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Mobilité et qualité des soins, quels défis pour la gouvernance clinique ? Thérèse PSIUK et Elisabeth CRETEUR développent cette approche (Partie 1/2)

Article  rédigé pour ManagerSante.com par Thérèse PSIUK, auteure, conférencière, Directrice des Soins en retraite, en collaboration avec Elisabeth CRETEUR, Infirmière et Experte en parcours de santé informatisés, Ex-membre du réseau de professionnels à l’ANAP.

Thérèse PSIUK, est auteure de plusieurs ouvrages et articles en lien avec le raisonnement clinique, les chemins cliniques, la résilience, le patient partenaire. Parmi ses dernières publications en 2019, elle a co-rédigé avec le Docteur Hugues LEFORT un livre sur le « Patient partenaire, patient expert », aux éditions Vuibert (Mars 2019). Son dernier ouvrage porte sur « L’apprentissage du raisonnement clinique » (Août 2019) aux éditions DE BOECK SUP

Thérèse PSIUK est co-auteure d’un ouvrage collectif de référence publié en Octobre 2021 chez LEH Edition, sous la direction de Jean-Luc STANISLAS, intitulé « Innovations & management des structures de santé en France : accompagner la transformation de l’offre de soins« .

Thérèse PSIUK est également intervenue à l’occasion du 1er Colloque  national annuel de ManagerSante.com le Mardi 29 Mars 2022, au Ministère des Solidarités et de la Santé  sur la table ronde portant sur « Quelle est la place du patient-citoyen dans la démocratie sanitaire ? ».

La crise sanitaire que nous avons traversé est sans précédent de par son intensité, sa durée et surtout l’imprévisibilité. Les établissements de santé ont dû s’adapter tant dans la gestion des prises en charge des patients que dans la gestion du personnel soignant.

Le déclenchement du plan blanc à plusieurs reprises a permis de mobiliser immédiatement les moyens humains dont disposait l’établissement pour faire face à cette situation exceptionnelle. La cellule de crise de l’établissement a pu transférer du personnel d’un service à l’autre, mais également décider de rappeler le personnel absent ou en congés ; cependant le plan blanc n’a pas été créé pour une durée aussi longue, puisqu’il est la réponse à une crise sanitaire exceptionnelle ou à une activité accrue ponctuelle.

La mobilité, une situation de moins en moins exceptionnelle

Nous pouvons illustrer cette période difficile avec deux situations de mobilité vécues par deux infirmières et une aide-soignante qui ont bien voulu témoigner : Linda Valérie et Sylvie.

Linda, infirmière en chirurgie générale depuis 3 ans et Valérie aide-soignante en médecine générale depuis 1 an sont venues aider l’équipe de l’unité neuro vasculaire qu’elles découvraient pour la première fois ; elles ont bénéficié de l’outil « chemin clinique » construit depuis plusieurs années et intégré dans le dossier patient informatisé (DPI) pour deux groupes homogènes de patients : patient présentant un accident vasculaire cérébral ischémique et prise en charge d’un patient pour suspicion d’AVC et alerte thrombolyse .

Dès leur arrivée, les deux professionnelles ont exprimé leur étonnement à l’équipe ainsi qu’au cadre de santé en découvrant les chemins cliniques ; ces chemins cliniques leur ont permis d’anticiper l’ensemble des soins à réaliser pour les patients, de visualiser la coordination des actions pour l’ensemble des professionnels de l’unité et d’acquérir rapidement des connaissances sur la pathologie AVC grâce à l’outil complémentaire appelé plan de soin type. Elles ont témoigné sur la qualité et la sécurité des soins car elles ont apprécié de trouver des détails personnalisés notés sur le chemin clinique : toilette avec deux personnes, toilette partielle une personne, mise au fauteuil, marche avec déambulateur, etc… Elles ont comparé le chemin clinique qui permet d’anticiper les soins et de les tracer après leur réalisation avec les diagrammes de soins standards, non adaptés à une pathologie précise qui ne permettent pas de visualiser l’anticipation des actions adaptées à la pathologie ou au handicap.

