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Managers du monde d’après : pourquoi faut-il poursuivre nos efforts pour innover à l’hôpital ? Frédéric SPINHIRNY nous livre ses réflexions (Partie 1/3)

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Frédéric SPINHIRNY est Philosophe, Directeur adjoint, direction commune CHU Tours/CH Chinon/CH Loches (GHT Touraine-Val de Loire), Rédacteur en Chef de la Revue Gestions Hospitalières  et ancien élève de l’École des Hautes Études en Santé Publique. 

Il a publié plusieurs essais de philosophie aux Editions Sens&Tonka (« Hôpital et modernité : comprendre les nouvelles conditions de travail »,   l’Eloge de la dépense (2015) et  l’Homme sans politique (2017).

Son dernier essai est paru aux éditions Payot le 25 Mars 2020, intitulé «Naître et s’engager au monde : pour une philosophie de la naissance ».

N°16, Juillet 2021

Le déconfinement approche et une question se pose toujours: va-t-on vraiment changer de management dans le « monde d’après » ? Directeurs, cadres, chefs de service, vous pensez réellement qu’en installant un babyfoot ou en permettant des micro-siestes, votre établissement est en phase avec notre époque ? Comment se fait-il que 10 ans d’innovations managériales aboutissent toujours au même sentiment d’immobilité ? Comment concevoir même que les chartes et formations en management ne changent finalement pas les pratiques quotidiennes ? Loin des responsables qui voient encore dans toute crise « une opportunité » de renforcer les préconisations du monde d’avant, et pour répondre à ceux qui considèrent que le Covid-19 est un « potentialisateur d’innovation », nous faisons un constat simple : rien ne sert d’innover, il faut agir à point.

L’hôpital à l’épreuve du nouveau management public

Petit rappel: pour les structures de santé, l’essentiel du changement de pratique de gestion dans les années 2000, provient de l’introduction de la nouvelle gestion publique (le fameux NPM ou new public management) apparues à la fin des Trente Glorieuses. Celle-ci part du principe que le secteur public est inefficace, bureaucratique, rigide, coûteux et peu innovant. Cette nouvelle gestion, légitimée par la crise économique, le rapprochement des secteurs publics/privés et le développement de la concurrence internationale, conduisent à remettre en cause un mode de fonctionnement administratif hérité du modèle bureaucratique wébérien : respect des règles, centralisation des décisions, parcellisation des tâches, primauté de la légalité et de l’égalité, recrutement sur concours, promotion à l’ancienneté, fonctionnement sur la base d’un budget de moyens et contrôle sur des indicateurs de suivi. La culture de l’entreprise devient celle du service public sous couvert de rationaliser les dépenses et de servir un usager devenu « client ». Au niveau national, ce mode de management s’appuie sur différentes structures dont le nom change régulièrement : la Direction générale de la modernisation de l’État (DGME), la révision générale des politiques publiques (RGPP), la modernisation de l’action publique (MAP) et aujourd’hui Comité Action Publique (CAP) 2022. Selon de nombreux observateurs, la loi de transformation de la fonction publique et MaSanté 2022 constituent des réformes qui poursuivent ce mouvement du système de santé.

Les principales critiques de ce nouveau management sont désormais connues, elles ont refait surface lors des mouvements de grèves de 2019 et début 2020, et n’ont pas manqué de revenir sur le devant de la scène après les vagues d’épidémie de COVID-19. Premièrement, le secteur privé aurait tout intérêt à voir l’administration réduire ses dépenses : chaque production publique peu rentable fera l’objet d’une externalisation à une entreprise privée. C’est là, la critique la plus médiatique du management hospitalier, celui qui est attaché à la notion d’hôpital-entreprise. Il s’agit d’une contestation de principe, sur les missions et l’essence de l’hôpital public. La gouvernance par les nombre, la mesure chiffrée, devient le seul indicateur de sens, engageant un nouveau rapport du citoyen à la dépense, celui-ci demandant parallèlement plus de transparence et de qualité.

Moins formelle, mais vécue par les professionnels de santé, une seconde critique émerge parmi les réflexions sur les risques psycho-sociaux et la souffrance au travail[1]. Cette critique fait aussi l’objet de publication parmi un public de plus en plus large, notamment l’encadrement paramédical. Elle se porte non plus sur les orientations des politiques publiques ou les modes de financement, mais sur les manières de faire au quotidien. Nous entendons, par exemple, régulièrement parler d’injonctions paradoxales. Il s’agit avant tout d’un discours, d’un certain lexique. L’anthropologue Grégory Bateson et le psychologue Paul Watzlawick, définissaient les injonctions paradoxales comme des doubles contraintes, des dilemmes insolubles, où un ordre est donné sans qu’il ne soit jamais possible d’y répondre entièrement, soit parce que l’ordre est inatteignable, soit que la réponse demandée heurte un autre ordre, ou bien qu’elle nécessite des ressources indisponibles ou en quantité insuffisante. Quelques exemples nous sont familiers : « sois spontané », « tout le monde doit être authentique », « il faut faire plus avec moins », « vous êtes libre de consentir, mais vous n’avez pas le choix », « ce n’est pas obligatoire mais tout le monde le fait », « échouer c’est réussir », « excellence durable », « plus on gagne du temps, moins on a de temps », « nous devons réduire les dépenses pour retrouver notre autonomie ». Mais il faudrait aussi ajouter les boursouflures du langage qui évitent les conflits en neutralisant les antagonismes : « réforme » pour parler de libéralisation, « libérer » pour démanteler des droits acquis, « plan de transformation et de modernisation » pour évoquer la réduction du personnel, « efficience » pour restriction budgétaire, « hygiène relationnelle » ou « asepsie verbale » pour impolitesse ou incivilité. Et pourquoi pas également, « éthique », « bientraitance », « management participatif », « démocratie », « bien-être », « reconnaissance », « labellisation », « argent magique », « agilité », « résilience ». Travailler avec des mots creux, épuise le travail.

