Quels sens donner au terme de « culture » quand on parle qualité-sécurité des soins ?

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N°10, Mars 2018


 

Conférence donnée le 23 novembre 2017 au Centre Hospitalier Jacques Cœur de Bourges dans le cadre d’une Journée Qualité sur le thème : La culture qualité-sécurité liée aux soins au sein des établissements de santé.

 

Considérer les notions de qualité et de sécurité comme situées au cœur du soin et de la médecine semble quasiment une évidence. On est donc droit de s’étonner que vous ayez à travailler sur l’instauration d’une culture qualité-sécurité liés aux soins, comme si la qualité et la sécurité n’étaient pas intrinsèquement liés à la notion de soin. En effet, qu’est-ce que prendre soin si ce n’est agir en vue d’améliorer la qualité de vie de ceux que l’on soigne et leur ménager des conditions de vie telles qu’ils se sentent, autant qu’il est possible, en sécurité. Il y a donc quelque chose de paradoxal à présenter cette orientation comme une innovation, sauf à considérer qu’il y aurait dans les pratiques soignantes un déficit de qualité et de sécurité auquel il faudrait remédier et qui relèverait d’un problème culturel.

Quel sens donner au mot « culture » ? 

Si un tel problème peut se poser, son origine peut être multiple. En effet, si des difficultés de cet ordre peuvent être rencontrées, elles peuvent peut-être s’enraciner dans un contexte que l’on peut qualifier de culturel, mais elles peuvent également être dues aux conditions de travail, à des facteurs étrangers à la culture soignante elle-même.

C’est, par conséquent, pour éclaircir cette difficulté qu’il convient de s’interroger sur le sens à donner ici au mot culture. Il n’est, semble-t-il, pas nécessaire de faire découvrir aux soignants la nécessité de se soucier de la qualité des soins qu’ils prodiguent à leurs patients, ni de les sensibiliser à l’impératif de sécurité qui doit accompagner leur pratique. En revanche, peut-être est-il bénéfique de réfléchir sur la place que doivent occuper ces notions dans leur pratique et sur la manière dont elles peuvent être mises en œuvre dans des conditions qui ne sont peut-être pas toujours favorables ? Probablement, est-ce la mise en œuvre d’une telle réflexion qui constitue une véritable culture ?

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Qu’est-ce qu’une culture ?

Pour bien comprendre le sens de ce terme, il convient tout d’abord remonter à ses origines. Le mot culture vient du verbe latin colere qui signifie cultiver au sens de cultiver un champ, une terre. Autrement dit, il n’y a pas loin de la culture à l’agriculture et ce n’est certainement pas par hasard que l’on utilise le même terme pour désigner l’activité par laquelle on travaille à rendre la terre féconde et le processus par lequel, tout d’abord, des hommes travaillent à rendre humains d’autres hommes. La culture, en effet, c’est d’abord ce qui nous rend humains.

L’anthropologie nous l’a appris depuis longtemps, l’homme est principalement un être de culture, c’est-à-dire un être qui doit apprendre à devenir humain et qui est toujours en mesure de devenir plus humain qu’il n’est. C’est pourquoi, si nous recevons une culture de ceux qui nous éduquent, nous avons la possibilité de continuer à nous cultiver tout au long de notre vie pour devenir toujours un peu plus humains que nous le sommes.

C’est pourquoi également l’opposition que l’on opère fréquemment entre nature et culture n’est peut-être pas aussi pertinente qu’on pourrait le croire. Si l’on se réfère à cette origine du mot culture, la culture n’est pas ce qui vient se substituer à la nature, ni ce qui la contredit, mais plutôt ce qui l’accomplit. C’est cette idée qu’exprimait déjà Cicéron dans un texte extrait des Tusculanes à propos de la culture des bons esprits :

Et, pour continuer ma comparaison, je dis qu’il en est d’une âme heureusement née, comme d’une bonne terre ; qu’avec leur bonté naturelle, l’une et l’autre ont encore besoin de culture, si l’on veut qu’elles rapportent.

Et par culture, il faut ici entendre l’acte par lequel on prend soin des choses, cultiver un champ, une bonne terre, c’est tout d’abord en prendre soin, c’est-à-dire créer les conditions favorables pour que cette terre donne le meilleur d’elle-même. C’est pourquoi il en va de même pour les âmes, selon Cicéron, cultiver une belle âme, c’est en prendre soin, faire en sorte qu’elle développe toutes ses aptitudes afin qu’elle puisse donner le meilleur d’elle-même.

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Peut-on dire qu’une culture est une manière de « prendre soin » ?

