Peut-on faire évoluer les procédures d’appréciation de la qualité des établissements de santé ?

N°7, Mars 2018

Les établissements du secteur de la santé, qu’il s’agisse des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux sont soumis à une logorrhée législative et réglementaire  de référentiels qualité totalement inappropriés.

De plus, la situation actuelle montre une situation beaucoup plus contrastée sur l’état de santé des établissements. Certains symptômes, traduisant un malaise des hôpitaux, sont particulièrement visibles et relayés par les médias : des établissements déficitaires, des situations de maltraitance dénoncées,  des cas de harcèlement moral décriés, plus encore, des professionnels éprouvés par l’intensification de la charge de travail, dont certains en situation de burn-out et plus généralement des ambiances  relationnelles préoccupantes….. 

La qualité dans les établissements sanitaires et sociaux est, dans ce contexte, un mot galvaudé, car des principes simples et essentiels ont été oubliés pour plonger  les établissements et les professionnels dans des modes de fonctionnement encore bureaucratiques, marqués par de nombreuses réunions, l’affluence de rapports, comptes rendus, pouvant donner le sentiment que le patient et/ou le résident n’est plus en réalité au cœur des actions : les soins sont réalisés,  non pas pour lui mais pour répondre aux nombreuses exigences prescrites dans les nombreux référentiels.Il ne s’agit pas de considérer que les référentiels  n’ont pas d’utilité, mais il semble aujourd’hui important de reconsidérer le sens et la finalité de ces démarches très normatives qui n’ont pas vocation à devenir une fin en soi, mais plutôt des outils « toujours perfectibles » pour mieux prendre soin du malade.

C’est dans ce contexte que nous avons souhaité partager avec vous un état des lieux de l’organisation actuelle sur  l’appréciation de la qualité dans les établissements sanitaires et médico-sociaux (I). Nous souhaitons attirer le lecteur sur la démonstration que   le système actuel n’est pas toujours évident, voir satisfaisant de mesurer la qualité « réelle » des établissements de santé, à partir des  nombreux référentiels  (II).

Etat des lieux : qui fait quoi pour mesurer la qualité dans les établissements sanitaires et médico-sociaux

Comme le savent les professionnels du secteur de la santé, l’évaluation de la qualité des hôpitaux relève des publications de la Haute Autorité de Santé(HAS) alors que pour les établissements médicaux sociaux, il s’agit de l’Agence Nationale de l’Evaluation et de la qualité des Etablissements et Services sociaux et Médico-sociaux(ANESM).

Au plan du rattachement les deux entités l’ANESM dépend du ministère de la santé comme le montre l’analyse du site web et des courriels avec « sante.gouv.fr », alors que la HAS est une « autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité morale » avec site web et courriels détachés de gouv.fr  (has-sante.fr).

Les deux entités n’ont pas la même histoire et pas le même fonctionnement

L’ANESM : un organisme intégré aux services de l’Etat

L’ANESM, créée en 2007,  a succédé au Conseil national de l’évaluation sociale et médico-sociale pour accompagner les Etablissements et Services Sociaux et Médico-Sociaux (ESSMS) dans la mise en œuvre de l’évaluation interne et externe, instituée par laloi N°2002-2 du 2 janvier 2002. Ses missions sont issues des obligations faites aux ESSMS, qui sont tenus de mettre en place une évaluation en continu de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent.

Les évaluations se conduisent, selon l’article L 312-8 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des procédures, références et recommandations de bonnes pratiques validées ou élaborées par l’Agence. Les établissements et services concernés doivent rendre compte tous les 5 ans aux conseils départementaux et/ou à l’État. Les ESSMS et sont tenus de faire procéder à des évaluations externes par un organisme habilité par l’Agence. L’ANESM a aussi pour mission d’habiliter des organismes extérieurs qui procèderont à l’évaluation externe à laquelle sont soumis les ESSMS.

Il y a, pour l’établissement et ses personnels, un enjeu vital car le processus d’évaluation externe conditionne la décision de renouvellement de l’autorisation de l’établissement ou du service en vertu de l’article L 313-1 du code de l’action sociale et des familles dispose que  Le renouvellement, total ou partiel, est exclusivement subordonné aux résultats de l’évaluation externe.

La HAS : une autorité publique indépendante à caractère scientifique

Pour ce qui est de la HAS, créée par loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, elle est une « autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité morale ».

