouvrage publié depuis le04 Octobre 2021 chez LEH Edition, sous la direction de Jean-Luc STANISLAS, intitulé « Innovations & management des structures de santé en France : accompagner la transformation de l’offre de soins

N°59, Août 2022

Ni absolu commencement ni complet aboutissement, la décision médicale s’inscrit dans un enchevêtrement d’éléments rationnels et émotifs. En évacuer les affects pourrait sembler judicieux, mais ce serait oublier le lien qui les unit aux idées. S’il est des affects qui obscurcissent la pensée, d’autres contribuent à son exercice. La réflexion permet d’identifier ces derniers, mais l’urgence rend souvent cette tâche difficile. C’est la raison pour laquelle un regard rétrospectif est nécessaire pour comprendre la logique immanente à la décision, réorienter la décision initiale ou éclairer de futures décisions ; mais aussi déterminer ce qui est vraiment utile au malade, sans se laisser abuser par le fantasme de la décision parfaite, toute délibération s’élaborant toujours sur fond d’ignorance.

L’ignorance et la décision

La seconde maxime de la morale « provisoire » exposée par René Descartes dans la troisième partie du Discours de la méthode prend modèle sur la démarche à adopter pour sortir d’une forêt dans laquelle on s’est perdu. Il s’agit de choisir une orientation (n’importe laquelle) et de toujours suivre cette direction sans jamais s’en écarter. Ainsi, au lieu d’attendre des secours improbables et de s’exposer à une mort quasi certaine, au lieu d’errer au hasard sans jamais trouver son chemin, celui qui s’est égaré finira toujours par atteindre l’orée du bois.

Ma seconde maxime était d’être le plus ferme et le plus résolu en mes actions que je pourrais, et de ne pas suivre moins constamment les opinions les plus douteuses, lorsque je m’y serais une fois déterminé, que si elles eussent été très assurées. Imitant en ceci les voyageurs qui, se trouvant égarés en quelque forêt, ne doivent pas errer en tournoyant, tantôt d’un côté, tantôt  d’un autre, ni encore moins s’arrêter en une place, mais marcher toujours le plus droit qu’ils peuvent vers un même côté, et ne le changer point pour de faibles raisons, encore que ce n’ait peut-être été au commencement que le hasard seul qui les ait déterminés à le choisir : car, par ce moyen, s’ils ne vont justement où ils désirent, ils arriveront au moins à la fin quelque part, où vraisemblablement ils seront mieux qu’au milieu d’une forêt[1].

Par cet exemple, Descartes illustre, non seulement la nécessité de toujours se tenir aux décisions que l’on a prises et donc de faire preuve de résolution dans nos choix, mais il nous permet également de mieux comprendre le rapport qu’il y a entre décision et ignorance. N’oublions pas que cet exemple illustre l’une des maximes de la morale par provision que se prescrit Descartes à lui-même pour régler sa vie tant qu’il n’a pas découvert cette science admirable qu’il appelle de ses vœux. En effet, celui qui saurait se situer et s’orienter dans la forêt n’aurait guère de difficulté à déterminer la direction qu’il doit choisir pour arriver à destination. En revanche, la nécessité de prendre une décision s’impose surtout pour celui qui ne sait pas. C’est dans l’ignorance totale ou partielle des conséquences de nos actes que nous devons décider réellement. Ainsi, dans le domaine médical, l’incertitude du diagnostic ou le doute quant aux principes à adopter dans un cadre thérapeutique ne justifient pas qu’on fasse l’économie d’une prise de décision. C’est d’ailleurs là le propre de tout véritable problème éthique, il faut choisir d’agir ou de ne pas agir (et choisir de ne pas agir, c’est encore agir), et si l’on choisit d’agir, il nous faut le faire d’une certaine façon. Ce sont des difficultés de cet ordre que rencontrent les équipes soignantes lorsque doit être prise une décision qui met en jeu la vie du malade.

On peut certes décider impulsivement, immédiatement, en se laissant principalement guider par ses affects ou ses intuitions. Cela est parfois nécessaire dans les situations d’urgence. Mais on peut également recourir à la délibération, qu’elle soit purement intime ou qu’elle ait lieu entre différents acteurs, afin de déterminer les raisons qui pourraient nous conduire à décider d’opter pour telle solution plutôt que pour telle autre, sans pour autant être absolument certains que ce choix soit le meilleur. Cependant, si la délibération est déterminante, elle n’est pas moins déterminée et la question se pose donc de savoir quels sont les éléments qui contribuent à son élaboration.

