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L’erreur est-elle la norme ? Isabelle SIMONETTO nous explique pourquoi dans son nouvel ouvrage.

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Nouvel article rédigé pour ManagerSante.com par  Isabelle SIMONETTO, Docteure en Neurosciences, conférencière et consultante spécialisée en neurobiologie du comportement. Depuis 1997, elle accompagne les entreprises sur les thèmes de la fiabilité du facteur humain, de la mémoire et de l’intelligence émotionnelle.

 Elle a notamment publié un ouvrage intitulé, « Neurosciences et sécurité : éviter les erreurs humaines au travail », aux éditions Mardaga, le 05 Novembre 2020.

N°1, Juillet 2021

L’erreur est la norme !

 

Voici un titre bien provocateur me direz-vous et certains de s’exclamer « Ah non, vous ne pouvez pas dire cela ! ». Pourtant un humain qui ne fait pas d’erreur … cela n’existe pas.

Mais commençons par définir ce qu’est une erreur.

Une erreur est une action ou une pensée erronée produite de manière involontaire. Elle peut se caractériser de différentes manières :

– par des « maladresses » quand le cerveau ne produit pas tout à fait le geste juste : nous tombons quelque chose, nous heurtons quelqu’un, nous renversons un peu d’eau sur le bureau, nous laissons tomber un lourd outil sur la tête de quelqu’un,

– par des oublis : la pièce jointe du mail, un joint quand nous remontons une pompe, une compresse dans un abdomen, le prénom de quelqu’un,

– par une erreur d’interprétation de consigne,

– à cause des automatismes : tous les jours vous vous rendez sur votre lieu de travail en voiture et ce samedi matin vous devez vous rendre au supermarché et vous vous retrouvez sur la route de votre travail !

La liste n’est, ici, pas exhaustive.

Et si vous preniez quelques secondes pour faire la liste de toutes les erreurs que vous avez faites depuis ce matin ! Vous aurez peut-être un peu de mal à vous en souvenir si elles n’ont eu aucune conséquence car, votre cerveau, habitué à en faire, va très vite les oublier ! L’erreur est la norme alors à quoi bon s’attarder dessus. Je vous propose donc, pour plus de facilité et d’objectivité, de compter à partir de maintenant celles que vous allez faire et ce jusqu’à ce soir !

Le corolaire de cette propriété du cerveau est que la compétence professionnelle, la fiabilité dans les milieux à risques passe par le développement d’un trait de caractère fondamental : l’Humilité !

L’humilité qui permet d’accepter le fait que nous ne sommes pas fiables à 100%, et ce quelque soit notre expertise, et qui nous incite à mettre en place de parades de sécurité, de fiabilité ou de qualité techniques, organisationnelles et humaines.

Cette humilité nait aussi de la connaissance et la compréhension du fonctionnement du cerveau.

Nous savons tous, par exemple, qu’il est impossible pour un humain de rester une heure sous l’eau sans respirer : il s’agit de limites physiologiques acceptées par tous. Si nous devons rester une heure sous l’eau pour travailler nous allons naturellement prendre des bouteilles d’oxygène.

De la même manière, il est impossible à un humain de travailler sans faire d’erreurs. Le quota minimum est même de 3 erreurs par heure sachant que ce chiffre s’envole dès que la complexité et les enjeux augmentent. Pour travailler en toute fiabilité, il est donc nécessaire d’accepter de mettre en œuvre des parades de fiabilité, de sécurité pour capter les erreurs AVANT qu’elles aient une conséquence. Ces parades sont nombreuses : check-list, double ou triple identification, contrôle croisé, temps d’arrêt, lecture sécurisée, communication sécurisée pour n’en citer que quelqu’unes.

Effectuons une plongée dans les causes neurobiologiques de ces erreurs humaines.

Percevoir le monde qui nous entoure

 

Pour percevoir notre environnement de travail, pour analyser des consignes, des situations, notre cerveau va recevoir de son environnement des impulsions électriques et … rien d‘autre. Des milliards d’impulsions électriques (influx nerveux ou potentiels d’actions) sont ainsi captées grâce à nos récepteurs sensoriels (yeux, oreilles …) chaque seconde.

Ces potentiels d’action sont tous identiques quelle que soit la source : ils ont tous la même amplitude et la même intensité. Il va falloir interpréter ces signaux comme le ferait un décodeur. C’est notre mémoire, via nos apprentissages, qui joue ce rôle de décodeur.

Pour toucher du doigt cette performance, il faut avoir à l’esprit les éléments suivants :

– Aucune réalité ne parvient à notre cerveau : ce dernier est dans notre boite crânienne, étanche à la lumière, et jamais aucune odeur, aucune image, aucune couleur… n’a pénétré dans ce cerveau ;

– Les seules informations qui nous parviennent, le sont sous forme de potentiels électriques transmis de neurones en neurones, notamment grâce à des molécules chimiques : les neurotransmetteurs ;

– Ce cerveau est constitué d’environ 90 milliards de neurones qui sont eux-mêmes connectés à environ 10 000 autres neurones, ce qui nous donne des ordres de grandeurs de 1015 connexions ;

– Chaque neurone produit environ mille signaux par seconde. Vertigineux !

