Article publié par Matthieu GIRIER, Directeur du Pôle des Ressources Humaines au Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux. Il est également président de l’AdRHess (Association des Directeurs des Ressources Humaines des Etablissements sanitaires et médico-sociaux).
Auteur et co-auteur de plusieurs ouvrages, il a notamment contribué dans la publication livresque collective intitulée « Innovations managériales et qualité de vie au travail dans les établissements de la fonction publique hospitalière: Enjeux, stratégies, actions », publié aux éditions Berger-Levrault en partenariat avec l’AdRHess (Septembre 2021) , coordonné par Jean-Marie BARBOT et Sophie MARCHANDET, faisant l’objet du présent article introductif rédigé par Matthieu GIRIER pour ManagerSante.com.
Il y a moins de trente ans, travailler à l’hôpital public était sujet de brocards et de sourires. En 1992, les Inconnus publiaient leur sketch intitulé « l’Hôpital », et faisaient des aides-soignantes Joséphine et Marie-Thérèse et du Docteur Chauzon les parangons de la nonchalance. Un hôpital caricaturé où le temps détendu à l’infini donnait à voir une organisation fonctionnant par la pesanteur des habitudes.
C’était il y a trente ans, et en trente ans, et avec plus d’acuité durant les deux dernières décennies, une vision très différente de l’hôpital public a émergé. Tour à tour loués pour leur engagement sans faille au service des patients, à fortiori pendant la crise épidémique de la COVID19, mais victimes d’un productivisme forcené, tout à la fois célébrés pour leurs équipements de pointe et leur manque criant de moyens, les établissements publics de santé sont ressortis transfigurés de la période qui se termine. En trente ans, un monde semble s’être ouvert entre l’hôpital d’hier et celui d’aujourd’hui, avec en point d’orgue, une réduction sensible de la capacité de l’hôpital public à attirer et à retenir les talents, victimes d’une qualité de vie au travail vue comme plus dégradée que jamais.
Paradoxalement, jamais ce sujet n’a autant habité les débats sur la modernisation des hôpitaux publics. Les quatre mouvements qui ont structuré la transformation des établissements publics de santé depuis la fin des années 1980 ont tous partagé l’ambition de les rendre plus cohérents avec les besoins des populations qu’ils desservent, plus égalitaires dans l’attribution des moyens en fonction de leur production de soins, dotés de standards de référence qualité de haut niveau conformes aux attentes de patients de moins en moins tolérants face à l’aléa médical. Cette transformation d’ampleur, d’autant plus considérable qu’elle avait pour ambition de rattraper près d’un demi-siècle de métamorphose démographique de la France d’après-guerre, devait reposer sur une gouvernance partagée entre acteurs de terrain, donnant une place à chacun dans cette révolution d’ampleur dans laquelle s’engageait l’hôpital public.
Cette ambition se retrouve directement dans la définition de la Qualité au travail telle que la Haute Autorité de Santé a pu la proposer, considérant que celle-ci « réside dans le pouvoir d’agir sur son travail : elle place le travail, son organisation, sa transformation au centre du dialogue professionnel au sein des services et du dialogue social au sein des instances représentatives du personnel. Redonner le temps pour pouvoir discuter et agir sur les conditions d’exercice favorise l’engagement des personnes et permet de dégager des marges de manœuvre dans un contexte où directions comme professionnels ont souvent le sentiment de subir des injonctions venant d’ailleurs. Cela repose sur des mécanismes renouvelés de responsabilisation, d’autonomie et de prise de décisions ». Revoir la gouvernance hospitalière, la place de chacun dans l’édifice d’ensemble, et le doter d’une capacité à remodeler son environnement, incarne dès lors le premier levier de ce que l’on pourrait qualifier de « bonne Qualité de vie au Travail ».