Autrement dit, une culture n’est rien d’autre qu’une manière de prendre soin. En effet, l’enfant d’homme ne devient humain que parce que d’autres hommes l’ont élevé et éduqué. D’autres hommes ont pris soin de lui physiquement pour le maintenir en vie, car l’être humain naît, en quelque sorte, prématuré, et a besoin qu’on le maintienne en vie durant les premiers mois de sa vie, voire les premières années.

D’autres êtres humains lui ont appris une langue, l’ont initié à la vie sociale, lui ont transmis des savoirs et des savoir-faire, ont fait naître sa sensibilité esthétique, bref ont fait croître et se développer toute l’humanité qui était en germe en lui. Par conséquent, le plus doué des hommes, le mieux loti par la nature, ne pourra devenir pleinement lui-même, si personne ne prend soin de lui pour que se développent toutes ses aptitudes, pour qu’il puisse augmenter la perfection qui est la sienne.

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Entre nature et culture : antinomie ? 

C’est pourquoi, il n’y a pas, à proprement parler, d’opposition entre nature et culture. La culture ne fait que permettre à la nature de s’exprimer, sous différentes formes qui sont variables d’un peuple à l’autre, d’une époque à l’autre, d’un individu à l’autre. On pourrait donc dire de l’homme, qu’en un certain sens, il est naturellement un être de culture. Ainsi, s’il est naturellement doué de langage, c’est-à-dire de la faculté de faire usage de ces systèmes de signes que l’on appelle des langues, il faut nécessairement qu’il apprenne une langue particulière qui est le produit d’une culture pour pouvoir développer son aptitude naturelle au langage. Aussi, plutôt qu’une opposition, y a-t-il une indissociable complémentarité entre nature et culture.

La culture consiste à prendre soin de la nature, et cela est également vrai pour l’être humain. L’homme est cet être qui doit prendre soin des autres et qui a besoin qu’on prenne soin de lui pour devenir pleinement humain.

La culture n’est donc pas ce qui vient s’ajouter à la nature, il ne s’agit pas d’un apport externe qui vient se greffer sur une nature qui serait défaillante ou insuffisante, la culture renvoie plutôt au processus de développement même des aptitudes internes d’un être.

Ces considérations me paraissent tout à fait en mesure de nourrir vos réflexions sur le sujet qui nous réunit aujourd’hui.

Et cela pour deux raisons :

  • la première, c’est le lien très étroit qui réunit la culture et le soin, si cultiver signifie prendre soin, cela signifie que vous êtes tous ici, en tant que soignants, des acteurs d’une certaine forme de culture ;

 

  • la seconde raison, c’est que si une culture consiste à faire en sorte que se développent les aptitudes, les potentialités ou les dispositions présentes dans la nature même de ce que l’on cultive, cela signifie que développer une culture ne consiste pas à imposer de l’extérieur des règles ou des procédures, mais au contraire à faire croître ce qui est déjà là, à créer les conditions pour que se développent de l’intérieur ce qui ne demande qu’à s’affirmer et à s’épanouir.

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Comment parler de la culture qualité-sécurité ?

Nous aborderons donc cette question de la culture qualité-sécurité à partir de ces deux manières d’envisager la culture, d’une part en s’appuyant sur la culture comme entreprise relevant de l’acte de prendre soin et d’autre part, mais nous verrons qu’il s’agit finalement de la même chose, en appréhendant la culture comme démarche par laquelle on crée les conditions pour que se révèle et s’accomplisse ce qui est déjà présent dans la nature même des choses que l’on cultive.

Considérer l’homme comme un être de culture, c’est donc finalement affirmer que si personne ne prend soin de lui, d’une manière ou d’une autre, il ne devient pas pleinement humain. Aucun d’entre nous ne serait ce qu’il est aujourd’hui, si personne n’avait un jour pris soin de lui. Certes, on peut prendre soin d’un être de plusieurs manières, plus ou moins bien, l’éduquer de telle sorte qu’il manifeste son humanité de telle ou telle manière, c’est ce qui explique qu’il y a une diversité de cultures, c’est-à-dire une diversité de manières de devenir humain.

Néanmoins, la culture n’est jamais un pur conditionnement, l’homme est ainsi fait qu’il jouit d’une telle plasticité que, aussi défaillante ou inadaptée que soit l’éducation et par conséquent la culture qui lui est transmise, cette interaction avec son milieu environnant rend toujours possible une remise en question. Il sommeille en chaque homme une puissance réflexive qu’il est toujours possible d’éveiller et qui peut lui permettre de remettre en question la culture qu’il a reçu et de la faire évoluer.

C’est pourquoi, une culture n’est jamais figée, car si nous recevons une culture, par l’éducation que nous transmettent ceux qui prennent soin de nous dès la naissance, cette culture peut ensuite nous inviter à continuer de nous cultiver.

