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La refondation du système de santé en France pourra-t-elle garantir « Liberté, Mobilité et Humanité » pour nos concitoyens ? Le Docteur Pierre SIMON nous propose de questionner ces 3 principes.

Article publié  par notre expert, le Docteur Pierre SIMON    (Medical Doctorat, Nephrologist, Lawyer, Past-president of French Society for Telemedicine).

Auteur de plusieurs ouvrages sur la Télémédecine, il vient de co-rédiger le 07 Avril 2021, aux éditions Elsevier Masson un nouvel ouvrage intitulé « Télémédecine et télésoin : 100 cas d’usage pour une mise en oeuvre réussie ».

Il est également co-auteure d’un chapitre de l’ouvrage collectif de référence publié depuis le 04 Octobre 2021, sous la direction de Jean-Luc STANISLAS  chez LEH Edition, intitulé « Innovations & management des structures de santé en France : accompagner la transformation de l’offre de soins » .

le Docteur Pierre SIMON   est intervenu au Ministère des Solidarités et de la Santé sur la table ronde,  à l’occasion du 1er Colloque  national annuel de ManagerSante.com, sur la thématique « Comment embarquer les acteurs du numérique en santé ? », le Mardi 29 Mars 2022 (replay bientôt disponible sur ManagerSante.com).

N°58, Octobre 2022

Si la devise Liberté, Egalité, Fraternité est posée comme principe à l’article premier de la Déclaration des Droits de l’homme et du citoyen de 1789, elle figure dans le préambule de la Constitution de la cinquième République Française de 1958. Elle fut également adoptée par l’Union Européenne. La Liberté consiste à pouvoir faire tout ce qui ne nuit pas à autrui. L’Egalité est un principe de droit selon lequel le législateur a le devoir d’assurer l’égalité des droits entre les citoyens. La Fraternité, appartenant à la sphère des obligations morales, est devenu un principe à valeur constitutionnelle le 6 juillet 2018. 

En matière de Droit à la santé, l’alinéa 11 du Préambule de la Constitution française de 1946 confie à la Nation le soin de garantir «à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé ». La refondation du système de santé devra avoir l’objectif d’améliorer la protection de la santé de nos concitoyens. Il apparaît aujourd’hui de plus en plus évident que l’accès aux soins n’est pas égalitaire, puisque les citoyens sont confrontés à des zones de faible densité médicale, voire des zones sans médecins (les ZIP). La liberté d’installation des médecins sur le territoire est-elle compatible avec le droit des citoyens à un accès aux soins pour protéger leur santé ? Toutes ces questions devront être débattues lors de la conférence de refondation.

Il nous semble que l’accès aux soins pourrait être amélioré en instituant trois grands principes dans la refondation de notre système de santé : la liberté pour les professionnels de santé à entreprendre des organisations innovantes, l’usage de la santé numérique pour assurer une plus grande mobilité professionnelle, le renforcement d’une médecine plus humaine.

La liberté pour les professionnels d'entreprendre de nouvelles organisations au sein de leur territoire.

L’excellent rapport que l’Institut Montaigne vient de publier  » Faire le pari des territoires » propose des solutions innovantes, centrées dans les territoires au plus proche des besoins de la population, en laissant aux acteurs locaux, élus, usagers, professionnels, l’initiative et la liberté de s’organiser pour mieux répondre aux besoins.

La première proposition est d’accorder aux acteurs de terrain l’autonomie et la liberté nécessaires à leur action. « Sans un pilotage au plus près des attentes des professionnels de santé et des patients, notre système de santé ne parviendra pas à faire face aux défis à venir, notamment l’explosion des maladies chroniques, le vieillissement de la population, l’évolution du nombre de soignants sur le territoire ou encore le dérèglement climatique« .

Les propositions 6 et 7 sont de la même veine : »penser la prévention et l’accès aux soins au niveau local, en confiant le pilotage des actions de prévention et de lutte contre les inégalités d’accès aux soins de proximité aux collectivités locales » (6), faire vivre la démocratie sanitaire à l’échelle des territoires et intégrer l’ensemble des acteurs, y compris les patients, dans la construction de politiques de santé globale (7). 

Les propositions 9 et 11 : construire des budgets de santé régionalisés, pour une gestion de la politique de santé tenant mieux compte des réalités des territoires (9), faire du niveau local l’échelle privilégiée des écosystèmes d’innovation afin de promouvoir le développement des nouvelles technologies en santé (11). 

La plupart des expérimentations innovantes permises par l’art.51 de la LFSS 2018 sont caractérisées par de nouvelles organisations professionnelles et de nouveaux modes de financements des parcours de soins. Nous avons plusieurs fois traités des avancées organisationnelles apportées par les expérimentations art.51 de télésanté.

Prenons quelques exemples autres que la télésanté.

