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Comment impulser la dynamique de construction du « chemin clinique » ? Thérèse PSIUK et Elisabeth CRETEUR présentent l’exemple d’une infirmière, chef de projet engagée dans la gouvernance clinique (Partie 2/2).

Article rédigé pour ManagerSante.com par Thérèse PSIUK, auteure, conférencière, Directrice des Soins en retraite, en collaboration avec Elisabeth CRETEUR, Infirmière et Experte en parcours de santé informatisés, Ex-membre du réseau de professionnels à l’ANAP.

Thérèse PSIUK, est auteure de plusieurs ouvrages et articles en lien avec le raisonnement clinique, les chemins cliniques, la résilience, le patient partenaire. Parmi ses dernières publications en 2019, elle a co-rédigé avec le Docteur Hugues LEFORT un livre sur le « Patient partenaire, patient expert », aux éditions Vuibert (Mars 2019). Son dernier ouvrage porte sur « L’apprentissage du raisonnement clinique » (Août 2019) aux éditions DE BOECK SUP

Thérèse PSIUK est co-auteure d’un ouvrage collectif de référence publié en Octobre 2021 chez LEH Edition, sous la direction de Jean-Luc STANISLAS, intitulé « Innovations & management des structures de santé en France : accompagner la transformation de l’offre de soins« .

Thérèse PSIUK est également intervenue à l’occasion du 1er Colloque national annuel de ManagerSante.com le Mardi 29 Mars 2022, au Ministère des Solidarités et de la Santé  sur la table ronde portant sur « Quelle est la place du patient-citoyen dans la démocratie sanitaire ? ».

Relire la première partie de cet article.

 Nous vous proposons de découvrir comment le défi personnel de Sylvie, infirmière dans le service neuro vasculaire, est devenu un travail d’équipe, aujourd’hui utilisé au quotidien dans un Dossier Patient Informatisé au sein d’une unité de soins.

Après avoir suivi une formation sur le raisonnement clinique partagé, cette infirmière était persuadée que la démarche de construction de l’outil chemin clinique serait synonyme de qualité et sécurité des soins.

Consciente que ce projet innovant doit être réalisé par un groupe projet pluri professionnel, elle obtient l’accord du cadre de santé et du médecin chef de service pour accompagner ce travail et devient chef de projet.

Le chef de projet, coordinateur de la dynamique de construction du chemin clinique

La notion de volontariat lui parait alors essentiel pour éveiller la motivation de chaque participant à co-écrire  les étapes progressives : le groupe homogène de patients précis avec les critères d’inclusion, la liste des cibles en regard du modèle clinique trifocal, le plan de soins type avec les liens entre les données cliniques de chaque cible , les interventions, les résultats attendus, l’argumentation théorique et scientifique, et enfin le chemin clinique avec le lien entre chaque cible et les soins à réaliser de façon coordonnée par l’ensemble des professionnels de santé.

Sylvie a régulièrement activé des leviers de maintien de la motivation , par exemple l’intelligence collective à partir d’un véritable travail d’équipe ; les soignants se sont réunis ensemble deux heures tous les quinze jours durant deux années ; les groupes ont évolué en fonction des personnes présentes : majoritairement des infirmières et des aides-soignantes et parfois des représentants de l’équipe de rééducation, les neurologues, la diététicienne, la psychologue, l’assistante sociale… c’est un véritable projet pluri professionnel qui développe une motivation collective à partir des motivations individuelles grâce à  la vigilance du chef de projet !

Au cours des réunions de travail, les échanges autour de la problématique de santé sont très riches avec parfois des discussions animées que le chef de projet accompagne vers un consensus d’équipe ; régulièrement les savoirs médicaux aident à prendre les décisions. Le chef de projet peut témoigner du développement des connaissances au fur et à mesure des rencontres, de l’intérêt grandissant pour la construction progressive des outils. Concernant la partie du plan de soins type nommé « argumentation théorique et fondements scientifiques », l’accompagnement du chef de projet est de proposer les liens avec les recommandations de la haute autorité de santé et de la société française neuro vasculaire. Le constat est que chaque réunion attire de plus en plus de participants !