C’est d’ailleurs, cette capacité d’une culture à évoluer et à se remettre en question qui la rend vivante et féconde. Alors qu’en revanche, une culture qui se replie sur elle-même risque fort de s’étioler et d’oublier de prendre réellement soin de ceux à qui elle est transmise. Car la culture, comme l’écrit Claude Levy Strauss, c’est aussi la règle. Une culture, c’est également un système de règles et le problème vient souvent de ce que ces règles se rigidifient et finissent par devenir un obstacle au développement humain au lieu d’en être la condition. Aussi, pour qu’une culture puisse prendre soin d’elle-même, faut-il qu’elle cultive tout ce qui en elle permet sa remise en question. Et c’est certainement le sens qu’il faut donner aujourd’hui au travail que vous allez effectuer au cours de cette journée durant laquelle vous allez réfléchir sur la voie à suivre pour faire en sorte de développer au sein de vos équipes cette culture qualité-sécurité.

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Quelle culture dans les pratiques soignantes ?

La nécessité de développer une telle réflexion ne vient pas de ce que vous n’avez pas dans vos pratiques soignantes le souci de la sécurité et de la qualité, cette nécessité vient au contraire de ce que ce souci étant au cœur de vos pratiques, il vous habite sans cesse et cette réflexion que vous menez, ce n’est finalement rien d’autre que le soin que vous prenez de ce souci, autrement dit le soin que vous prenez de vous-mêmes en tant que soignant.

Néanmoins, comme j’ai pu le souligner précédemment une culture se construit et se transmet en s’interrogeant toujours sur elle-même, ce qui signifie que la réflexion que vous allez mener aujourd’hui n’est pas un aboutissement, mais que les conclusions auxquelles vous aboutirez devront sans cesse être remise en question si vous souhaitez la rendre vivante et ne pas vous enfermer dans des habitudes qui risquent fort de devenir un obstacle à l’expression de votre réel souci de qualité et de sécurité.

Cependant, si comme nous avons pu le dire plus haut, une culture n’est pas un pur conditionnement, elle n’est pas non plus une création ex-nihilo. Si l’on s’accorde avec Marx pour penser que « ce n’est pas la conscience qui détermine la vie, mais la vie qui détermine la conscience », on est en droit de penser que cette culture est l’expression d’un certain rapport que vous entretenez avec le milieu dans lequel vous vous trouvez, car si l’homme est un être de culture, c’est avant tout parce qu’il est un être relié.

Il est comme tout être vivant relié à un milieu, à un environnement en fonction duquel il doit s’adapter, mais aussi comme tout être social, il est relié à ses semblables, relié aux autres hommes avec lesquels il doit vivre et dont il a besoin, mais à la différence des autres animaux sociaux, la manière dont ces liens s’établissent ne relèvent pas simplement d’une tendance spontanée, d’une adaptation qui s’opérerait de manière quasi-mécanique. À l’intérieur du processus d’adaptation de l’homme à son milieu, il faut intégrer la conscience qui rend possible cette aptitude à la réflexion dont nous avons parlée précédemment. C’est précisément cette dimension consciente de l’existence humaine qui rend possible ce processus de réflexion auquel nous faisions précédemment référence et qui permet cette remise en question salutaire sans laquelle une culture a tendance à cesser d’être vivante pour devenir monolithique.

Néanmoins, cette démarche ne se fait pas spontanément et n’est pas nécessairement déterminée par des facteurs internes. Il est souvent nécessaire que des causes extérieures suscitent cette réflexion. Il peut s’agir d’un événement, d’une difficulté rencontrée, d’un accident au sujet duquel on s’interroge. Cela dit, cette réflexion ne peut rester individuelle, c’est pourquoi, ceux chez qui elle parvient à émerger vont le plus souvent alerter ceux qui risquent de se trouver dans une situation comparable à celle qui leur a posé problème et qui les a mis en difficulté.

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Comment penser  le développement d’une culture qualité ? 

Il est, par conséquent, permis de penser que le rôle d’une journée comme celle d’aujourd’hui est de déclencher ou d’enclencher un tel processus de remise en question afin de faire progresser le souci de qualité et de sécurité intrinsèquement lié à la notion même de soin.

En un certain sens travailler à développer une culture qualité et sécurité relativement à la pratique soignante, c’est, sans chercher uniquement à jouer sur les mots, s’efforcer de prendre soin du soin lui-même, de prendre soin de ce souci de qualité et de sécurité qui habite par nature la pratique même du soin.