Les PEPS (paiement en équipe des professionnels de santé). L’ambition de cette expérimentation est que le mode de rémunération des professionnels de santé permette la meilleure prise en charge possible. Adapter le mode de financement à un exercice coordonné avec un paiement collectif forfaitaire prospectif permet de prendre en compte à la fois des enjeux d’efficience, d’accès aux soins et de qualité ! En janvier 2021, 14 structures étaient engagées dans un PEPS en se passant du paiement à l’acte. Le passage d’un paiement à l’acte à un paiement adapté à la personne a donné de la souplesse aux professionnels de santé dans leur organisation et a réduit leur temps d’activité médico-administrative. « PEPS apporte des temps de liberté qui permettent de la coordination ».

L’expérimentation IPEP est inspirée du modèle des Accountable Care Organizations, avec la mise en place de groupements de professionnels de santé, responsables collectivement de la qualité et des coûts de la prise en charge des patients sur un territoire. Cette responsabilité collective se matérialise par un intéressement collectif versé sur la base d’objectifs de qualité et d’efficience des dépenses d’assurance maladie. En 2021, 11 nouveaux groupements ont rejoint les 18 premiers de 2020. Pour certains groupements de professionnels, l’expérimentation IPEP est une opportunité pour préfigurer leurs CPTS.

Pour les CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé) expérimentatrices d’IPEP, les données SNDS (Système National des Données de Santé) mises à disposition sont de réels outils de pilotage et les autres outils d’IPEP aident à fédérer les acteurs. « La volonté est que les deux projets IPEP et CPTS « se nourrissent l’un l’autre ». Les actions menées prennent en compte les attendus liés aux CPTS et au projet IPEP, car les missions d’IPEP sont très proches des missions socles des CPTS. Un poste de coordinateur ayant la double casquette IPEP et CPTS a également été créé. »

Le modèle EDS (Episode De Soins) était en 2021 en phase d’apprentissage. C’est un modèle complexe, qui comprend deux grandes composantes : une composante économique avec une dépense cible (forfait EDS ajusté au risque), et une composante qualité (enveloppe qualité dédiée avec une rémunération de la qualité de type IFAQ (Incitation Financière à l’Amélioration de la Qualité). En chirurgie, le forfait EDS couvre l’ensemble des prestations de soins nécessaires à l’intervention chirurgicale en amont, pendant et en aval.

Nul doute que toutes les expérimentations en cours, dont certaines donnent déjà des résultats intéressants, seront présentées et discutées lors de la Conférence de refondation du système de santé.

Une plus grande mobilité des professionnels de santé au sein du territoire, couplée à l'usage de la télésanté.

Le nouveau ministre de la Santé a préconisé, dans son rapport de la mission « flash » sur les urgences le déploiement d’unités mobiles de télémédecine pilotées par le SAMU pour prévenir, en particulier pendant la période de l’été 2022, les venues inutiles dans des services d’urgences hospitalières déjà en tension. Cette organisation nouvelle est portée par des sociétés privées qui commencent à faire connaître dans les médias leurs premiers résultats.

Le modèle organisationnel est simple. Le médecin régulateur du SAMU déclenche le départ de l’unité mobile de télémédecine lorsqu’il estime que le motif de l’appel de l’usager au centre 15 nécessite une consultation médicale, mais ne justifie pas sa venue immédiate aux urgences. L’unité mobile réalise alors au domicile du patient une téléconsultation assistée de l’infirmière de cette unité. Cette dernière amène tout le matériel nécessaire à la réalisation de la téléconsultation assistée avec le médecin généraliste de permanence au SAMU. Le coût financier de cette unité mobile de télémédecine est assuré par l’établissement de santé où siège le SAMU.

La téléconsultation assistée a été mise en place en janvier 2020 avec la rémunération de 15 euros pour les IDEL (Infirmière libérale) et IPAL (Infirmière de pratique avancée libérale) qui assistent au domicile un patient en téléconsultation avec son médecin traitant ou un médecin spécialiste. L’illectronisme est fréquent chez les personnes âgées de 70 ans et plus : 70% seraient touchés par cette difficulté d’accès au Web selon l’Insee. Pendant les périodes de confinement dues à la pandémie à la Covid-19, moins de 12% des 30% de la population à avoir bénéficié de téléconsultations étaient des personnes âgées de > 65 ans, vivant au domicile ou en Ehpad.

Si la téléconsultation a connu un boom pendant la pandémie, elle a surtout profité à une jeune population adulte qui était en télétravail au domicile et qui était en mesure de réaliser seule la téléconsultation. La période Covid a montré que la téléconsultation a eu peu d’impact sur la population âgée, atteinte de maladies chroniques liées au vieillissement : moins de 2 millions en 2020 (sur les 15 millions de personnes atteintes de maladies chroniques), contre 16 millions chez les adultes jeunes. La téléconsultation « solo » est donc peu adaptée à une population âgée et touchée d’illectronisme.