Sylvie n’oublie pas que la résultante de ce projet est la qualité et la sécurité des soins aussi bien pour les professionnels permanents dans l’unité neuro vasculaire mais également pour les professionnels mobiles comme nous l’avons développé dans la première partie de l’article. Elle prévoit la relecture et la validation de ce travail par le médecin chef de service et le médecin spécialiste en neuro vasculaire avant l’informatisation.

Lorsque l’ensemble des outils sont construits, chaque personne de l’équipe, sous l’impulsion du chef de projet, considère qu’il est en possession d’un référentiel de qualité complet pour ce groupe homogène de patients en lien avec l’AVC. Ce travail très enrichissant a permis une totale compréhension de la pathologie mais surtout continuera à enrichir les connaissances en permanence des nouveaux professionnels arrivant dans l’unité de soins neuro vasculaire. L’intégration dans le service est rapide avec le chemin clinique, outil de gestion quotidienne des soins qui permet une anticipation, une traçabilité et une écriture facilitée des écarts et des sorties de chemin clinique avec une écriture adaptée dans les transmissions ciblées.

L’informatisation, une étape essentielle pour la pérennité du projet

Le chef de projet doit impulser cette continuité jusque l’informatisation car nous avons pu remarquer que lors de la première certification HAS en France de nombreuses équipes avaient proposé des chemins cliniques sous la forme de logigrammes qui n’ont pas été utilisés dans la gestion quotidienne des soins ; ces équipes projet n’ont alors pas compris le sens de ce travail pour la qualité et la sécurité des soins.

La confiance envers le chef de projet est un sentiment important pour maintenir la motivation et Sylvie l’a bien compris car elle a réussi un nouveau défi : informatiser toutes les étapes de construction jusqu’au chemin clinique dans le DPI (dossier patient informatisé). La ténacité de ce chef de projet et plusieurs rencontres avec les référents du DPI ont permis la réalisation de ce challenge !

Les réunions d’équipe dans une unité de soins sont des moments essentiels pour le partage des informations et les prises de décisions collectives ; le chef de projet prévoit donc des réunions flash de 30 minutes après les postes du matin afin d’expliquer à l’ensemble de l’équipe les modalités d’utilisation de ces outils dans le DPI. La méthode pédagogique choisie est un montage diaporama pour expliquer le mode d’emploi durant l’activité quotidienne ; il est alors laissé à disposition de chaque personne dans la salle de soin. Sylvie décide également de laisser à disposition un cahier uniquement destiné à l’évaluation des outils pendant les 3 premiers mois d’utilisation afin de tenir compte des remarques de l’ensemble de l’équipe et de réajuster les outils au fur et à mesure. Ce management participatif accompagne l’intégration progressive des indicateurs qualité pour une opérationnalité réussie ; Infirmière en poste dans l’équipe, Sylvie est la personne ressource au plus près de ses collègues pour répondre à leurs questions durant tout le temps d’adaptation à cette méthode de travail. L’intérêt de ces nouveaux référentiels et la motivation de plusieurs personnes dans le groupe pluridisciplinaire ont permis à cette équipe d’aboutir à la réalisation de ce projet.

Aujourd’hui, dans ce service, tout patient admis pour un AVC reçoit la même qualité de soins dispensée, que ce soit par un soignant expérimenté, un soignant débutant ou un soignant mobile connaissant peu la pathologie. Cette compétence est rapidement acquise car dès leur arrivée dans l’unité, le chef de projet présente les outils et leur utilisation dans le DPI, répond aux questions et réalise un encadrement lors de la première thrombolyse en insistant sur la compétence technique, le respect d’un temps minuté et une surveillance particulière durant les 24 premières heures.

Caroline, infirmière depuis 2 ans dans le secteur de neurologie et nouvellement arrivée dans le secteur de soins intensifs neurovasculaire témoigne après cet accueil :

 « Le plan de soins type de la prise en charge d’un patient lors d’une thrombolyse m’a permis de mieux comprendre les problèmes de santé et les risques liés à un AVC ainsi que la thrombolyse. J’ai pu mieux cibler les surveillances à mettre en place pendant et après la thrombolyse, ainsi que les actions en cas d’anomalie. Cela m’a permis de gérer mon stress lors de ma première thrombolyse. »

Lors de cette première expérience dans un rôle de chef de projet, Sylvie a découvert des compétences qu’elle ne soupçonnait pas et qui nécessiteront bien sûr d’être approfondies : organisation et coordination dans la construction des différents travaux collectifs, intégration des outils au sein du service de Neurologie, prises d’initiatives avec de la perspicacité tout au long de l’élaboration de ce projet. Mais surtout, elle a eu la capacité à entraîner une équipe avec elle. Elle a donc décidé de suivre un master de coordination des trajectoires de santé pour développer son expertise dans l’accompagnement des projets innovants. Son objectif professionnel sur le long terme, est de pouvoir généraliser progressivement le concept des chemins cliniques dans les établissements de santé et les territoires.

