Nouvel article rédigé pour ManagerSante.com par le Docteur Régis FUZIER, Médecin anesthésiste-réanimateur et pilote professionnel, Oncopole Claudius-Regaud, Institut Universitaire du cancer de Toulouse, et le Docteur François JAULIN, Mathématicien, médecin, cofondateur de la Patient Safety Database, de la SafeTeam Academy et de l’association Facteurs humains en santé, Paris.
Il sont co-auteur d’un ouvrage collectif rédigé en collaboration avec 60 experts intitulé « Facteurs Humains en Santé » publié en Septembre 2023, aux éditions John Libbey Arnette .
Un incident est vite arrivé !
Nous nous apprêtons à endormir la patiente suivante. La salle d’opération est prête, l’équipe paramédicale part à l’accueil chercher la patiente. Lorsqu’ils reviennent en salle d’opération, l’identité de la patiente a été vérifiée et les premières questions d’usage concernant la sécurité ont été posées. Nous installons la patiente sur la table d’opération, la réchauffons immédiatement, après avoir terminé l’interrogatoire. Le monitorage est mis en place. Au moment de connecter la ligne de perfusion au cathéter veineux périphérique mis en place par l’infirmier expérimenté du service, nous constatons l’erreur (photo 1) : le cathéter a été inséré à l’envers. Nous décidons de retirer le cathéter et d’en poser un nouveau avant d’endormir la patiente.
Figure 1. Cathéter veineux périphérique inséré à contre-sens
Nous faisons des erreurs, ce n’est pas de notre faute !
Dans le domaine de la santé, la première question qui surgit surgit des professionnels de santé face à ce cas rapporté est : « c’est qui ? ». Pourtant, la vraie question est ailleurs : « comment cette erreur a-t-elle pu survenir ? ». En effet, les professionnels de santé mettent en place une stratégie pour soigner du mieux possible leurs patients, tout en évitant les effets indésirables. A aucun moment, il ne paraît envisageable que cet infirmier expérimenté a sciemment mis en place ce cathéter à l’envers. Et pourtant, c’est arrivé !
Cette courte histoire illustre parmi tant d’autres les erreurs que nous commettons chaque jour dans notre pratique professionnelle (mais également personnelle). Heureusement ces erreurs sont détectées le plus souvent avant qu’elles n’aient une conséquence pour le patient, soit par la personne elle-même, soit par un tiers (ce qui a été le cas ici).
Parfois, l’erreur n’est pas détectée. Elle va être responsable d’une conséquence pour le patient plus ou moins sévère. L’étude de Viscusi et al, publiée en 2021, colligeant les erreurs d’administration des médicaments entre la voie veineuse et la voie périnerveuse a montré que les conséquences pouvaient être désastreuses, laissant des séquelles sévères au patient voire son décès [1]. La dernière enquête ENEIS de 2019 a estimé qu’en France chaque année, survenaient entre 160 000 et 375 000 événements indésirables graves (EIG) au cours d’un séjour hospitalier dans un service de médecine ou de chirurgie, dont un tiers étaient évitables [2]. Ceci représente 4 EIG par service de 30 lits et par mois.
En aéronautique, il est connu depuis plusieurs dizaines d’années que les améliorations techniques des avions et l’application de procédure ne suffisent pas, à elles seules, à réduire de façon drastique l’incidence d’accidents graves dans l’aviation commerciale. Il a fallu attendre la plus grande catastrophe aérienne de tous les temps, survenue en 1977 à Tenerife (et racontée dans le chapitre « Facteurs humains, erreur, sécurité : histoire et définition»), pour mettre en place une révolution dans la formation des professionnels de l’aérien.
Dans les années qui ont suivi la place des Facteurs Organisationnels et Humains (FOH) n’a cessé de croître avec l’apparition notamment de la notion de CRM. Les compétences ne peuvent pas s’appuyer uniquement sur les connaissances, ni sur la technique. Elles doivent intégrer une partie non technique qui comprend la communication, le leadership, la gestion des tâches, la conscience de la situation pour optimiser la prise de décision. Bien que l’industrie aéronautique et la santé soient deux mondes à risque différents, un grand nombre de ces principes peuvent être transposés dans le domaine du soin [3]. Ces différents aspects, adaptés au domaine de la santé, sont abordés dans l’ouvrage Facteurs Humains en Santé. Plusieurs points méritent d’être soulignés et intégrés dans la formation initiale et continue des professionnels de santé, qu’ils soient médicaux et non-médicaux, managers ou acteurs de première ligne.