Chaque seconde nous interprétons donc des millions de milliards de signaux électriques en fonction de ce que nous avons appris.

Il vous est peut-être arrivé de dire un jour à quelqu’un « Ah mais non là tu interprètes ! » mais la réalité neurobiologique est que nous ne faisons que cela : interpréter le monde en fonction de ce que nous avons appris et du contexte !

Et ce fantastique organe ne fait que 3 erreurs de l’heure sur des milliards de milliards d’opérations ! Quelle merveille !

Les principales causes d’erreurs et leurs parades possibles

Les automatismes :

Pour gérer cette somme colossale d’informations, le cerveau possède deux systèmes de pilotage des opérations :

– Le système conscient au niveau le cortex préfrontal

Ce centre de pilotage, souvent comparé à un chef d’orchestre, nous permet de réfléchir, de prendre des décisions et est très impliqué dans tous les apprentissages conscients. Il ne peut gérer qu’une seule activité à la fois et consomme beaucoup d’énergie.

– Le système automatique dans la zone des noyaux gris centraux.

Ce centre de pilotage gère les activités routinières, les automatismes, ce que nous avons appris, consolidé et que nous maitrisons.

Il peut piloter plusieurs activités automatisées à la fois, sans dépense énergétique excessive.

C’est ce centre de pilotage automatique qui va gérer la majeure partie de nos compétences une fois qu’elles ont été acquises. Nous sommes alors aptes à gérer plusieurs activités en même temps, comme conduire et écouter la radio, ce que ne peut faire un conducteur débutant qui lui conduit en mode préfrontal donc en mode monotâche.

Travailler en mode automatique est donc une nécessité pour être opérationnel mais comporte un revers : les erreurs d’automatismes.

 

La parade consistera donc à sortir de ce mode automatique à des moments-clefs, identifiés grâce aux analyses de risques et aux apports du retour d’expérience. Pour prendre un exemple de notre vie quotidienne, quand vous déambulez avec un ami en ville un samedi après-midi, vous pouvez marcher sur le trottoir tout en discutant de choses et d‘autres. Cela est possible seulement si vous êtes en mode automatique. Mais dès que votre cerveau capte la bordure du trottoir et la route, vous déclenchez un temps d‘arrêt. Ce temps d’arrêt vous fait basculer du mode automatique au mode conscient et vous allez observer, selon un rituel immuable, gauche -droite – gauche, si un véhicule arrive. Ce rituel vous l’avez acquis avec vos parents ou éducateurs. Cela a pris un certain temps jusqu’à ce que vous l’intégriez dans vos process au point que la semble naturel. En réalité, vous avez appris à automatiser le déclenchement d’une procédure de sécurité. Le déclenchement est donc devenu automatique. En revanche, la procédure elle-même ne l’est pas car, quand vous regardez à gauche, à droite puis à nouveau à gauche, vous êtes en mode préfrontal c’est à dire en mode conscient.

Les différentes parades qui permettent de sortir de ce mode automatique doivent donc être apprises puis consolidées jusqu’à ce qu’elles deviennent « naturelles » sur le terrain, seule condition de leur succès. Bien sûr cette phase d’apprentissage puis de consolidation demande un peu de temps et … d’énergie.

Les propriétés du cerveau :

Le cerveau possède de nombreuses propriétés qui vont également induire certaines erreurs si l’on ne les prend pas en compte.

La sélectivité en est une. Nous sommes très sélectifs et aucun humain neurotypique ne peut percevoir l’intégralité de son environnement. Ainsi quand vous vous déplacez, quand vous êtes sur votre lieu de travail, quel qu’il soit, vous traitez seulement une toute petite partie de l’environnement. Et plus vous êtes concentrés plus cela va être vrai.

Pourquoi ? Parce que pour nous concentrer, nous devons devenir aveugle et sourd à tout le reste. Se concentrer, c’est inhiber. Ne plus percevoir son environnement n’est donc pas une conséquence de la concentration mais bien une condition pour être concentrer ! Lorsque vous ne pouvez plus inhiber les signaux, vous souffrez de troubles de l’attention et de la concentration.

Quelles sont les parades possibles pour prendre en compte cette propriété ?

Avant de démarrer une activité et donc de se concentrer, il faudra mettre en place un temps d’arrêt d’observation avec une éventuelle check-list. Sommes-nous au bon endroit ? L’installation est-elle conforme ? Avons-nous tout le matériel nécessaire en cas de problème … ? Là encore ce sont les analyses de risques et les retours d’expérience qui détermineront :

– quand s’arrêter ?

– quoi regarder, analyser ?