Elle a une vocation scientifique. Le statut juridique d’autorité publique indépendante (API), forme la plus aboutie en termes d’indépendance dont puisse disposer une autorité administrative indépendante (AAI), lui confère la personnalité juridique, distincte de celle de l’État.

La HAS remplit trois grandes fonctions largement héritées de Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) entre 1997 et 2004, et antérieurement pour partie par l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM) entre 1989 et 1996, à savoir la certification des établissements de santé et l’élaboration de recommandations de bonne pratique, ou encore de l’évaluation des actes :

• Evaluation d’un point de vue médical et économique produits, actes, prestations et technologies de santé, en vue de leur admission au remboursement.
• Recommandations de bonne pratique clinique, de santé publique, des études médico-économiques, de prise en charge.
• Certification des établissements de santé et accréditation de praticiens.

C’est la fonction de certification des hôpitaux qui rejoint la mission de l’ANESM.

Le fonctionnement actuel est complexe et n’appréhende pas correctement la réalité du terrain.

Comment apprécier la qualité « réelle » des établissements de santé : le système d’évaluation actuel est contrasté

Plusieurs constats corroborent pour établir que le système actuel n’est pas réellement satisfaisant pour apprécier la « qualité » des prestations de soins. Plusieurs facteurs mettent en exergue cette réalité.

Une imbrication du sanitaire et du médico-social en pratique

Les établissements sanitaires et médico-sociaux sont imbriqués dans les faits.

La dichotomie sur les statuts juridiques entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social est ainsi artificielle pour de nombreux établissements :

• Il arrive, et ce n’est pas si rare, que des établissements juridiquement différents mais avec la même direction relèvent des deux organismes, ayant une activité sanitaire (par exemple lits de médecine ou de SSR) et une activité soins longue durée (USLD) voire EHPAD.
• De même il arrive que les personnels de tels établissements soient affectés selon les besoins (pour palier à une absence par exemple) dans des services relevant de l’ANESM ou dans des services relevant de l’HAS.

Par ailleurs le contrôle en région est effectué  par les actuelles Agences Régionales de Santé (ARS) qui ont succédé à l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) pour le sanitaire et la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) pour le médico-social. Le contrôle exercé n’est pas satisfaisant.

Une procédure de Certification (pour le sanitaire) ou d’Evaluation (pour le médico-social) des établissement souvent acquise, mais ne traduisant pas toujours la réalité :  

Le fonctionnement des établissements n’est pas compatible avec leur certification ou évaluation positive obtenue.

La presse se fait régulièrement l’écho de cas de maltraitance qui ne sont pas intégrés dans l’évaluation ou la certification, les directions des établissements souvent mal à l’aise pour rendre compte des faits, jusqu’à poursuivre parfois en justice les victimes.

La presse se fait également régulièrement l’écho de cas de harcèlement moral et de risques psychosociaux (RPS) pouvant aller jusqu’au risque suicidaire dans les cas les plus graves, qui ne sont pas intégrés dans l’évaluation ou la certification : là encore, les directions des établissements n’adoptent pas toujours des réponses adaptées en faveur d’une prise de responsabilité assumée.

Pour ces deux exemples évoqués, « harcèlement » et « maltraitance », elles renvoient, au sens juridique du terme,  à une forme de violence institutionnelle, dont les textes de références citées ci-dessous,  semblent démontrer une concordance :

Si une direction peut annihiler les instances de contrôle en matière de santé et sécurité au travail, elle peut tout aussi bien annihiler la Commission Médicale d’Etablissement (CME) ou la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité (CRUQ).

D’ailleurs la HAS interrogée sur dans le contexte du cas du Docteur Hubert LHOTE que j’ai évoqué dans un précédent article (« Peut-on condamner un Hôpital, personne morale, pour harcèlement moral avec responsabilité établie de son seul Directeur ? ») a reconnu (Source de l’interview : article«Erreur médicale et harcèlement à Gabriel Martin: La certification n’a rien vu ») par la voix de Thomas Le Ludec, Directeur de l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins à la HAS, que la certification est une évaluation centrée sur les organisations et pas sur les individus. Il a également précisé que :

« les experts-visiteurs ne s’arrêtent pas aux éléments fournis. Ils vont sur le terrain, interrogent. On cerne rapidement les éléments de fragilité systémique. Il suffit d’interroger les représentants des usagers, les organisations du personnel,…Quand un établissement a envie de cacher quelque chose, ça se sent très vite. ». Il ne précise cependant pas les conséquences pour l’établissement qui tente de dissimuler les faits.