Dans un tel contexte, ces soignants mobiles s’intègrent plus rapidement, prennent en charge les patients avec plus d’efficacité et doivent moins solliciter l’équipe de soin permanente !

A l’inverse Sylvie, infirmière experte en neuro vasculaire a assuré un remplacement en unité de cardiologie ; l’outil chemin clinique n’est pas encore utilisé dans cette unité ; Sylvie a réussi à gérer la prise en charge standard des patients mais elle s’est retrouvée en réelle difficulté lors d’une situation urgente, ne connaissant pas le protocole qui n’était pas disponible immédiatement. Une infirmière experte en cardiologie a réussi à se libérer ; sans cette collaboration, quelle aurait été la perte de chance pour le patient ?

Les cadres de santé des deux unités de soins ont été interpellés pour analyser cet évènement indésirable !

La mobilité est inconfortable car elle est associée à une instabilité qui engendre une prise de risques. Le soignant ressent alors une peur de l’inconnu, une rupture avec son environnement et ses habitudes de service. Son efficacité et son efficience sont des avantages auxquels il renonce lorsqu’il se retrouve dans une situation de mobilité dans un autre service. Il a conscience de ne pas être aussi performant que s’il était dans son service habituel. La fluctuation dans les charges de travail génère également une insécurité. Enfin, la spécificité de certaines unités à haute technicité ou nécessitant une grande polyvalence peut également effrayer le soignant en situation de mobilité. Tout cela entraine une perte de sens des prises en charge des patients et probablement une diminution des qualités de ces prises en charge. Or chaque soignant aspire à une sécurité forte d’autant qu’il s’agit de vie humaine et de responsabilité. La prise de conscience de l’éloignement des valeurs et des éléments fondamentaux de la profession soignante diminue le sens donné à nos activités. Ces principes humanistes caractérisent tellement la profession de soignant.

Aucun de nous ne peut tenir dans le temps dans de pareilles conditions !

Le chemin clinique, une opportunité pour la qualité et la sécurité des soins ?

Le chemin clinique a été défini depuis 2004 par la haute autorité de santé et a été décrit en 2015 par le ministère des affaires sociales et de la santé comme un outil de coordination des trajectoires de santé qui suit le parcours de soins complet territoire – établissements de santé. Cet outil de coordination des soins entre tous les professionnels de santé contient la description détaillée et l’analyse de la totalité du processus de prise en charge du patient à partir des données de la littérature et de l’observation de la pratique de terrain.

La réflexion autour des chemins cliniques devient indispensable dans un système de santé de plus en plus centré sur les parcours de soins et les parcours de santé avec les soins pluri professionnels coordonnés intégrés dans ces parcours ; il devient urgent d’éviter les ruptures de continuité qui sont des facteurs aggravants pour les pathologies aigües, les pathologies chroniques ainsi que les critères de fragilité de la personne âgée. Depuis l’année 2000 nous avons publié 5 ouvrages avec 82 groupes homogènes de patients (GHP) et une démarche de construction progressive qui a permis aux équipes de terrain de proposer des chemins cliniques de qualité avec les cinq dimensions du soin : préventive, curative, éducative, de maintenance, de réadaptation – réhabilitation. La charge en soins réelle est ainsi visible aussi bien pour l’ensemble des professionnels de santé actifs par GHP mais également par métier. Le chemin clinique doit d’emblée être considéré comme un outil de travail 24h/24h disponible dans un dossier patient informatisé pour l’ensemble des professionnels de santé. Cet outil permet d’anticiper les soins à réaliser pour chaque patient, de tracer en temps réel les soins réalisés, d’identifier les écarts et les sorties de chemin clinique afin de rédiger une transmission ciblée et de planifier les soins complémentaires. Certaines équipes ont réussi à intégrer des requêtes leur permettant d’obtenir des évaluations quantitatives mais également qualitatives en lien avec les transmissions ciblées. Les résultats orientent la démarche d’amélioration continue qui permet de repérer les points positifs et ceux à améliorer dans le cadre d’une démarche qualité.