Cette critique plus subtile, découle précisément de l’ancrage des méthodes managériales dans les organisations de travail et ont pour vocation d’identifier les origines du « malaise ». Il s’agit pour certains auteurs de remettre en question la vogue moderne du développement personnel, de la mise en avant de l’autonomie et de l’illusion du bonheur au travail. Au-delà donc d’une remise en question de la logique (ou idéologique) qui a progressivement modifié les méthodes de travail dans les structures de santé, la critique interroge les effets des discours sur les agents et notamment, ce qui parait pourtant le plus favorable pour leur condition de travail. En management, il y aurait donc de mauvaises innovations, dont le sens caché serait de pousser encore plus les individus à produire. Pour résumer cette attaque contre-intuitive, c’est précisément le fait de recourir à l’émotion dans un monde du travail trop souvent blâmé pour son caractère froid, chiffré et impersonnel, qui épuise, contraint, et rend malheureux. Le nouveau territoire du management étant l’émotion, cela redouble le niveau potentiel de conflit.

Le management hospitalier face au COVID-19

La crise du COVID-19 surgit donc au moment même où le thème du management est dans l’impasse : revenir aux méthodes d’avant le New Management Public ou éviter les nouvelles pratiques se rapprochant pourtant a priori le plus des aspirations des soignants. Il y a de quoi être perdu. Le management ne devrait donc être ni trop épuré, théorique, ni trop dans l’affect ou le développement personnel. Malgré ces critiques inhibantes, le management hospitalier se transforme au gré des modes et, là aussi, il semble parfois difficile de s’y retrouver. L’hôpital public a ainsi successivement connu un encadrement traditionnel avec une administration centralisée, puis l’arrivée de managers cyniques, calqués sur le modèle de l’entreprise avec la rentabilité et la suppression de personnel pour seule ligne de mire, et enfin le management participatif, libéré, axé sur le dialogue et l’utopie d’une organisation sans hiérarchie. Parfois même, les styles de management coexistent plus ou moins bien. Sans être exhaustifs, voici les principales tendances qui émergent depuis quelques années[2] : le lean management dont le principal objectif est de réduire les doublons et les gaspillages (de temps, de ressources) dans les processus de travail ; le slow management qui invite à la prise en compte du temps long dans la gestion ; le design thinking qui cherche à concevoir une solution matérielle innovante à une problématique en sollicitant des talents différents ; le coaching, la médiation et le codéveloppement qui facilitent les relations interpersonnelles afin de dépasser un conflit ou de partager des expériences ; et enfin le management libéré inspiré du modèle de gestion des entreprises libérées, tendant à réduire les relations hiérarchiques et les contraintes bureaucratiques.

Au milieu de toutes ces innovations, un consensus commençait à se dégager parmi les acteurs des structures de soins, comme en échos à un monde du travail et une société en demande de proximité : des modalités de décision moins verticales, dont les fondements seraient la prise en compte des acteurs « de terrain », avec pour objectif d’améliorer les conditions de travail et la prise en charge des patients et des résidents.

Une parenthèse enchantée ?

Pour comprendre l’un des impacts essentiels de la période de crise qu’ont vécu les professionnels de santé en 2020 et 2021, il est nécessaire de détailler ici le comportement managérial de l’exécutif hospitalier (directeurs, chefs de pôle, cadres supérieurs et cadres). Car nous devons poser cette question : pourquoi après 20 ans d’évolution du management, le sentiment de malaise est-il toujours le même ? Pourquoi l’impression d’une telle déconnexion entre l’affichage et la réalité vécue sur le terrain ?