Permettre à des soignants paramédicaux de devenir chef de projet est très stimulant pour entrer dans une dynamique d’évolution des compétences et des responsabilités ! La cadre de santé responsable de l’unité neurovasculaire l’a bien compris et elle a créé les conditions favorables pour accompagner ce projet dans son ensemble.

Le management par la clinique, une démarche institutionnelle

Après ce retour d’expérience de Sylvie, infirmière chef de projet, nous allons compléter ce premier exemple de management par la clinique en nous inspirant des nombreux retours d’expériences conduits par des cadres de santé autour des projets d’intégration des chemins cliniques. Leur conviction commune est de considérer que le chemin clinique est un excellent outil managérial orientant la gestion prévisionnelle des soins et la démarche d’amélioration continue de la qualité. Ce double objectif est également prioritaire pour la direction des soins comme nous le précise Françoise Zantman dans l’ouvrage de l’APHP publié en 2018 « la direction des soins et des activités paramédicales s’est engagée dans la construction des chemins cliniques à partir du parcours patient. Elle a souhaité promouvoir une démarche institutionnelle qui replace le management par la clinique au cœur de l’action managériale des cadres par une démarche mieux coordonnée entre médecins et soignants contribuant ainsi au développement d’une intelligence collective médico-soignante, à une harmonisation des pratiques et à une réduction des risques dans la prise en charge. Cette démarche d’amélioration de la performance collective est une contribution à un enjeu majeur de transformation des organisations de l’hôpital. »[1]

Dans un tel contexte, le leadership clinique des cadres de santé de proximité devient une priorité pour rassembler les équipes pluri professionnelles autour d’un projet commun innovant, dont la finalité professionnelle est une mise en commun des savoirs et des savoir- faire au regard des situations cliniques rencontrées au quotidien.

Monique Blondel, ex directrice des soins, précise dans l’ouvrage publié en 2010[2] que la gestion prévisionnelle des soins décrite dans le chemin clinique permet d’évaluer la charge prévisionnelle en soin par « séjour type » en simplifiant le relevé ; les informations complémentaires disponibles dans le plan de soin type et les transmissions ciblées orientent la mesure des écarts entre situation standard et situation personnalisée et l’analyse régulière de ces écarts définit les choix dans les démarches d’amélioration continue de la qualité. Monique Blondel précise en conclusion « L’ensemble de la démarche, inscrit dans le projet de soins, a contribué à l’optimisation des ressources professionnelles au sein du centre mais aussi à la définition des besoins en compétences. La gestion prévisionnelle des emplois s’en est trouvée favorisée »[3].

Dans son travail de recherche, Elisabeth Créteur a pu vérifier, auprès des utilisateurs, l’impact de cette politique de la direction des soins en lien avec les chemins cliniques : « Les Plans de Soins Types et les Chemins Cliniques sont des outils de gestion des risques liés aux soins. Leur apport est encore plus important lorsque le soignant a peu d’expérience pour une pathologie ou une spécialité. La majorité des enquêtés affirment que ces outils aident à améliorer leur pratique et donc une meilleure organisation de travail. La qualité et la sécurité des prises en charges sont bien perçues avec une réelle diminution du risque d’erreurs ou d’oublis. L’analyse des écarts ou des hors chemins cliniques contribue à une démarche d’amélioration continue de la qualité. »[4]

Un leadership fort pour une mise en œuvre du management par la clinique

Le lien entre plan de soin type et compétence est très bien décrit par Sébastien Dubuis, cadre de santé dans un service de réanimation polyvalente ; les 4 types de défaillance qui sont à l’origine des différents GHP retenus sont mis en lien avec les compétences que le professionnel débutant en réanimation doit développer afin de devenir un professionnel expert : « Nous avons travaillé sur la mise en relation de chaque groupe homogène de patients (GHP) avec les différents savoirs et aptitudes qui découlaient du plan de soin type et du chemin clinique et pour terminer nous avons listé les compétences qui sont mises en relation avec chaque GHP ».[5] Le cadre de santé intègre dans son management le caractère essentiel des compétences de son équipe, identifie dans les plans de soins types l’ensemble des critères et des indicateurs pour créer des outils fiables de gestion, d’évaluation et de suivi, afin de mesurer les niveaux de compétence spécifiques des différents métiers.  