Pour autant, les trois lois qui se sont succédé depuis 2005, date de promulgation de l’ordonnance simplifiant le régime juridique des établissements de santé, suivie par la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoire de 2009 et par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, ont été vécues par une part non négligeable du collectif hospitalier comme une remise en cause fondamentale des valeurs constitutives du service public de la santé, une entrée inédite des règles du marché dans un espace économique qui en était jusqu’ici largement épargné. Ce, alors même qu’à bien les étudier, à comprendre la logique qu’ils développaient lors de leur promulgation, ces trois textes et tous les déclinaisons réglementaires qui les ont accompagnés ont été de formidables vecteurs de Qualité de vie au Travail.
Car parler de Qualité de vie au Travail dans un environnement mouvant, en perpétuel changement tel que l’hôpital public, confronté à l’assimilation du progrès thérapeutique, technique et technologique, implique forcément de comprendre comment la gouvernance permet de conduire ce changement, et selon quels paradigmes. Force est de constater que l’ordonnance de 2005 et la loi HPST de 2009, en repondérant les responsabilités et les missions entre les acteurs hospitaliers, en créant le pôle clinique et médico-technique, assorti de ses instances de gestion, son chef de pôle, ont cherché plus que toute autre loi avant 2005 à déconcentrer la prise de décision et la construction des projets communs. En donnant à chaque professionnel travaillant au service du pôle clinique ou médico-technique une capacité à influer sur son environnement et à participer à la prise de décision collective dans les limites du cadre posé par le chef d’établissement sur la base des travaux du directoire, l’ordonnance de 2005 et la loi HPST de 2009 ont permis à tout professionnel désireux de s’engager au service du collectif de prendre leur part à l’œuvre d’ensemble. Et ce faisant, de participer activement à la définition des bonnes conditions de travail et d’exercice professionnel.
S’il existe des réussites exemplaires de mise en place de ces dispositions prises au tournant des années 2010, telles que le modèle de gouvernance du centre hospitalier de Valenciennes, probablement un des rares exemples français d’établissement conforme au concept d’hôpital magnétique, force est de constater que les mesures qu’elles portent n’ont pas su trouver leur pleine expression dans la vie quotidienne des établissements publics de santé. Les causes de cette mise en œuvre incomplète sont nombreuses, de la résistance des acteurs à une mécompréhension de terrain des logiques portées par la réglementation. On ne compte plus les établissements où les conseils de pôle n’ont aucune existence pratique, où les délégations de gestion n’ont jamais trouvé de matérialisation, ou si elles l’ont été, ont été ensuite réduites au bout d’un ou deux cycles de contrats, devant le constat de dérives de gestion aux origines partagées entre tous les acteurs.
Les motifs qu’il est possible d’invoquer pour expliquer cette absence de déploiement uniforme sont nombreux, même si deux ressortent de façon plus précise.
D’une part, l’absence de mécanisme d’engagement de la responsabilité des acteurs hospitaliers chargés de mettre en œuvre les délégations de gestion et le pilotage des politiques médicales et soignantes de terrain en cas d’échec, a considérablement entamé la capacité du dispositif à s’autoréguler. Que faire d’un pôle clinique ou médico-technique dont les délégations sont systématiquement dépassées et qui engage plus de moyens que ce que le contrat de pôle permet, au risque de mettre en péril l’ensemble de l’institution hospitalière ? Comment piloter une délégation de gestion aux marges parfois si étroites que celle-ci ne couvre pas les besoins minimaux du pôle, ou à contrario sont conçues comme des incitations au changement sans que celui-ci ne soit verbalisé et accompagné ? L’éthique de responsabilité de toutes les parties à la gouvernance sur laquelle reposait l’ensemble de l’édifice ne pourra jamais retranscrire toutes les nuances et toutes les réalités du terrain hospitalier.
