Nouvel article introductif de l’ouvrage publié en 2021 sur « La grande transformation hospitalière » par Jean-Paul DUMOND, professeur des universités en sciences de gestion à l’Université Paris-Est Créteil (UPEC).
Il est responsable de la mention « Management des organisations de santé » à l’IAE Gustave Eiffel (cadres de direction et cadres supérieurs de santé). Il est également membre de l’Institut de recherche en gestion (IRG) où il étudie l’évolution des organisations de santé.
L’auteur a également publié en octobre 2022 son dernier ouvrage intitulé « Refonder les organisations de santé : vers l’hôpital post-industriel » (Editions Seli Arslan).
Un cheminement en quatre temps
Pour répondre à ces questions, il a été choisi de procéder en commençant par poser a priori un modèle théorique de l’organisation, puis dans un deuxième temps en évaluant sur la base de ce modèle l’ampleur de la « Grande transformation » hospitalière. Le troisième temps est celui de l’interprétation de la « Grande transformation » et le quatrième d’un effort définitionnel quant à l’hôpital.
Un cadre théorique est, en effet, nécessaire pour analyser l’hôpital et jauger de sa transformation. L’hôpital est postulé, en première instance, être une organisation productive mettant en œuvre des processus et des ressources. En accord avec la théorie de la contingence, elle est structurée par des paramètres de conception qui requièrent d’être cohérents avec les facteurs de contingence s’imposant à l’organisation. Ces paramètres, toutefois, ne suffisent pas à décrire l’organisation car ils n’indiquent pas – limite de la théorie de la contingence – comment ils sont mis en œuvre dans l’organisation et pourquoi ils sont respectés par ses membres. Pour dépasser cette impasse, il a été fait appel à la philosophie politique (Arendt, 1961; Kojève, 2004). Celle-ci met en tension l’autorité et le pouvoir susceptibles de décrire de manière assez complète les fils qui tissent une organisation et les relations d’influence qui la composent.
Grâce à ce microscope théorique, les évolutions de l’hôpital au cours de la « Grande transformation » sont caractérisées dans une deuxième partie où est précisée la transformation de ses processus, de ses ressources et de chacun de ses paramètres de conception. Le changement organisationnel apparaît, au final, majeur au point qu’à la lumière de théories organisationnelles multiples, l’hôpital d’avant et celui d’après la « Grande transformation » doivent être qualifiés par des configurations différentes. Il était une manufacture hétérogène, une organisation organique, créative, professionnelle, autonome, méritocratique et rassemblant de multiples communautés. Il est devenu une manufacture sérielle, une organisation mécaniste, routinière, instrumentale, professionnelle conjointe et constituée de contrats horizontaux et verticaux. Comment une telle transformation est-elle advenue ?
En application du modèle théorique adopté, un récit de la « Grande transformation » est proposé en troisième partie. Les processus fondamentaux de l’organisation hospitalière ayant changé, ils ont suscité de nouvelles questions auxquelles la technostructure sanitaire émergente a pu offrir des réponses incontournables en raison de la légitimité croissante accordée à la rationalité en finalité, comme la définit M. Weber (1922/1995). C’est par le pouvoir que suscite la capacité de répondre à des questions pendantes et du fait de l’autorité conférée à la raison instrumentale qu’un nouveau groupe d’acteurs, les gestionnaires du système de santé, ont pu progressivement disposer d’une voix dominante dans l’enceinte hospitalière. Mais l’histoire ne s’arrête pas à ce bouleversement et l’avenir mérite d’être réfléchi.
L’hôpital du début du XXIe siècle n’a plus de définition évidente. Ses missions, d’ailleurs, ont été constamment revues sur la seconde moitié du XXe siècle et il s’est tant rapproché du modèle entrepreneurial qu’il pourrait, en outre, avoir perdu sa spécificité. L’enjeu actuel de l’hôpital ne relève pas du remplacement d’un outil de gestion particulier, même si au final des instruments ordonnent la glaise des organisations. L’enjeu majeur de l’hôpital est devenu définitionnel dans le sens où l’hôpital a une spécificité à retrouver dont l’affirmation peut orienter les conditions concrètes de fonctionnement. Dire qu’il est un lieu de soins n’a pas les mêmes implications en termes de décision d’investissement et de recrutement que d’affirmer que l’hôpital est un moyen au service de la santé de la population ou, encore, qu’il est un centre de production de prestations de santé. Une conception assortie d’une définition entraîne des choix organisationnels particuliers. Depuis l’Antiquité, le sanctuaire d’Épidaure servant de modèle, cinq définitions historiques de l’hôpital ou d’une organisation locale de santé sont proposées et mises en discussion dans la dernière partie.