Une première réponse du « pape » du management, Henry Mintzberg, évoque clairement la prédominance d’un management sur les autres : « Le management est-il alors le problème ? Beaucoup de professionnels du soin le croient. Ce n’est pas mon cas. Un système de soins ne peut fonctionner sans management, mais il peut, à coup sûr, fonctionner sans une forme de management qui est devenue trop commune. Je l’ai baptisée “management télécommande” en ce qu’elle est détachée des opérations de travail qu’elle cherche à contrôler. Il a échoué dans le monde industriel, d’où il vient. Dans le système de soins, il réorganise sans relâche, il quantifie jusqu’à la folie, promeut une forme héroïque de leadership, introduit de la concurrence là où il faudrait de la coopération et, finalement, allègue que l’ensemble devrait être géré comme une entreprise. Plus il se déploie, plus le système de soins devient dysfonctionnel. »[3]

Ainsi, la première tâche des professionnels de santé, et principalement de l’encadrement supérieur médical, paramédical et administratif, serait de se défaire de cette culture managériale qui n’est pas remise en question et ce, malgré les innovations qui restent finalement à la marge, mises en avant pour des effets de communication mais sans impact sur nos pratiques quotidiennes. Combien de directeurs assistent à des séminaires « créativité et management » ou « innover dans un univers contraint » puis reprennent leurs habitudes quotidiennes ? combien de DRH invoquent la Qualité de Vie au Travail, installent des activités de détente, mais continuent à exercer d’une manière autoritaire ? combien de médecins formés à l’éthique et à la bientraitance, intimident leurs collègues et esquivent les sujets sensibles en Commission de Vie Hospitalière ?

Pour comprendre cela, il faut en garder à l’esprit que la problématique de fond qui mine les structures de santé se traduit par une manière d’exercer les rapports professionnels et dont le management est l’une des illustrations. D’après les critiques les plus vives du système de santé, dont Mintzberg se fait l’écho, le fonctionnement des établissements se dégraderait sous les coups des méthodes de « l’hôpital-entreprise » et depuis quelques années, au travers d’un lean management mal compris : l’univers gestionnaire serait alors l’alpha et l’omega de l’hôpital au détriment des critères de qualité des soins et des conditions de travail. Concrètement et pour le dire sans détour, depuis les ordonnances de 1996 réorganisant le fonctionnement de l’hospitalisation publique et celui de la sécurité sociale, la gouvernance du système de santé est plutôt verticale, centralisée (mise en place des agences régionales de l’hospitalisation) et orientée vers la maitrise des dépenses de santé (création de l’ONDAM). Puis la mise en place progressive de la tarification à l’activité, de la nouvelle gouvernance avec la loi HPST puis l’organisation des agences régionales de santé ont maintenu et confirmé l’orientation de la politique du système de santé autour de la maitrise des dépenses et l’optimisation des recettes.

Lire la suite de cet article, le mois prochain.

Pour aller plus loin :

[1] Pour une analyse complète, article Comprendre les nouvelles conditions de travail/2 Émotion et crise de la liberté comme horizon du management, gestions hospitalières n° 573 – février 2018.

[2] Pour une approche plus détaillée, Huit regards sur le métier de DRH hospitalier, Berger Levrault, 2019

[3] Henry Mintzberg, 2017, traduction de Frédéric Pierru, Revue française d’administration publique n°174, L’administration hospitalière : réformes permanentes et crises sans fin, 2020, p. 301-316

Cet article est à découvrir en totalité dans le numéro « Innovations » de la revue Gestions Hospitalières paru en avril 2021. 

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Nous remercions vivement Frédéric SPINHIRNY,  Philosophe, Directeur adjoint, direction commune CHU Tours/CH Chinon/CH Loches (GHT Touraine-Val de Loire), Rédacteur en Chef de la Revue Gestions Hospitalières  et ancien élève de l’École des Hautes Études en Santé Publique, pour partager son expertise en proposant des publications auprès de nos fidèles lecteurs de ManagerSante.com 

Biographie de l'auteur :

Frédéric SPINHIRNY est Directeur des Ressources Humaines chez Hôpital Necker-Enfants Malades, Rédacteur en Chef de la Revue Gestions Hospitalières . Ancien élève de l’École des Hautes Études en Santé Publique. Diplômé de l’Institut d’Études Politiques de Paris et titulaire d’une licence de philosophie. Egalement auteur de trois essais de philosophie aux Editions Sens&Tonka (« Hôpital et modernité : comprendre les nouvelles conditions de travail »,   l’Eloge de la dépense (2015) et  l’Homme sans politique (2017). Son prochain essai paraîtra aux éditions Payot en mars 2020, «Philosophie de la naissance ».

[DERNIER OUVRAGE] 

Frédéric SPINHIRNY :

Parution d’un nouvel essai en librairie, depuis le 23 Mars 2020, aux Editions Payot.

 

Résumé : Naître, est-ce forcément une bonne nouvelle ? Ne sommes-nous pas déjà trop nombreux ? Peut-on vraiment donner naissance dans un monde en ruine ? Sans compter le désir parfois contrarié d’enfant. Mettre un nouvel être au monde aujourd’hui ne va plus de soi. Nombreux sont celles et ceux qui remettent en question leur projet d’enfant. C’est que chaque nouveau-né dérange : le couple, le quotidien, mais aussi la communauté et l’environnement qui l’accueillent. Autrefois considéré comme miraculeux et spontané, cet acte est désormais soumis à une logique de contrôle. D’un côté, il est déterminé, mécanisé et médicalisé. De l’autre, la fatalité climatique assombrit tout projet tourné vers l’avenir. Impensé par une philosophie obsédée par la mort, il est urgent d’interroger et de dessiner les contours de cet acte qu’est naître et s’engager au monde afin de répondre aux défis de l’anthropocène.
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