La position déterministe

Nous pourrions, pour rester fidèle à Descartes, expliquer les processus de décision en recourant à la thèse du libre arbitre. Thèse séduisante s’il en est, mais qui repose sur un présupposé qui, en un certain sens, heurte la raison dans la mesure où il sous-entend qu’il peut y avoir dans la nature des effets sans cause. Selon cette hypothèse l’homme serait en quelque sorte détenteur de ce pouvoir extraordinaire (et le mot est ici à prendre dans son sens le plus strict et littéral, ce qui est étranger à l’ordre naturel des choses) de produire à partir de rien des enchaînements de causes, il serait donc cause première de ses actes, une cause non causée [2]. C’est d’ailleurs ce point que souligne Baruch Spinoza lorsqu’il critique dans la préface à la troisième partie de l’Éthique les partisans du libre arbitre en jugeant « qu’ils conçoivent les hommes dans la nature comme un empire dans un empire [3] ».

S’il est vrai que ce caractère exceptionnel s’explique chez Descartes par le fait que l’homme est, parmi les créatures de Dieu, la seule qui soit dotée d’une âme et capable d’échapper aux mécanismes du corps, il convient cependant de préciser que c’est la remise en cause du dualisme cartésien qui permet à Spinoza de rejeter la thèse du libre arbitre. En effet, selon Descartes, l’homme serait constitué de ces deux substances que sont la pensée et l’étendue. L’âme dotée d’une volonté infinie pourrait donc résister aux effets des mécanismes du corps. Mais la question reste posée de savoir comment deux substances aussi hétérogènes peuvent interagir et former l’une avec l’autre « comme une troisième substance », pour reprendre l’expression de Descartes lui-même. Aussi les difficultés que rencontre Descartes pour expliquer les interactions entre l’âme et le corps peuvent-elles nous inciter à lui préférer le monisme de Spinoza qui fait de l’esprit l’idée du corps et qui par là même réintroduit l’homme dans l’ordre de la nature. Il n’est plus un être constitué de deux substances, mais une manière d’être de la substance, et ne se soustrait donc pas aux lois communes de la nature. Il n’y a plus de distinction radicale à établir entre les idées et les affects, entre la volonté et l’entendement. En conséquence, si nous refusons de considérer l’homme comme une exception dans la nature, nos choix sont toujours déterminés soit par la raison, lorsque nous connaissons avec certitude le vrai, soit par notre imagination, c’est-à-dire par les effets que produisent sur nous des causes externes, lorsque nous sommes dans l’ignorance.

C’est la raison pour laquelle celui qui sait n’a pas vraiment à se décider. S’il connaît avec certitude la meilleure solution, sauf manifestation d’une volonté perverse et apparemment contre nature, il n’a qu’à agir comme un « automate spirituel », pour reprendre une expression empruntée, elle aussi, à Spinoza [4].

Et il faut bien comprendre que sous la plume de ce philosophe le terme d’automate n’a rien de péjoratif [5]. Loin de là, il désigne même, aussi paradoxal. L’âme dotée d’une volonté infinie pourrait résister aux effets des mécanismes du corps que cela paraisse, la plus parfaite manifestation de la liberté puisqu’il caractérise le fonctionnement totalement autonome de l’esprit qui ne rencontre aucun obstacle dans la libre expression de sa nature rationnelle. C’est la raison pour laquelle lorsque j’affirme une vérité, la volonté et l’intellect étant une seule et même chose, il n’y a pas véritablement de distinction entre la conception et la décision. Comme le souligne la proposition XLIV d’Éthique II : « Dans l’esprit il n’y a aucune volition, autrement dit aucune affirmation et négation, à part celle qu’enveloppe l’idée, en tant qu’elle est idée [6]. »

Conclusion provisoire :

Ainsi, la volition « par laquelle l’esprit affirme que les trois angles d’un triangle sont égaux à deux droits » ne consiste finalement que dans l’idée même du triangle qui « doit envelopper cette même affirmation ».

Lire la suite de cet article, le mois prochain.

Eléments bibliographiques :

[1] R. Descartes, Discours de la méthode, dans Œuvres complètes, Paris, Gallimard, « La Pléiade », 1987, p. 142

[2]. « Le sujet libre serait alors une origine absolue, un premier agent capable de créer des causes premières, qui initierait à partir de rien de nouvelles chaînes causales indépendantes du reste du monde. C’est l’homme « empire dans un empire » que raillait déjà Spinoza alors qu’on ne faisait que commencer à découvrir les mécanismes par lesquels se meuvent les corps vivants ou non », H. Atlan, La science est-elle inhumaine ?, Paris, Bayard, 2002, p. 32.

