Parcours de soins complexes : pourquoi le « Case Management » est-il une modalité de prise en charge « intégrative » pertinente ? (1ère Partie)

Case-Management

 

Nouvel Article de notre experte Mélodie FORTIER, (diplômée de Paris-Sorbonne Université, CELSA, et actuellement Leader du Secteur Santé chez ANEO)


N°4, OCTOBRE 2018


Gestionnaire de cas, un terme traduit de l’anglais « Case manager » pour désigner un professionnel de santé dont le rôle est de gérer les parcours de soins complexes de certains patients pour garantir la continuité et la qualité des soins. Terme né aux débuts des années 2000 en Angleterre et en Amérique du Nord (Etats-Unis et Canada), cette nouvelle fonction est apparue en France avec le plan Alzheimer 2008-2012 pour répondre à des besoins croissants en termes de prises en charge des personnes âgées afin de favoriser leur maintien à domicile.

La gestion de cas est aujourd’hui au centre de la problématique des relations entre ville et hôpital et amène à articuler le parcours de soins autour des besoins des patients et de la coordination nécessaire entre tous les acteurs de la santé et sociaux.

Développée initialement pour les personnes âgées et pour les personnes ayant des troubles neuro-dégénératives, cette fonction pourrait être amenée à se généraliser pour d’autres publics dont les parcours de soin sont également complexes ; complexes par la multiplicité des acteurs et le développement des poly-pathodologies.

case-management-folder

Quel est le contexte actuel ?

La fonction de gestionnaire de cas a émergé en France afin de répondre aux besoins d’accompagnement des personnes âgées en situation dite complexe. Si ces gestionnaires de cas sont dédiés aux plus âgés c’est qu’il existe des besoins croissants pour améliorer leur prise en charge médico-sociale.

En effet, la France est en situation de transition démographique et celle-ci se traduit par un vieillissement de la population et donc une augmentation du nombre de personnes âgées : ainsi en 2050 en France métropolitaine, 1 habitant sur 3 aura plus de 60 ans [1].  Les services d’Urgences constatent également une nette augmentation de passages de patients des plus de 75 ans et mettent en exergue la complexité de plus en plus importante des personnes âgées. Les patients âgés de 75 ans et plus passent en moyenne quatre heures aux Urgences, soit deux fois plus que la population normale. L’augmentation de l’espérance de vie ne signifie donc pas pour autant que les individus vivent en meilleure santé. Alors que l’espérance de vie est d’environ 85 ans pour les femmes et de 79 ans pour les hommes, l’espérance de vie sans incapacité (EVSI) n’est que de 64 ans pour les premières et de 62 ans pour les seconds. Autant d’années durant lesquelles les personnes âgées atteintes d’une ou de plus en plus souvent de plusieurs pathologies devront être soignées et accompagnées par plusieurs professionnels de santé et médico-sociaux.

shutterstock_150773027_rvb_bd

Quels sont les enjeux sanitaires pour les personnes âgées en France ?

Parmi les personnes âgées de plus de 75 ans, toutes n’ont pas nécessairement besoin d’être prises en charge en EHPAD et un grand nombre souhaite au contraire rester à domicile. Néanmoins certaines se trouvent dans des situations dites complexes, car isolées socialement, elles cumulent plusieurs pathologies, ou encore sont en ruptures de soins ou en difficulté financière.

Par exemple, l’essentiel des passages aux Urgences concerne des passages dits complexes (les patients de plus 50 ans qui viennent à l’hôpital ont des maladies chroniques et souvent plusieurs maladies et ainsi nécessite une hospitalisation dite « complexe »).

Face à ces multiples problématiques, la coordination entre les acteurs fait bien souvent défaut ce qui peut conduire à une dégradation de la prise en charge de la personne. Le rôle du gestionnaire de cas est donc d’intervenir auprès des individus qui se trouvent dans des situations complexes afin de veiller au dialogue et à la concertation entre acteurs, avec pour objectif de parvenir à une prise en charge intégrée.

Or au-delà du vieillissement de la population, notre système de santé doit faire face à un nombre croissant de malades chroniques – plus de 580 000 malades supplémentaires d’ici à 2020 selon une étude de la Caisse Nationale d’assurance maladie –  ainsi qu’à l’augmentation des maladies mentales.

Cependant les problématiques liées à ces maladies – suivi long, risque de rupture de parcours, multiplicité des intervenants, isolement, etc – sont comparables à celles rencontrées par les personnes âgées bénéficiant de l’intervention d’un gestionnaire de cas. Aussi la prise en charge selon des modalités similaires à la gestion de cas pourrait être envisagée pour d’autres publics que les seules personnes âgées.

Logo2

Le gestionnaire de cas, un chef d’orchestre au service des personnes âgées

Un bref historique

En France, la gestion de cas a été développée à partir de 2008 dans le cadre du Plan national Alzheimer et concerne toutes les personnes âgées de plus de 60 ans dont la situation nécessite une coordination de leur parcours de soins du fait d’un cumul des difficultés.

La gestion de cas est l’une des composantes essentielles de la Méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie (MAIA) mise en place dans le plan Alzheimer (sur le périmètre initial de Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des personnes malades d’Alzheimer).

Celle-ci a pour objectif d’intégrer les services d’aides et de soins c’est-à-dire de faire en sorte que les acteurs co-construisent leurs moyens d’actions et leurs actions autour des publics qui relèvent de leurs compétences. En clair il s’agit d’une méthode qui permet le dialogue et la concertation entre les multiples structures et professionnels travaillant auprès des personnes âgées.