Dans cet ouvrage, les termes d’hôpital, d’organisation de santé et d’établissement de santé sont considérés comme des synonymes, avec une préférence à l’usage pour celui d’hôpital. Il donne lieu à un bel adjectif, celui d’hospitalier – qui est également un substantif –, et l’hôpital est chargé d’une histoire architecturale et esthétique, héroïque et dramatique qui lui donne une profondeur, utile pour l’analyse. A minima et en premier lieu, l’hôpital y est défini comme un bâti qui accueille des personnes en raison de leur souffrance ou de leur vulnérabilité immédiate ou potentielle, de manière ponctuelle, répétée ou définitive pour y bénéficier d’activités de consultations, d’accueil des urgences, de traitements, d’hébergement, de prévention, de promotion de la santé ou, encore, d’éducation thérapeutique. Un hôpital peut donc être défini comme un ensemble de ressources dédiées à la santé de la population qu’il accueille, en lien avec les autres acteurs de santé et médico-sociaux implantés sur un territoire donné. Il s’agit, cependant, d’une définition quelque peu tautologique qui n’apporte rien sur la spécificité de l’hôpital, ni sur sa transformation. Elle sera revue ultérieurement.
Le positionnement épistémologique et théorique
La réflexion proposée s’inscrit dans une tradition épistémologique, disons herméneutique, au simple motif que « la compréhension est la tâche de l’herméneutique » (Schleiermacher, 1987), p. 49). L’ancrage dans la tradition herméneutique est également cohérent avec le fait que les actes de gestion sont toujours singuliers : « on n’a presque jamais à appliquer deux fois le même principe dans des conditions identiques » (Fayol, 1917, p. 25). Un budget est toujours unique, de même un entretien d’évaluation, y compris le vingtième. Dix-neuf autres l’ont précédé, créant des précédents et une sédimentation incontournable. Les décisions de gestion constituent, donc, des productions historiques et méritent d’être approchées comme des événements dans le cadre de ce qui peut être appelé les sciences idiographiques (Windelband, 2000). La « Grande transformation » hospitalière est, sans nul doute, un événement unique dont l’herméneutique peut donc offrir une intelligibilité.
Comprendre peut s’entendre comme le fait d’accorder une signification à certaines choses pour certaines personnes. La compréhension peut porter sur un texte sacré ou profane (Schleiermacher, 1987), un fait historique (Dilthey, 1910/1988), un fait social (Weber, 1913) ou l’action (Ricœur, 1971). La compréhension inclut toujours quatre entités, l’objet interprété, sa signification, l’interprétant et celui pour lequel la signification est donnée, ces deux derniers pouvant être la même personne. Ainsi, lorsque Max Weber (l’interprétant) suggère que le travail rationnel (l’objet interprété) constitue une méthode pour dompter les appels de la chair (l’interprétation), c’est précisément pour les tenants à la fois du monachisme et des Églises chrétiennes réformées que cela peut être vrai.
Expliciter la signification de certaines choses pour certaines personnes ne se limite pas à identifier les significations données par ces personnes à ces choses (Dilthey, 1910). Cela consiste également à identifier l’unité de signification que peuvent avoir ces choses. Comprendre des fragments (par exemple des souvenirs lacunaires ou des traces archéologiques), la réponse que constitue un écrit ou une parole au regard d’un contexte ou, encore, la résonance inconsciente d’une action suppose de trouver le ou les fondement(s) qui permettent d’en rendre compte. La compréhension de l’interprétant prolonge donc, en général, le sens donné par l’interprété à ce qu’il écrit, vit ou fait. Un exemple peut en être donné à partir de L’Interprétation des rêves de Sigmund Freud (1900). Un rêve est un entrelacement d’images, de paroles, de sensations étranges, euphoriques ou oppressantes. À partir d’un principe – le rêve accomplit un désir – et de quelques mécanismes – le déplacement et la condensation –, S. Freud explicite de multiples formations oniriques et les divers fragments qui les composent. Une compréhension fournit ainsi une clé globale. Elle est comme la racine invisible d’un arbre dont procèdent tous les ramages. C’est la force d’un énoncé établi selon les principes de l’herméneutique que de dire en quelques mots l’essence d’un phénomène qui se concrétise sous la forme de sédiments, de mots, de décisions, c’est-à-dire de signes dont l’intelligibilité peut être interrogée.
