Les innovations récentes en télésanté sont-elles suffisamment prises en compte pour soigner les Urgences de l’hôpital public ? Le Docteur Pierre SIMON analyse l’ordonnance du Docteur BRAUN, actuel Ministre de la Santé et de la Prévention.

C’est indiscutablement une évolution dans la vision portée par la communauté des médecins urgentistes depuis 15 ans. Cette communauté considérait en 2009 que toute urgence « ressentie » par un citoyen devait être analysée par un médecin urgentiste (le médecin régulateur du SAMU Centre 15), ce dernier ayant la compétence d’orienter les citoyens vers le « juste soin ».  

Cette vision a conduit en 15 ans à l’asphyxie progressive des urgences hospitalières  (et du Centre 15) dont la fréquentation a augmenté de 5% par an pendant cette période, pour dépasser les 20 millions de venues aux urgences en 2021. Cette doctrine du soin non-programmé géré par un médecin urgentiste a conduit de nombreux médecins généralistes traitants à indiquer sur leur répondeur téléphonique à leur patientèle qu’elle devait désormais se rendre aux urgences lorsqu’ils étaient indisponibles ou que le cabinet médical était fermé, le soir et les week-ends.

Si les urgences vitales relèvent bien de la mission du SAMU centre 15 depuis sa création en 1968, les urgences dites « ressenties » relèvent en première intention des soins primaires non-programmés, comme l’assume depuis 1966 la fédération des 63 associations regroupées dans SOS-Médecins France dans la plupart des grands centres urbains français et leur périphérie. En 2019, SOS-Médecins réalisait 70% de la couverture de la PDSA (permanence des soins ambulatoires) en zone urbaine. De plus, les 1100 médecins qui travaillent dans cette structure pratiquent la téléconsultation depuis la fin 2018.

Dans les autres lieux, les demandes non-programmées sont gérées par les médecins qui participent à la PDSA, dont le nombre de volontaires a régulièrement diminué au cours des dix dernières années. Au niveau national, le taux de participation à la PDSA est de 38,5%, avec d’importants écarts entre Paris (6%) et la province (82% dans le département des Vosges). La présence ou non de SOS-Médecins contribuant à cette différence.

Orienter les citoyens dans le système de santé est certainement l’organisation qui a fait défaut au cours des dernières années.

La Suisse, avec les téléconsultations/téléconseils de la plateforme Medgate, a un modèle organisationnel qui oriente les demandes non-programmées dans le parcours de soins. Cette organisation a fait ses preuves depuis sa mise en place en 2000 avec l’aide financière de l’ensemble des assureurs suisses. La plateforme SAS reproduit (enfin) en France cette organisation suisse, préconisée depuis plusieurs années pour des plateformes de téléconseil médical ou de téléconsultation d’orientation dans le parcours de soins.

La santé numérique peut indiscutablement améliorer les organisations professionnelles des parcours de soins non-programmés, à l’instar de plusieurs initiatives françaises de terrain qui tentent aujourd’hui de le démontrer et qui devraient être mieux connues et reconnues des pouvoirs publics.

La recommandation 5 : ouvrir le SAS à l’ensemble des professionnels de santé afin de développer des filières directes de prise en charge sans passer par les urgences.  Cette recommandation est importante car elle invite les pharmaciens, les infirmiers et autres professions paramédicales à participer à la régulation des soins non-programmés au sein d’un territoire de santé. Une CPTS qui regroupe l’ensemble des professionnels du territoire pourra utiliser la régulation du SAS pour trouver au sein du territoire de santé la réponse à une demande de soins non-programmés.

Les officines équipées pour réaliser des téléconsultations programmées par le médecin traitant pourront rechercher avec le régulateur du SAS la solution de consultation en présentiel ou en téléconsultation au sein du territoire de santé lorsqu’un citoyen se présentera à l’officine. C’est une évolution du périmètre d’intervention des pharmaciens qu’il faudra acter dans un prochain avenant conventionnel.

Optimiser le temps médical et augmenter les capacités de réponse à la demande des soins non-programmés en ville.

La recommandation 12 promeut les unités mobiles de télémédecine (UMT) intervenant sur demande du SAMU-SAS. Les UMT sont des solutions récentes, dont le réel impact sur les demandes non-programmées n’est pas encore évalué. Elles visent à se déplacer au domicile du patient vivant dans des territoires isolés, sans médecin (ZIP). La promotion en a été faite par certaines sociétés d’ambulanciers qui voient là une élargissement de leurs missions. Des expérimentations sont conduites en Normandie, Hauts de France, Pays de Loire. En l’absence d’évaluation, peut-on vraiment recommander le financement de leur déploiement ?  

L’auteur du billet, qui a accompagné en 2018 le projet d’une UMT régionale, a pu mesurer les nombreuses questions non encore résolues, tant sur le modèle économique pérenne et son financement par l’Assurance maladie, que sur l’organisation professionnelle avec les professionnels libéraux, l’accès à un débit numérique suffisant, pour réaliser des téléconsultations programmées de qualité. La recommandation 5 parle d’UMT qui seraient mobilisées à la demande du SAMU SAS pour répondre à des demandes non-programmées.

Avant de promouvoir les UMT, ne serait-il pas utile de promouvoir les organisations de télésanté déjà financées par l’Assurance maladie ?  Comme la téléconsultation programmée et assistée d’un infirmier/infirmière au domicile ou en cabinet infirmier, financée depuis le 1er janvier 2020, ou la téléconsultation programmée et assistée du pharmacien/pharmacienne dans son officine, autorisée et financée depuis le 6 septembre 2019.

De même, l’expérimentation art.51 sur la clinique mobile de télémédecine dans le Grand Est a manifestement un succès à 18 mois, répondant aux attentes des Ehpads et prévenant les venues aux urgences. Son déploiement national dès 2022-23 ne serait-il pas justifié pour prévenir les venues aux urgences de cette population très fragile et porteuse de nombreuses maladies chroniques ?

La recommandation 13 demande à l’Assurance de maladie de prolonger la prise en charge à 100% de la téléconsultation pendant l’été. Cette mesure peut effectivement favoriser le maintien de l’activité de téléconsultation observée pendant la pandémie, qui a surtout profité à une population jeune (âge médian 27 ans) vivant dans les zones urbaines, et moins aux personnes âgées qui ont besoin d’une téléconsultation programmée et assistée (pour pallier l’illectronisme).