Christine Verhelst, cadre supérieur de santé, qualifie cette démarche de « véritable enjeu managérial » en précisant que le cadre de santé qui intègre ce projet dans son management envisage deux axes à déroulement simultané : « le premier axe consiste en la mise en œuvre d’une stratégie d’accompagnement des professionnels à travers le chantier d’élaboration et de construction des plans de soins types, des chemins cliniques et d’autres outils tels que les guides de séjour. Le second axe réside dans le transfert des éléments construits vers la pratique au quotidien »[6]

L’ensemble des cadres de santé qui pilotent ce transfert des outils dans la pratique quotidienne précise que l’étape d’évaluation démarre en même temps afin de respecter le principe de la démarche d’amélioration continue de la qualité. Le cadre de santé centré sur un management par la clinique suscite régulièrement les réflexes de questionnement de l’équipe afin de comprendre les écarts entre le chemin clinique standard et les « hors chemins cliniques des patients » : quelles causes ? quelles conséquences ? quels ajustements proposez-vous ?

Au-delà de l’aspect clinique du patient, le cadre de santé est parfois amené à identifier d’autres causes environnementales telles que : manque de connaissances, donc de compétences, organisation du travail peu adapté ayant un retentissement sur le soin, manque de matériel permettant la réalisation d’un soin en conformité avec les bonnes pratiques     

En conclusion :

Françoise Zantmann conclut son propos sur la politique institutionnelle en qualifiant les plans de soins types et les chemins cliniques publiés dans l’ouvrage de révélateurs de l’appropriation de la démarche, de la volonté de faire évoluer les pratiques professionnelles dans l’institution dans une dynamique innovante et collaborative. Elle précise également que la prochaine et ultime étape sera l’informatisation de ces travaux afin de permettre le maintien de la dynamique engagée et la sécurisation des parcours patients.

Les travaux publiés dans les cinq ouvrages sont le témoin que le management par la clinique devient une priorité dans les projets d’établissement. La difficulté essentielle reste l’informatisation dans un dossier patient informatisé encore trop souvent cloisonné par métier alors que le chemin clinique est un outil pluri professionnel centré sur la coordination des soins dans un parcours de santé ; sans l’informatisation cet outil de gestion des soins n’est pas utilisé au quotidien et ne remplit pas les missions décrites dans cet article.

Pour aller plus loin :

[1]I.Beau,F.Zantman, Construire les chemins cliniques à l’hôpital,ed. Elsevier Masson, 2018, p3

[2] M. Blondel, Th. Psiuk, Plans de soins types Chemins cliniques et Guides de séjour situations en cancérologie, éd. Masson, 2010, 385p

[3] Op.cit., p 27

[4] E. Créteur, Mémoire de Master coordination des trajectoires de santé , Le chemin clinique, un parcours soigné/soignant concourant à une sérénité et une qualité des soins,2019.

[5] S. Dubuis, rester vigilant sur le risque d’automisation de la compétence, in Raisonnement et chemins cliniques, Th. Psiuk, J. Jousset – Fougeray, éd. Vuibert, 2017, pp 328-330

[6]Th. Psiuk, C. Verhelst, Plans de soins types et chemins cliniques, éd. Elsevier Masson, 2011, p XVI

Publications de Thérèse PSIUK :