Un ouvrage sur les "Facteurs humains en santé"
Ces différents points sont détaillés dans l’ouvrage. On peut citer :
- La qualité de la communication entre les différents intervenants. Présente à chaque instant, elle est souvent mise en avant comme facteur ayant mené à l’incident. Des erreurs de communication ont été retrouvées dans 43% des 910 cas dans une étude portant sur des plaintes pour blessures de patients en périopératoire [4]. Des ouvrages spécifiques permettent de mieux appréhender les différents aspects de la communication dans le domaine de la santé [5,6].
- Mais la prise de décision adaptée nécessite également la prise en compte d’autres éléments. La conscience de la situation individuelle et collective à chaque instant est fondamentale. Elle nécessite un partage des tâches en tenant compte des ressources disponibles. Ceci est le travail du leader.
- La connaissance et la compréhension du cerveau permettent de mieux appréhender le risque d’erreurs. Le système 1 et 2 développé par Kahneman [7], les biais cognitifs et les biais implicites méritent d’être enseignés.
- L’intégration des outils modernes comme l’intelligence artificielle peut être une aide fantastique dans notre quotidien, à condition d’en maîtriser ses limites.
- Reste à gérer la performance. Cette dernière à l’échelon d’un individu dépend de facteurs individuels (fatigue, problèmes personnels…) mais également collectifs (charge du travail, pression temporelle …) [8].
Ainsi, améliorer la qualité et la sécurité des soins nécessite d’intégrer ces éléments. Vouloir supprimer l’erreur humaine est voué à l’échec. L’Homme fait plusieurs erreurs par heure (à différentier de la faute qui représente une violation volontaire). Heureusement, la plupart de ces erreurs peuvent être récupérées, avant toute conséquence pour le patient, par l’individu lui-même, par une aide cognitive ou par un autrui. D’où l’importance capitale de développer des compétences facilitant le travail en équipe.
La Société Française d’Anesthésie-Réanimation en collaboration avec l’association Facteurs Humains en Santé ont été les premiers à élaborer en 2022 des Recommandations de Pratiques Professionnelles sur les Facteurs Humains en situations de crise [9].
Au total, 21 recommandations réparties en 4 champs ont été proposées :
- communication,
- organisation,
- formation et
- environnement de travail.
Pour mieux appréhender les différents aspects en matière de Facteurs Humains (FH), nous avons fait le choix, dans cet ouvrage inédit, de répartir les différents chapitres en 5 grands champs :
- /Introduction et concepts généraux
- /Outils de la prévention et de la récupération
- /Apprendre et maintenir les compétences en FH
- /Organiser la fiabilité
- /Après l’accident : outils de l’atténuation
Chaque chapitre a une trame commune qui aidera le lecteur dans son approche : une histoire vécue, des clés pour comprendre et des clés pour agir.
Conclusion :
Cet ouvrage se veut pratique. Il est destiné aussi bien dans le cadre de la formation initiale que continue. Il devrait intéresser l’ensemble des acteurs soucieux d’améliorer la qualité et la sécurité des soins : soignants (médicaux, paramédicaux…), directeurs de soins, directeurs d’établissements de santé, administration, étudiants, enseignants et tous les curieux qui s’intéressent à cette thématique.
Que tous les auteurs soient remerciés pour leur implication et la qualité des textes proposés.
Notes :
[1] Viscusi ER, Hugo V, Hoerauf K, Southwick FS. Neuraxial and peripheral misconnection events leading to wrong-route medication errors: a comprehensive literature review. Reg Anesth Pain Med 2021;46:176–81. https://doi.org/10.1136/rapm-2020-101836.
[2] ENEIS 2019 – Enquête Nationale sur les Evénements Indésirables Graves associés aux Soins dans les Etablissements de Santé 2O19.
[3] Fuzier R, Izard P, Petiot E, Jaulin F. Safety in Healthcare: From the Flight Deck to the Operating Room. Turk J Anaesthesiol Reanim 2023;51:290–6. https://doi.org/10.4274/TJAR.2023.231264.
[4] Douglas RN, Stephens LS, Posner KL, Davies JM, Mincer SL, Burden AR, et al. Communication failures contributing to patient injury in anaesthesia malpractice claims. British Journal of Anaesthesia 2021;127:470–8. https://doi.org/10.1016/j.bja.2021.05.030.