En effet nombreux sont les opérateurs des champs sanitaire, social et médico-social susceptibles d’intervenir auprès d’une personne âgée : on peut citer les équipes mobiles gériatriques, les médecins libéraux, les hôpitaux, les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ou encore les équipes APA (aide personnalisée à l’autonomie) … Or si tous ces acteurs ont leur utilité il peut être difficile de s’y retrouver aussi bien pour la personne âgée elle-même que pour ses aidants. Sans compter que le dialogue entre tous ces intervenants n’est pas aisé et qu’en l’absence de concertation autour de la situation d’une même personne celle-ci peut se retrouver en rupture de soins ou d’aide.

La méthode MAIA repose sur les notions de co-responsabilisation et coordination de tous les acteurs du soin dans le parcours de santé de la personne en perte d’autonomie et pour son entourage.

La méthode MAIA a introduit notamment la mission de « gestion de cas » pour permettre l’intervention d’un interlocuteur, le « gestionnaire de cas », dédié à la coordination des différents partenaires et ainsi un meilleur suivi pour les personnes âgées (de plus de 60 ans) en situation complexe.

Frédéric Image 25

Comment le « Gestionnaire de cas » peut-il intervenir dans l’accompagnement des personnes âgées dépendantes ?

Les personnes qui entrent en gestion de cas sont signalées par les aidants familiaux ou les professionnels de santé ou du social qui ont déjà réalisé une première évaluation de la situation. C’est ensuite au gestionnaire de cas de procéder à une évaluation afin de déterminer si la situation de la personne âgée nécessite une entrée en gestion de cas, qui implique souvent un suivi dans le temps long. Cette évaluation dure jusqu’à plusieurs semaines et fait ensuite l’objet d’une synthèse transmise à tous les professionnels intervenants auprès de cette personne.  Celle-ci donne lieu à un Plan de Service Individualisé rassemblant l’ensemble des problématiques propres à la personne ainsi que les acteurs qui interviennent dessus (équipes APA, équipes mobiles de gériatrie, SSIAD, etc) : lorsqu’il n’y a pas d’intervenant pour répondre à certains besoins le gestionnaire de cas et l’ensemble des partenaires réfléchissent ensemble aux leviers d’action possibles. Les interventions peuvent concerner aussi bien une aide aux courses, qu’une problématique médicale ou sociale.

Le gestionnaire de cas a donc pour mission de veiller à l’implication des différents intervenants, à la mise en place des dispositifs et s’assure du suivi dans un parcours qui peut durer plusieurs années.

Pour Claire Thuret, qui exerce elle-même cette fonction à Paris, le gestionnaire de cas est un chef d’orchestre, il ne joue pas un rôle de terrain mais coordonne ceux qui interviennent autour de la personne âgée.

Ainsi, la gestion de cas n’est pas à proprement parler un nouveau métier mais plutôt une nouvelle fonction que des professionnels issus du champ sanitaire et social peuvent exercer. En effet, la fonction est accessible aux professionnels paramédicaux, aux assistants sociaux, aux conseillers en économie sociale et familiale (titulaires du CESF) justifiant d’au moins 5 ans d’exercice dans leur profession. Cette diversité de professionnels est importante car même si ceux-ci n’ont pas vocation à travailler ensemble auprès d’un même patient, la réunion de leurs différentes approches et champs d’expertise au sein d’une même structure constitue une richesse.

Néanmoins tous ont ensuite un socle commun, puisque pour exercer cette fonction ils doivent être titulaire d’un diplôme interuniversitaire en gestion de cas. Une fois formé, le gestionnaire de cas accompagne jusqu’à quarante personnes âgées afin de coordonner leur parcours de soins et de favoriser, dans la mesure du possible, leur maintien à domicile : une méthode de coordination pour les professionnels qui permet de fluidifier le parcours et ainsi le service rendu.

Lire la 2ème partie de son article, le mois prochain.


Pour aller plus loin : 

[1] INSEE, Projections de population 2005-2050

 

2000px-Linkedin_icon.svg twitter-icon-hover  Viadeo-icon  ANEO_LOGO-couleurs-retina-1


 

Nous remercions vivement  Mélodie FORTIER, (diplômée de Paris-Sorbonne Université, CELSA, et actuellement Leader du Secteur Santé chez ANEO), pour le partage de son expertise professionnelle pour nos  lecteurs de www.managersante.com

 


Biographie de l’auteure : 

Mélodie FORTIER est diplômée de Ecole des Hautes Etudes en Sciences de l’Information et de la Communication de Paris-Sorbonne Université (CELSA). Elle propose son expertise depuis plus de 10 ans dans le conseil pour le secteur de la santé et de la protection sociale.
Aujourd’hui, elle occupe les fonctions de Leader du Secteur Santé chez ANEO, entreprise libérée, 1er Cabinet en Human Innovation. Mélodie FORTIER mobilise son savoir faire pour accompagner les entreprises et institutions sur des projets d’envergure de mise en oeuvre de processus qualité, dans le management, le lean à l’hôpital, le développement de stratégies de gestion du changement ayant un impact sur les processus, l’organisation, les ressources humaines, les formations et les communications.
Mélodie a occupé antérieurement les missions de Chef de Projet à l’ANAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance). Dans ce cadre, elle a assuré des missions d’organisation de plan de communication sur des projets internes. Mélodie FORTIER participe aujourd’hui à des événements nationaux, en lien avec les innovations et les nouvelles technologies dans le domaine de la E-Santé.

 

Et suivez l’actualité sur www.managersante.com,  partenaire média digital

Officiel du Salon Européen 

Paris-Porte de Versailles [#Expoprotection] du 06>08 Novembre 2018

Partenariat managersante 2018 Paris EXPO PROTECTION 2018 Version 1 .pdf

favicon-MMS-V2-noir

five-stars

Laisser un commentaire

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. En savoir plus sur comment les données de vos commentaires sont utilisées.