[3] B. Spinoza, Éthique, trad. B. Pautrat, Paris, Éditions du Seuil, 1988.

[4] « Or nous avons montré que l’idée vraie est simple, ou composée de simples, et qui montre comment et pourquoi quelque chose est ou s’est fait, et que ses effets objectifs dans l’âme procèdent à proportion de la formalité de l’objet même ; et c’est cela même qu’ont dit les anciens, à savoir que la science vraie procède de la cause aux effets ; si ce n’est que jamais que je sache, ils n’ont conçu, comme nous ici, l’âme agissant selon des lois précises, et telle qu’un certain automate spirituel », B. Spinoza, Traité de l’amendement de l’intellect, trad. B. Pautrat, Paris, Éditions Allia, 1999 p. 133.

[5] C’est la raison pour laquelle lorsque, dans le Traité de l’amendement de l’intellect, Spinoza critique les sceptiques et les compare à « des automates tout à fait dépourvus d’esprit » (p. 195), ce n’est pas le terme d’automate qui a ici valeur d’injure, mais le qualificatif « dépourvus d’esprit ».

[6] B. Spinoza, Éthique, deuxième partie, proposition XLIV.

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Nous remercions vivement notre spécialiste, Eric, DELASSUS, Professeur agrégé (Lycée Marguerite de Navarre de Bourges) et  Docteur en philosophie,  de partager son expertise en proposant des publications dans notre Rubrique Philosophie & Management, pour nos fidèles lecteurs de ManagerSante.com 

Biographie de l'auteur :

Professeur agrégé et docteur en philosophie (PhD), j’enseigne la philosophie auprès des classes terminales de séries générales et technologiques, j’assure également un enseignement de culture de la communication auprès d’étudiants préparant un BTS Communication.
J’ai dispensé de 1990 à 2012, dans mon ancien établissement (Lycée Jacques Cœur de Bourges), des cours d’initiation à la psychologie auprès d’une Section de Technicien Supérieur en Économie Sociale et Familiale.
J’interviens également dans la formation en éthique médicale des étudiants de L’IFSI de Bourges et de Vierzon, ainsi que lors de séances de formation auprès des médecins et personnels soignants de l’hôpital Jacques Cœur de Bourges.
Ma thèse a été publiée aux Presses Universitaires de Rennes sous le titre De l’Éthique de Spinoza à l’éthique médicale. Je participe aux travaux de recherche du laboratoire d’éthique médicale de la faculté de médecine de Tours.
Je suis membre du groupe d’aide à la décision éthique du CHR de Bourges.
Je participe également à des séminaires concernant les questions d’éthiques relatives au management et aux relations humaines dans l’entreprise et je peux intervenir dans des formations (enseignement, conférences, séminaires) sur des questions concernant le sens de notions comme le corps, la personne, autrui, le travail et la dignité humaine.
Sous la direction d’Eric Delassus et Sylvie Lopez-Jacob, il a publié plusieurs ouvrages :
– le 25 Septembre 2018 intitulé ” Ce que peut un corps”, aux Editions l’Harmattan.
– un ouvrage publié en Avril 2019 intitulé «La philosophie du bonheur et de la joie» aux Editions Ellipses.
Il est également co-auteur d’un dernier ouvrage, sous la Direction de Jean-Luc STANISLAS, publié le 04 Octobre 2021 chez LEH Edition,  intitulé « Innovations & management des structures de santé en France : accompagner la transformation de l’offre de soins.

DECOUVREZ LE NOUVEL OUVRAGE PHILOSOPHIQUE

du Professeur Eric DELASSUS qui vient de paraître en Avril 2019

Résumé : Et si le bonheur n’était pas vraiment fait pour nous ? Si nous ne l’avions inventé que comme un idéal nécessaire et inaccessible ? Nécessaire, car il est l’horizon en fonction duquel nous nous orientons dans l’existence, mais inaccessible car, comme tout horizon, il s’éloigne d’autant qu’on s’en approche. Telle est la thèse défendue dans ce livre qui n’est en rien pessimiste. Le bonheur y est présenté comme un horizon inaccessible, mais sa poursuite est appréhendée comme la source de toutes nos joies. Parce que l’être humain est désir, il se satisfait plus de la joie que du bonheur. La joie exprime la force de la vie, tandis que le bonheur perçu comme accord avec soi a quelque chose à voir avec la mort. Cette philosophie de la joie et du bonheur est présentée tout au long d’un parcours qui, sans se vouloir exhaustif, convoque différents penseurs qui se sont interrogés sur la condition humaine et la possibilité pour l’être humain d’accéder à la vie heureuse.  (lire un EXTRAIT de son ouvrage)

 

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