[5] Cros J. Mieux communiquer entre soignants : Un enjeu majeur de sécurité – 26 règles pour bien se comprendre dans le soin – Guide de phraséologie médicale. Paris, France : John Libbey; 2019.
[6] Brunel E, Michel F, Plantet F, Veber B, Sfez M. Communiquer en anesthésie-réanimation et médecine péri-opératoire: aspects pratiques, éthiques et juridiques. Arcueil, Cobham, Royaume-Uni: Arnette – Éditions John Libbey Eurotext ; John Libbey Limited; 2022.
[7] Kahneman D. Système 1 / Système 2: Les deux vitesses de la pensée. Flammarion; 2012.
[8] De Hert S. Human factors affecting intraoperative patient safety. Current Opinion in Anaesthesiology 2021;34:735–43. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000001059.
[9] Bijok B, Jaulin F, Picard J, Michelet D, Fuzier R, Arzalier-Daret S, et al. Guidelines on human factors in critical situations 2023. Anaesth Crit Care Pain Med 2023;42:101262. https://doi.org/10.1016/j.accpm.2023.101262.
En savoir plus sur les facteurs humains en santé :
- « La minute du Dr Captain ». Association Facteurs Humains en Santé
Chaine YouTube « les enfants du facteur »
- Épisode 1 : risque des tâches routinières
- Épisode 2 : le risque de l’oubli d’une tâche
- Épisode 3 : gestion des urgences et alarmes
- Épisode 4 : réalisation d’une ALR
- Épisode 5 : les compétences non techniques
- Formation compétences non techniques à bord d’un Airbus A320
Formation originale proposée par le service formation de l’IUCT-Oncopole de Toulouse et destinée aux professionnels de santé (médicaux, paramédicaux, administration, direction…) dans un environnement sans compétence technique, dispensée sur une journée, avec 9 personnes maximum pour favoriser les échanges. Possibilité d’organiser la formation dans 9 villes : Toulouse, Paris, Lille, Lyon, Rennes, Pau, Nice, Lyon, Genève.
La SafeTeam Academy est la seule plateforme de formations engageantes par vidéo-simulation dédiée au travail en équipe et à la sécurité des soins.
La SafeTeam Academy accompagne les établissements dans leurs démarches de certification par la Haute Autorité de Santé (HAS) en inscrivant dans l’ensemble de ses formations des objectifs d’amélioration de la qualité et la sécurité des soins. Plus particulièrement, la SafeTeam Academy a vocation à développer chez les professionnels de santé des compétences de coopération telles que le travail en équipe, la communication, la conscience de la situation, la gestion de la charge de travail et la prise de décision.
De mise en œuvre simple, de courte durée (1H environ), en e-learning et avec la possibilité d’échanger avec des pairs, les formations sont conçues pour permettre aux professionnels de santé de se former sans impacter l’activité de soins.
La SafeTeam Academy s’adresse à tous les professionnels de santé (soignants et administratifs) et à tous les types d’établissements de santé, sanitaire ou médico-social.
L’association FACTEURS HUMAINS en SANTÉ est un groupe ouvert, multidisciplinaire composé de soignants (paramédicaux et médico-chirurgicaux), d’experts en gestion des risques et de professionnels issus d’autres secteurs d’activité à risque (contrôleurs aériens, pilotes, …). L’objectif principal du groupe est d’améliorer la qualité et la sécurité des soins. Les objectifs secondaires sont multiples :
- Diffuser à travers différents canaux les grands messages facteurs humains :
- vidéo avec la chaine Youtube les Enfants du Facteur
- podcast avec la chaine La voix du Facteur
- texte avec les cahiers du Facteur
- événement avec les différents colloques
- Promouvoir la prise en compte du fonctionnement humain et organisationnel dans la prise en charge des patients, tant au niveau des soignants.
- Fédérer et mettre en contact les différentes structures d’enseignement en simulation et en facteur humain, à l’échelle nationale et européenne.
- Promouvoir la recherche sur le fonctionnement humain et organisationnel.
- Accompagner et réaliser des projets pédagogiques.
La Patient Safety Database est une plateforme de partage d’expérience préservant l’anonymat et ayant pour objectif au soignant de partager leur vécu avec un agent conversationnel leur permettant de s’auto-débriefer et d’analyser leurs incidents. Les cas modérés et anonymisés sont ensuite rendus accessibles à l’ensemble de la communauté.
Cette plateforme a été cofondée par François Jaulin et Frédéric Martin qui avait créé l’Anesthesia Safety Network focalisé sur la sécurité des soins en anesthésie.