Une méthode de construction progressive pour des chemins cliniques efficients

Le choix du groupe homogène de patient doit être précis avec des critères d’inclusion afin de cerner les connaissances pertinentes à intégrer dans le plan de soin type (PST), comme les exemples suivants[1] :

« Prise en charge d’une accouchée par vois basse sous analgésie péridurale dont le nouveau-né hospitalisé auprès d’elle est alimenté par lait maternel »

« Prise en charge, après chirurgie, en service d’orthopédie, d’un patient de 80 ans et plus, suite à une fracture du fémur due à un traumatisme récent de la hanche, avec appui en post opératoire »

« Prise en charge en ambulatoire du patient adulte opéré pour une cholécystectomie sous cœlioscopie »

« Homme âgé entre 30 et 50 ans, ré hospitalisé pour une décompensation psychotique dans le cadre d’une schizophrénie paranoïde »

Les critères d’inclusion sont essentiels afin de distinguer les GHP pour une même pathologie, d’identifier les connaissances spécifiques à chacun des groupes et de choisir des actions adaptées. La deuxième étape permet de définir les cibles prévalentes pour ce GHP en regard du modèle clinique trifocal : les signes et les symptômes de la pathologie choisie, les risques liés à la pathologie et aux effets secondaires de traitement, les émotions positives, les émotions négatives ainsi que les capacités et les ressources du patient. Les deux premiers domaines cliniques sont en lien direct avec les connaissances scientifiques disponibles ; le troisième domaine clinique est le plus souvent anticipé par les équipes projet en fonction de leur expérience professionnelle issue de leurs observations personnelles et collectives. Selon le courant de la psychologie de la santé[2], les émotions positives, les capacités et les ressources peuvent être considérées comme des facteurs de protection ; les soignants peuvent les mobiliser lors de leur accompagnement afin d’éviter l’évolution des risques en complications et l’évolution de signes et des symptômes vers une exacerbation.

A ce stade de la construction, il est tout à fait pertinent d’intégrer dans le DPI les cibles prévalentes par GHP, à partir du modèle clinique trifocal, car c’est un outil très apprécié par les professionnels ; ces cibles pertinentes les aident à faire le lien avec leur jugement clinique issu du raisonnement clinique. Les cibles sont ainsi plus précises que certaines listes enregistrées dans le DPI centrées sur les besoins fondamentaux ou les diagnostics infirmiers. Les transmissions ciblées ne sont pas réservées uniquement aux infirmiers ; nous pouvons apprécier la pertinence des transmissions coordonnées entre les professionnels comme dans l’exemple suivant :

CIBLE

DONNEES

ACTIONS

RESULTATS

Récupération amplitude épaule droite

 

 

 

(Écriture kiné)

Depuis ce matin est capable de lever le bras droit à la verticale

 

 

(Écriture kiné)

Continuer les séances kiné

Évaluer dans deux jours

Faire mobiliser le bras

(Écriture kiné)

A réussi ce matin à se coiffer seule et a exprimé sa fierté

 

(Écriture aide-soignante)

 

Le plan de soins type, une étape essentielle pour comprendre le sens des actes.

Le cadrage des connaissances à la fois scientifiques et expérientielles est un moment de partage entre différents métiers, entre débutants et experts, vécu comme un enrichissement collectif et individuel ; nous avons pu le constater lors de l’accompagnement d’équipes de terrain depuis de nombreuses années. La structure suivie pour cette étape qui précède la proposition du chemin clinique permet de faire le lien entre chaque cible proposée dans le modèle clinique trifocal, les données cliniques pour chaque cible , les interventions sur prescription médicale, les interventions du rôle propre pour chaque professionnel paramédical et médico-social, les résultats attendus et l’argumentation théorique et scientifique[3]. Ce référentiel de connaissances complet constitue une banque de données très riche qui alimente à la fois le chemin clinique et les transmissions ciblées lorsqu’il est informatisé, par exemple dans une plateforme qui peut alimenter le DPI.