– et comment ? en faisant une check-list ou en faisant un 360° pour voir l’environnement ou …

Pour certaines activités en équipe, une autre parade consiste à désigner une personne qui va rester « tête haute » c’est à dire ne surtout pas se concentre sur une activité en particulier mais coordonner l’ensemble pour ne pas devenir aveugle et sourd à tout le reste, comme les autres, si un aléa survient. La personne devient le chef d’orchestre avec une vision globale de l’ensemble … à condition qu’elle ne se fasse pas happer par les gestes techniques elle aussi !

La sensibilité de la mémoire de travail aux interférences est une autre caractéristique souvent impliquée dans les erreurs humaines. En effet pour garder le fil de ce que nous sommes en train de faire nous utilisons cette mémoire de travail très sensible aux interférences. Si vous renversez du café ou du thé dans votre salon, vous allez décider d’aller chercher une éponge dans la cuisine. Vous mémorisez « éponge » le temps d’aller à la cuisine, ce qui fait, reconnaissons-le, peu d’informations ! Pendant que vous y allez, vous pensez tout d’un coup à quelque chose que vous avez oublié de faire ou alors votre chat vous sollicite pour avoir des croquettes. Et quand vous arrivez dans la cuisine vous vous demandez bien ce que vous êtres venu chercher : l’interférence à « vider » votre mémoire à court terme !

Combien de fois les interférences « vident » votre mémoire de travail dans la journée, c’est-à-dire combien de fois votre fil est-il coupé ? Que se soient les notifications de mails, un téléphone qui vibre ou qui sonne, un collègue qui vous interpelle, les pop-up divers et variés de votre ordinateur ….

Ces multi interruptions incessantes sont une cause majeure d’erreurs et sont fortement impliquées dans les phénomènes d’épuisement professionnel.

Nombreux professionnels travaillent sur ces multi-interruptions en réfléchissant sur les organisations de travail, la sanctuarisation de certaines activités (téléphone sur répondeur, limitation des accès physiques aux salles de contrôle, port de brassard fluorescent en cas d’activité non-interruptible …), la suppression par défaut de toutes les notifications informatiques …

Les observations sur le terrain montrent par ailleurs que 80% de ces interruptions auraient pu être différées ou même évitées car inutiles !

La plupart des entreprises et organisations ont maintenant des niveaux de sécurité, de fiabilité et de qualité très importants. Pourtant toutes ont été confrontées ou sont confrontées à un « plancher de verre » c’est-à-dire un nombre d’évènements, d’accidents, de presque accidents ou de non-qualité incompressible.

Celles qui ont franchi ce plancher de verre, l’ont réussi grâce à la prise en compte du facteur humain et notamment par l’intégration des connaissances apportées par les neurosciences.

Connaître le fonctionnement du cerveau permet ainsi de comprendre certains types d’erreurs pour pouvoir mettre en place des parades adaptées qui ont fait la preuve de leur efficacité dans de nombreux domaines d’activités.

Nous remercions vivement  Isabelle SIMONETTO est Docteure en Neurosciences, conférencière et consultante spécialisée en neurobiologie du comportement, pour partager son expertise sur notre plateforme média digitale d’influence et de référence ManagerSante.com. 

Biographie de l'auteure : 

Isabelle SIMONETTO est docteure en Neurosciences, conférencière et consultante spécialisée en neurobiologie du comportement. Depuis 1997, elle accompagne les entreprises sur les thèmes de la fiabilité du facteur humain, de la mémoire et de l’intelligence émotionnelle. Elle a notamment publié un ouvrage intitulé, « Neurosciences et sécurité : éviter les erreurs humaines au travail », aux éditions Mardaga, le 05 Novembre 2020.
Résumé de l’ouvrage :
Pourquoi des personnes disposant d’expérience font-elles encore des erreurs ? Et si tout était une question de neurosciences ? Nous ne pouvons pas toujours nous fier à notre cerveau. Les automatismes que nous acquérons, bien qu’indispensables, peuvent nous jouer des tours et nous conduire à l’erreur.
À l’aide des dernières recherches en neurosciences et d’une expérience de 25 ans de conseils, d’observation des situations de travail et de formations, Isabelle Simonetto nous explique le fonctionnement du cerveau humain de manière ludique, accessible et innovante. Grâce à des exercices, des exemples concrets et des fiches mémo, le lecteur pourra comprendre les différents pièges inhérents aux propriétés du cerveau. L’auteure présente également des conseils pratiques et des techniques directement applicables dans tous les secteurs professionnels.
Un ouvrage indispensable pour tous ceux qui souhaitent améliorer leur sécurité et leur fiabilité dans leur vie professionnelle, mais aussi personnelle.
Cet ouvrage vous permettra de comprendre le fonctionnement du cerveau de manière ludique, accessible et innovante, pour augmenter votre sécurité, votre intelligence émotionnelle et votre mémoire !
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