D’autre part, la volonté de conduire le changement dans la célérité, soumis à une accélération substantielle à mesure que le progrès thérapeutique, technique et technologique a lui-même été accéléré par les innovations digitales, robotiques et d’intelligence artificielle, a probablement conduit à empiler les étapes de transformation sans que le temps ne soit donné à leur assimilation. Cette difficulté a été aggravée par l’écart de plus en plus béant existant entre la temporalité du changement médical et soignant et celui des règles légales et administratives réglant le fonctionnement des établissements publics de santé, qu’il s’agisse du statut de la fonction publique, des règles de certification qualité, ou des dispositifs de pilotage de l’offre de soins, longtemps considérés comme très lourds et lents à mettre en œuvre.
Les récentes lois de 2016 – Loi de modernisation de notre système de santé, de 2019 – Loi de transformation de la fonction publique et loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, et plus récemment de 2021 – Loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, ont tenté d’infléchir ces difficultés en venant aménager les règles de gouvernance hospitalière et en dotant les établissements, et la fonction publique en général, de nouvelles règles de pilotage plus souples et plus agiles. Elles n’en restent pas moins des lois d’ajustement, du code de la santé publique et du droit de la fonction publique, qui sont venues remodeler les aspects les plus critiqués de l’édifice légal antérieur, sans retoucher l’équilibre d’ensemble.
Si l’angle cardinal d’engagement institutionnel que représente l’évolution de la gouvernance demeure imparfaitement mis en œuvre, les acteurs de terrain, de tous bords et de tous horizons ont démontré, de longue date, leur envie de participer à cette amélioration et de bouleverser les équilibres de façon palpable au bénéfice des professionnels hospitaliers. Cette volonté s’exprime tout autant dans l’ouverture de nouveaux champs d’expérimentation et de nouveaux concepts mis au service du fonctionnement des équipes, de l’amélioration de l’équilibre entre vie personnelle et professionnelle, du renforcement des aptitudes managériales des encadrants de toutes filières, que dans l’identification de nouvelles méthodes de portage de la transformation, qu’l s’agisse d’innovation en matière managériale, dans la conduite des projets, d’expression de l’intelligence collective, ou de la mobilisation des directions des ressources humaines au service des professionnels en difficulté.
C’est cette diversité d’actions, d’ambitions et d’initiatives que le présent ouvrage tente de retracer et de détailler. Face à un système nécessairement imparfait, dans un contexte où certaines de ces démarches peuvent être vécues comme accessoires ou superflues, tous les exemples ici présentés ont fait la démonstration de leur pertinence et de leur réussite, locale, régionale ou nationale. Certains, nés dans le contexte de l’épidémie de COVID19, ont même permis de capitaliser sur les aspects les plus novateurs de l’organisation en état de crise, et sont porteurs d’autant plus d’espoirs pour qui s’intéresse aux évolutions qui concerneront les hôpitaux publics dans les années à venir.
La « bonne Qualité de vie au Travail » est donc un concept qui ne cesse d’agiter la réflexion, à tous les niveaux du système de santé français. On ne compte plus les débats à l’Assemblée nationale, au Sénat et au sein des ministères, sur la meilleure façon de la faire émerger. On ne compte plus non plus les démarches entreprises par le terrain pour tenter de sortir de la sinistrose, et, sans retomber dans la caricature de la nonchalance brocardée dans les années 1990, offrir un cadre d’exercice de meilleure qualité, inspiré des meilleures pratiques publics et privées en la matière, et demeurant adaptées aux spécificités du contexte hospitalier.
Continuer à œuvrer en sa faveur impliquera pourtant un jour de se réinterroger sur l’édifice global qui porte l’organisation de l’hôpital public – au-delà des réformes d’ajustement. Il n’existe sans doute pas de recette miracle, mais revenir aux fondamentaux d’une institution apaisée à tous les échelons qui la composent, est impondérable. Dans l’attente, il reviendra aux professionnels hospitaliers, et aux acteurs RH en particulier, de poursuivre inlassablement leur travail de proximité, au bénéfice ultime des patients qui confient leur santé à l’hôpital public.