Cette conception interroge donc la responsabilité des directions et des tutelles dans des arbitrages politiques.

Par ailleurs, il n’est pas rare de constater des tentatives d’instrumentalisation de l’argument « qualité » pour mettre en oeuvre des opérations de restructurations d’envergure, reposant parfois sur des arbitrages  politiques, dans la réalité.

Un arrêt récent qui vient d’être par la Cour Administrative d’Appel de Nancy s’avère particulièrement emblématique :  (CAA de Nancy, N° 17NC00853, audience du 5 octobre 2017, lecture du 26 octobre 2017). La juridiction en a même fait un communiqué sous le titre « Praticien hospitalier et sanction disciplinaire ».

Il y dix ans, en 2008, le Schéma interrégional d’organisation sanitaire (Sios) de l’Est prévoyait la fermeture de l’un des deux plateaux de chirurgie cardiaque de Metz, un public du centre hospitalier régional (CHR) de Metz et l’autre privé du groupe privé Médi-partenaires : « sur Metz il existe 2 structures autorisées qui affichent des activités qui oscillent chacune depuis plusieurs années autour de ce seuil minimum de 400 interventions par an. Le regroupement de ces 2 structures à faible activité paraît la proposition la plus intéressante pour répondre à la fois aux besoins, pour conforter sur un même site une équipe avec des moyens humains et techniques confortés ».

Quelque mois plus tard, ayant constaté l’augmentation du taux de mortalité dans le service de chirurgie cardiaque du centre hospitalier régional (CHR) de Metz, le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) de Lorraine Jean-Yves GRALL, a diligenté une mission d’expertise, qui a abouti à la fermeture administrative du service de chirurgie cardiaque du CHR, avant sa réouverture adossé au CHU de Nancy, et surtout à la révocation médiatique du Docteur Pierre-Michel Roux, révocation annulée par la Cour Administrative d’Appel.

La Cour a fondé sa décision en s’appuyant sur l’application stricte du droit :

• les instances disciplinaires de l’ordre n’ont relevé aucun manquement aux obligations ;
• l’administration n’apporte pas la preuve, qui lui incombe, que les gestes n’étaient pas strictement nécessaires, ni que les risques auxquels les patients ont été exposés, bien qu’élevés compte tenu de leur état, étaient injustifiés
• l’autorité administrative n’établit pas qu’il n’ait pas adapté sa pratique aux conditions de prise en charge offertes par la réanimation en postopératoire ;
• Il n’est pas établi qu’il n’a pas été tenu compte de l’analyse de l’activité et des résultats, ainsi que les analyses systématiques de morbi-mortalité après chaque décès ;
• en revanche, en ne tenant pas compte, pour chacun de ses patients, des avantages, inconvénients et conséquences de ses indications opératoires, il y a eu faute de nature à justifier une sanction disciplinaire mais pour laquelle il y a eu disproportion en décidant la révocation.

En conclusion, nous pouvons relever que la réalité du fonctionnement des établissements sanitaires et médico-sociaux ne se traduit pas nécessairement dans les discours et/ou les publications officielles qui, parfois, se font l’éloge de qualité excessive. Il faut sans doute réfléchir pour apporter un changement de paradigme en faveur d’un référentiel unique, sans être obligé de réinventer la roue.

En Europe,  où l’on a sans doute une vision moins bureaucratique qu’en France, le modèle EFQM est utilisé. Une cinquantaine d’établissements ont obtenu une reconnaissance européenne (Allemagne, Suisse, Luxembourg, Grande-Bretagne, Irlande, Estonie, Hongrie, Pologne, Turquie), et quelques-uns ont obtenu le prestigieux Prix Européen de l’Excellence (Hôpital de Zumarraga et Clinique Tambra en Espagne, Maternité & Hôpital pédiatrique Eskisehir en Turquie, Hôpital du Kirchberg au Luxembourg…). Au Luxembourg,  la démarche a même été rendue obligatoire par le ministère de la Santé, amenant tous les hôpitaux luxembourgeois à utiliser l’approche EFQM comme dispositif de management.

Nous remercions vivement  Jérôme Turquey (Dirigeant – SAS Qualitiges, Formateur dans le réseau Ad’Missons, Conseil en management et gouvernance, Ambassadeur Metz Métropole) , pour partager son expertise professionnelle en proposant de rédiger des articles sur le management de la qualité , pour nos fidèles lecteurs de www.managersante