Son développement dans les Ehpads, objectif prioritaire du premier plan quinquennal de télémédecine (2012-2017), n’a pas donné les résultats attendus alors que cette population très âgée est de plus en plus démédicalisée. La polyclinique mobile de télémédecine du Grand Est, qui bénéficie d’une expérimentation art.51, se révèle être une solution très impactante pour les établissements médico-sociaux. Fondée sur la mobilité des infirmières de télémédecine qui organisent les téléconsultations et assistent les résidents au cours de l’acte médical, elle pourrait devenir la solution organisationnelle pour améliorer l‘accès aux soins médicaux des résidents d’établissements médico-sociaux.

La mobilité des professionnels de santé vers le domicile devrait se développer avec l’augmentation de la population âgée et handicapée, souvent isolée au domicile, qui a du mal à se déplacer vers les structures de consultations ou de soins. De nombreux métiers de la santé sont prêts à se déplacer au domicile (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, audioprothésiste, opticien-lunetier, etc.) à la condition de pouvoir réaliser une téléexpertise avec le professionnel médical concerné lorsqu’ils ont réalisé leur rôle propre auprès du patient, voire une téléconsultation assistée. En dehors des infirmiers/infirmières dont la mobilité est aujourd’hui prise en charge par l’Assurance maladie, les autres métiers de la santé attendent cette reconnaissance et son financement.

Le modèle de transport par VSL (Véhicule Sanitaire Léger) ou taxi du domicile des patients vers les cabinets de consultation ou de soins devrait évoluer vers un transport inversé, c’est à dire du lieu d’exercice du professionnel de santé vers le domicile du patient. Avec la transition écologique et l’arrêt programmé des voitures à énergie fossile, ce transport d’un professionnel de santé vers le domicile ne devra plus être assuré par la voiture privée du professionnel, mais bien par des structures financées par l’Assurance maladie qui auront un modèle économique permettant l’achat de voitures à énergie électrique.

La médecine peut devenir de plus en plus humaine.

Contrairement à ce qu’on lit parfois, le numérique en santé, en particulier la télésanté, ne va pas détruire la relation humaine, bien au contraire. (voir mes articles précédents sur ce sujet : Référence 1, Référence 2, Référence 3)

La mobilité des professionnels de santé au domicile des patients ne peut que renforcer la relation humaine, de même que la téléconsultation assistée avec le médecin traitant ou un médecin spécialiste qu’elle favorise. Les parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques doivent intégrer cette mobilité, facteur de plus grande humanité dans les relations avec les patients.

En conclusion :

Une téléconsultation programmée, assistée par un professionnel paramédical, rend cet acte plus humain qu’une téléconsultation « solo » . Comme nous avons pu le constater lors de la pandémie, la qualité de la relation humaine n’était pas suffisante lorsque les professionnels de santé utilisaient un smartphone ou simplement le téléphone.

La plupart des pays ont tiré les leçons de la période de pandémie à la Covid-19. Ils ont élaboré des recommandations de bonnes pratiques pour que la relation humaine à distance soit la meilleure possible.

C’est le professionnel de santé qui doit juger si la téléconsultation ou le télésoin est pertinent, c’est à dire si les conditions d’une relation humaine de qualité sont réunies.

Nous remercions vivement le Docteur Pierre SIMON (Medical Doctor, Nephrologist, Lawyer, Past-president of French Society for Telemedicine) , auteur d’un ouvrage sur la Télémédecine,  pour partager son expertise professionnelle pour nos fidèles lecteurs de ManagerSante.com

Biographie de l'auteur : 

Son parcours : Président de la Société Française de Télémédecine (SFT-ANTEL) de janvier 2010 à novembre 2015, il a été de 2007 à 2009 Conseiller Général des Etablissements de Santé au Ministère de la santé et co-auteur du rapport sur « La place de la télémédecine dans l’organisation des soins » (novembre 2008). Il a été Praticien hospitalier néphrologue de 1974 à 2007, chef de service de néphrologie-dialyse (1974/2007), président de Commission médicale d’établissement (2001/2007) et président de conférence régionale des présidents de CME (2004/2007). Depuis 2015, consultant dans le champ de la télémédecine (blog créé en 2016 : telemedaction.org).
Sa formation : outre sa formation médicale (doctorat de médecine en 1970) et spécialisée (DES de néphrologie et d’Anesthésie-réanimation en 1975), il est également juriste de la santé (DU de responsabilité médicale en 1998, DESS de Droit médical en 2002).
Missions :accompagnement de plusieurs projets de télémédecine en France (Outre-mer) et à l’étranger (Colombie, Côte d’Ivoire).
 avril 2007, Gazette du Palais 2007

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