PUBLICATIONS : Auteure et co auteure 
OUVRAGES :
  • Patient partenaire, patient expert, de l’accompagnement à l’autonomie ; ed. Vuibert, 2019
  • L’apprentissage du raisonnement clinique, juin 2012 éditions de Boeck (réédité en 2019)
  • Raisonnement et chemin clinique, guide pour l’apprentissage, éditions Vuibert, Janvier 2017
  • Le parcours professionnalisant d’une étudiante infirmière ou le voyage extraordinaire de Lola, éditions De Boeck –Estem dans la collection Sciences et Santé Mars 2015
  • La démarche clinique de l’infirmière, , 2ème édition juin 2010
  • Les plans de soins types, les chemins cliniques et les guides de séjour, , éditions Elsevier Masson juin 2010 en collaboration avec le Centre Oscar Lambret à Lille
  • Plans de soins types et Chemins cliniques, Éditions Elsevier Masson, octobre 2011
  • Plans de soins types et Chemins cliniques, Éditions Elsevier Masson, mai 2013
 
ARTICLES :
  • Le modèle clinique trifocal, fondement du raisonnement clinique partagé…infirmier.com 2021
  • Comment le « patient partenaire » hospitalisé au bloc opératoire est-il accompagné par l’équipe soignante ? Thérèse PSIUK apporte son témoigne… managersanté.com 2021
  • Peut-on renforcer la place du « patient partenaire » au cœur de la démarche clinique et de la démarche d’adaptation du soin ? Thérèse PSIUK nous propose son analyse : managersanté.com 2021
  • Le chemin clinique, un outil managérial, Revue Soins Cadres, Septembre 2018
  • Production ANAP : Comment implémenter le chemin clinique dans le DPI  2017
  • 2 articles publiés dans la revue Soins Aides – soignants Octobre 2016 
    • Le raisonnement clinique et la personnalisation des soins
    • Le dossier informatique (au service du raisonnement clinique)
  • Production ANAP : l’informatisation du chemin clinique, un gage de performance pour les établissements de santé, 2016
  • L’évolution du management vers une gouvernance clinique –techniques hospitalières en juillet –2015
  • Le processus de construction du soin personnalisé : traité EMC Savoirs infirmiers Elsevier Masson
    • Construction des connaissances à partir de la gestion des PST et des CC : traité EMC Savoirs infirmiers Elsevier Masson
  • 10 fiches publiées dans la revue SOINS en 2013 Plans de soins types et chemins cliniques
  1. Le parcours de soins du patient, du processus global au chemin clinique
  2. La méthodologie de construction du plan de soins type
  3. La méthodologie de construction du chemin clinique
  4. La gestion quotidienne du plan de soin type et du chemin clinique
  5. De la gestion prévisionnelle des soins à la démarche d’amélioration continue de la qualité
  6. Le chemin clinique et le dossier patient informatisé
  7. La mobilisation des connaissances à partir du plan de soins type et du chemin clinique
  8. La stratégie d’apprentissage à partir du chemin clinique
  9. Le lien entre plan de soins type, chemin clinique et recherche
  10. Le guide de séjour, un outil d’information du patient
  • 10 fiches publiées dans la revue SOINS en 2010 sur le raisonnement clinique
    • Le concept du raisonnement clinique
    • La méthodologie du raisonnement clinique
    • La démarche clinique et la démarche de soins
    • La relation d’aide dans la démarche clinique
    • L’écriture du raisonnement clinique (1ère partie)
    • L’écriture du raisonnement clinique (2ème partie)
    • Les problèmes traités en collaboration et les diagnostics infirmiers
    • Les plans de soins types et les chemins cliniques
    • L’apprentissage du raisonnement clinique
    • Du raisonnement clinique individuel au raisonnement clinique collectif
  • La résilience, un atout pour la qualité des soins, Recherche en soins infirmiers N° 82 Septembre 2005
  • L’espace intime du soin, RSI N° 93 Juin 2008
  • La démarche clinique : Évolution de la singularité vers l’interdisciplinarité, RSI N° 84 Mars 2006
  • Raisonnement clinique et personnalisation des soins, traité EMC (Elsevier Masson SAS Paris) Savoirs et Soins infirmiers, 60-285-U-10, 2009
  • Résilience, un concept de qualité pour les soins, traité EMC (Elsevier Masson SAS Paris) Savoirs et Soins infirmiers, 60-495-M-10, 2009
  • Transfert du savoir dans la pratique des soins, traité EMC (Elsevier)

Thérèse PSIUK a publié dans cet ouvrage de référence et est intervenue au Ministère des Solidarités et de la Santé avec de nombreux experts-auteurs de ManagerSante.com lors du 1er Colloque national annuel de ManagerSante.com®

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