Mais, si comme cela a également été souligné, la culture consiste en l’établissement d’un certain rapport avec un milieu et un environnement, il convient donc de souligner que doivent être pris en considération, pour qu’une culture se développe de manière satisfaisante, les deux termes de la relation, c’est-à-dire d’un côté les individus et leur mode de représentations, leurs opinions, leurs mentalités, ainsi que les collectivités que forment ces individus dans l’exercice même de leur activité professionnelle, et de l’autre le milieu dans lequel ils évoluent.

En conséquence, une réflexion sur la culture qualité et sécurité dans la pratique soignante doit interpeller, certes les soignants eux-mêmes, mais aussi l’ensemble de l’institution à l’intérieur de laquelle ils exercent et, par conséquent, tous les acteurs et décideurs qui contribuent à la vie de cette institution. Il importe donc qu’une réflexion sur les conditions mêmes dans lesquelles s’effectue le travail des soignants soit menées pour que cette culture puisse se développer de manière satisfaisante.

Pour conclure, j’insisterai sur la nécessite d’éviter deux écueils.

Le premier serait de considérer que la question de la qualité et de la sécurité en matière de soin n’est qu’une affaire de culture et qu’il suffit pour que les pratiques s’améliorent d’initier une réflexion sur les comportements et les conduites individuelles ou collectives des soignants pour que tous les problèmes se règlent. Une telle approche du problème serait faire supporter aux soignants une trop lourde responsabilité et oublierait de prendre en considération les conditions matérielles et institutionnelles dans lesquelles s’effectuent le travail des soignants.

Mais le second écueil consisterait à considérer que la solution des problèmes qui se posent en la matière n’est qu’une affaire de moyens à mettre en œuvre et que la responsabilité des difficultés ne relève que de la manière dont l’institution et ceux qui la dirigent gèrent ces moyens et organisent le travail des soignants.

Si l’on considère qu’une culture s’inscrit dans un rapport entre des individus et le milieu dans lequel ils évoluent, il importe de s’efforcer de tenir les deux bouts de la chaîne et de faire en sorte que la réflexion porte sur les deux termes de la relation, d’une part les pratiques individuelles ou collectives des soignants, d’autre part sur les conditions matérielles et institutionnelles dans lesquelles s’exercent ces pratiques. C’est pourquoi, une réflexion sur la culture qualité-sécurité doit, me semble-t-il, porter sur ce rapport entre les pratiques soignantes et les conditions de ces pratiques.

Une telle réflexion permettrait ainsi de faire évoluer les pratiques et l’institution, non pas en imposant aux uns ou aux autres des règles et des procédures qui viendraient se plaquer de l’extérieur sur le travail des soignants, mais elle consisterait plutôt à faire émerger de l’intérieur même du monde du soin des innovations, à faire se développer ce qui s’y trouve déjà présent, mais qui n’a peut-être pu s’accomplir pleinement parce que les conditions pour permettre cet accomplissement n’étaient pas aussi favorables qu’elles pourraient l’être.

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Nous remercions vivement notre spécialiste, Eric, DELASSUS,Professeur agrégé (Lycée Marguerite de Navarre de Bourges) et  Docteur en philosophie, Chercheur à la Chaire Bien être et Travail à Kedge Business School , de partager son expertise en proposant des publications dans notre Rubrique Philosophie & Management, pour nos fidèles lecteurs de http://www.managersante.com 


Biographie de l’auteur :
Professeur agrégé et docteur en philosophie (PhD), j’enseigne la philosophie auprès des classes terminales de séries générales et technologiques, j’assure également un enseignement de culture de la communication auprès d’étudiants préparant un BTS Communication.
J’ai dispensé de 1990 à 2012, dans mon ancien établissement (Lycée Jacques Cœur de Bourges), des cours d’initiation à la psychologie auprès d’une Section de Technicien Supérieur en Économie Sociale et Familiale.
J’interviens également dans la formation en éthique médicale des étudiants de L’IFSI de Bourges et de Vierzon, ainsi que lors de séances de formation auprès des médecins et personnels soignants de l’hôpital Jacques Cœur de Bourges.
Ma thèse a été publiée aux Presses Universitaires de Rennes sous le titre De l’Éthique de Spinoza à l’éthique médicale. Je participe aux travaux de recherche du laboratoire d’éthique médicale de la faculté de médecine de Tours.
Je suis membre du groupe d’aide à la décision éthique du CHR de Bourges.
Je participe également à des séminaires concernant les questions d’éthiques relatives au management et aux relations humaines dans l’entreprise et je peux intervenir dans des formations (enseignement, conférences, séminaires) sur des questions concernant le sens de notions comme le corps, la personne, autrui, le travail et la dignité humaine.

 

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