Lors d’une journée nationale centrée sur la maladie de Parkinson, nous avons animé un atelier sur la construction d’un chemin clinique pour un groupe homogène de patients en phase de décompensation. Les personnes présentes étaient des professionnels de santé (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes) mais également des patients et des proches aidants. Lors de l’évaluation de l’atelier, tous les participants ont reconnu qu’ils avaient enrichi leurs connaissances sur cette maladie et ont proposé de compléter les savoirs scientifiques intégrés dans le PST avec les savoirs d’expérience des patients et des proches aidants partenaires.

Quelle représentation graphique pour le chemin clinique avant l’informatisation ?

Suite aux étapes précédentes : choix du GHP avec critères d’inclusion, liste des cibles à partir du modèle clinique trifocal, cadrage des connaissances dans le plan de soin type , l’ensemble des actes coordonnés pour  les professionnels de santé est positionné sur deux outils complémentaires : le logigramme associé au tableau de soins coordonnés et le diagramme de Gantt ; le premier est surtout utilisé pour les parcours de soins territoriaux et le deuxième pour un parcours de soins intra hospitalier.

En 2004, la Haute Autorité de santé (HAS) a défini le chemin clinique comme une méthode qui vise la performance de la prise en charge pluridisciplinaire des patients présentant une même pathologie ou un même handicap ou une même situation de dépendance. Cependant un simple référentiel d’actions n’est pas suffisant pour atteindre la performance car il faut comprendre le sens des actes pour chaque patient. Les étapes progressives de construction que nous avons décrites sont essentielles pour visualiser dans chaque chemin clinique le lien entre les cibles et les soins, pour être capable d’identifier les écarts et les sorties de chemins cliniques avec une argumentation détaillée en transmissions ciblées.

En conclusion :

Le management par la clinique est un enjeu essentiel pour l’évolution de notre système de santé centrée sur les parcours de soins et les parcours de santé. Des cadres de santé dans les établissements hospitaliers, des coordinateurs de parcours de soins dans les structures territoriales se proposent spontanément pour être chefs de projet dans cette démarche de construction des chemins cliniques efficients.

Leur retour d’expérience est précieux pour comprendre les leviers de motivation qu’ils ont réussi à mettre en œuvre pour accompagner les équipes pluri professionnelles dans un tel projet innovant. C’est une synthèse de ces retours d’expériences que nous vous proposerons dans la deuxième partie.

Lire la deuxième partie de cet article, le mois prochain.

Pour aller plus loin :

[1] Tableau des groupes homogènes de patients publiés dans 5 ouvrages ci-joint

[2] J. Ogden, Psychologie de la santé, ed. Deboeck supérieur, janvier 2018, 606p

[3] Voir dans la bibliographie les références des 5 ouvrages publiés

Publications de Thérèse PSIUK :

PUBLICATIONS : Auteure et co auteure 
OUVRAGES :
  • Patient partenaire, patient expert, de l’accompagnement à l’autonomie ; ed. Vuibert, 2019
  • L’apprentissage du raisonnement clinique, juin 2012 éditions de Boeck (réédité en 2019)
  • Raisonnement et chemin clinique, guide pour l’apprentissage, éditions Vuibert, Janvier 2017
  • Le parcours professionnalisant d’une étudiante infirmière ou le voyage extraordinaire de Lola, éditions De Boeck –Estem dans la collection Sciences et Santé Mars 2015
  • La démarche clinique de l’infirmière, , 2ème édition juin 2010
  • Les plans de soins types, les chemins cliniques et les guides de séjour, , éditions Elsevier Masson juin 2010 en collaboration avec le Centre Oscar Lambret à Lille
  • Plans de soins types et Chemins cliniques, Éditions Elsevier Masson, octobre 2011
  • Plans de soins types et Chemins cliniques, Éditions Elsevier Masson, mai 2013
 
ARTICLES :
  • Le modèle clinique trifocal, fondement du raisonnement clinique partagé…infirmier.com 2021
  • Comment le « patient partenaire » hospitalisé au bloc opératoire est-il accompagné par l’équipe soignante ? Thérèse PSIUK apporte son témoigne… managersanté.com 2021
  • Peut-on renforcer la place du « patient partenaire » au cœur de la démarche clinique et de la démarche d’adaptation du soin ? Thérèse PSIUK nous propose son analyse : managersanté.com 2021
  • Le chemin clinique, un outil managérial, Revue Soins Cadres, Septembre 2018
  • Production ANAP : Comment implémenter le chemin clinique dans le DPI  2017
  • 2 articles publiés dans la revue Soins Aides – soignants Octobre 2016 
    • Le raisonnement clinique et la personnalisation des soins
    • Le dossier informatique (au service du raisonnement clinique)
  • Production ANAP : l’informatisation du chemin clinique, un gage de performance pour les établissements de santé, 2016
  • L’évolution du management vers une gouvernance clinique –techniques hospitalières en juillet –2015
  • Le processus de construction du soin personnalisé : traité EMC Savoirs infirmiers Elsevier Masson
    • Construction des connaissances à partir de la gestion des PST et des CC : traité EMC Savoirs infirmiers Elsevier Masson
  • 10 fiches publiées dans la revue SOINS en 2013 Plans de soins types et chemins cliniques
  1. Le parcours de soins du patient, du processus global au chemin clinique
  2. La méthodologie de construction du plan de soins type
  3. La méthodologie de construction du chemin clinique
  4. La gestion quotidienne du plan de soin type et du chemin clinique
  5. De la gestion prévisionnelle des soins à la démarche d’amélioration continue de la qualité
  6. Le chemin clinique et le dossier patient informatisé
  7. La mobilisation des connaissances à partir du plan de soins type et du chemin clinique
  8. La stratégie d’apprentissage à partir du chemin clinique
  9. Le lien entre plan de soins type, chemin clinique et recherche
  10. Le guide de séjour, un outil d’information du patient
  • 10 fiches publiées dans la revue SOINS en 2010 sur le raisonnement clinique
    • Le concept du raisonnement clinique
    • La méthodologie du raisonnement clinique
    • La démarche clinique et la démarche de soins
    • La relation d’aide dans la démarche clinique
    • L’écriture du raisonnement clinique (1ère partie)
    • L’écriture du raisonnement clinique (2ème partie)
    • Les problèmes traités en collaboration et les diagnostics infirmiers
    • Les plans de soins types et les chemins cliniques
    • L’apprentissage du raisonnement clinique
    • Du raisonnement clinique individuel au raisonnement clinique collectif
  • La résilience, un atout pour la qualité des soins, Recherche en soins infirmiers N° 82 Septembre 2005
  • L’espace intime du soin, RSI N° 93 Juin 2008
  • La démarche clinique : Évolution de la singularité vers l’interdisciplinarité, RSI N° 84 Mars 2006
  • Raisonnement clinique et personnalisation des soins, traité EMC (Elsevier Masson SAS Paris) Savoirs et Soins infirmiers, 60-285-U-10, 2009
  • Résilience, un concept de qualité pour les soins, traité EMC (Elsevier Masson SAS Paris) Savoirs et Soins infirmiers, 60-495-M-10, 2009
  • Transfert du savoir dans la pratique des soins, traité EMC (Elsevier)

Thérèse PSIUK a publié dans cet ouvrage de référence et est intervenue au Ministère des Solidarités et de la Santé avec de nombreux experts-auteurs de ManagerSante.com lors du 1er Colloque national annuel de ManagerSante.com®

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