Pour atteindre à une interprétation valide respectant le principe de cohérence entre le tout et les parties, il est nécessaire de poser quelques principes méthodologiques. Le premier est que les matériaux disponibles font nécessairement l’objet d’un jugement en saillance. Par exemple, dans un entretien, de longues digressions formelles et introductives peuvent ne former qu’une posture, tandis que le magnétophone fermé et l’entretien clos, un mot peut éclairer la position adoptée. Au cours d’un interrogatoire, une légère hésitation, vite rattrapée, peut mettre sur la piste d’un double jeu. Un silence, un trait d’esprit, un lapsus, une expression corporelle signifient parfois autant que les plus construits des discours. La compréhension, en cherchant l’au-delà du sens donné par l’auteur à sa propre production, reste toujours à l’affût des infimes détails ou des lignes générales, tellement générales qu’on ne les voit plus, qui peuvent ouvrir sur la formulation d’une élucidation synthétique. Il y a donc à juger de la valeur potentielle des matériaux disponibles dans l’interprétation à construire.
En outre, il est, en général, préférable de recourir à deux sources d’investigation pour construire la dynamique des allers-retours vers la compréhension recherchée. L’intuition, seule, par exemple, ne suffit pas, sauf à rester à une première impression. De même, l’analyse de contenu d’un texte sans appel à la sensibilité du lecteur ne peut conduire qu’à une investigation des qualités formelles d’un écrit, mais non à sa compréhension. Ce présupposé méthodologique selon lequel la signification se construit à partir de plusieurs points d’appui traverse les considérations de Friedrich Schleiermacher valorisant à même hauteur les analyses grammaticale et psychologique (Schleiermacher, 1987). On le retrouve chez Hans-Georg Gadamer qui fonde la compréhension, d’une part, sur une révélation – la vérité émerge comme « quelque chose de surprenant, tel le surgissement d’une lumière nouvelle, qui élargit le domaine de ce qui entre en considération » (H.-G. Gadamer, 1976), p. 511) –, de l’autre, sur la tradition qui doit peser de toutes ses pierres roulées d’âge en âge. Reprenant la distinction entre expliquer et comprendre, Paul Ricœur montre que l’intelligibilité d’une action suit un processus identique à l’interprétation d’un texte et qu’elle mérite une analyse formelle et une autre portant sur le sens de l’action (Ricoeur, 1971).
Dans l’étude opérée de la « Grande transformation », il a ainsi été privilégié les matériaux juridiques et leur contenu. La « Grande transformation », en effet, a été impulsée par l’État qui intervient plus particulièrement par la promulgation de textes législatifs et réglementaires dans les activités de santé, un secteur où le droit occupe une place éminente bénéficiant d’un code spécifique. L’étude des principaux textes relatifs à l’organisation hospitalière, se répondant les uns les autres, offre un accès unique à la politique du principal des acteurs de la « Grande transformation ».
D’autres sources auraient pu être privilégiées, par exemple les mouvements sociaux qui se sont déroulés au cours de la période étudiée. Ils ont été importants, en réaction aux mesures défendues par l’État ou pour d’autres motifs. Ils auraient sans nul doute orienté vers d’autres interprétations de la « Grande transformation » où, par exemple, les rapports sociaux de sexe pourraient jouer un rôle majeur (Kergoat, 1990). Dans l’analyse proposée, c’est la tension entre des professionnels, hommes et femmes, d’une part, la constitution d’une couche gestionnaire censée les encadrer, de l’autre, qui est devenue le fait saillant étudié et interprété.
Pour former une interprétation de la « Grande transformation », il a été recouru à deux sources. L’une est factuelle : les lois, règlements et circulaires qui explicitent les transformations des hôpitaux. La seconde source est constituée d’une théorie de l’organisation, celle présentée dans la première partie. De leur confrontation procède une interprétation synthétique : la « Grande transformation » résulte de questions induites par les succès de la bureaucratie professionnelle auxquelles ont seulement pu répondre les gestionnaires sous l’autorité de la rationalité instrumentale.
De ce fait, l’analyse proposée s’inscrit dans le cadre de ce qu’il est convenu d’appeler en gestion la théorie des organisations. Il ne s’agit pas d’une analyse historique, économique ou psychosociologique de l’hôpital contemporain en dépit des apports que pourraient représenter ces disciplines, mais gestionnaire. La gestion peut être définie comme une pratique consistant à élaborer des intercalaires entre des personnes afin de leur permettre d’assurer un travail en commun. Une comptabilité, par exemple, est un intercalaire entre des fournisseurs, des producteurs, des clients, une banque consistant à enregistrer les sommes versées et dues par chacun afin de limiter les risques de conflit entre eux. Une stratégie est une orientation au nom de laquelle pourront être examinés des projets futurs et des choix à effectuer. Une organisation est un ensemble de dispositifs qui définissent des procédures, des compétences, une division du travail, des méthodes de contrôle assignant à chacun des rôles et les critères sur lesquels ils seront évalués. Un soin n’est pas un acte de gestion. Il n’est pas donné pour faciliter un travail en commun, mais pour améliorer un état de santé. L’implantation d’un dossier patient, en revanche, est un acte de gestion. L’étude des intercalaires de nature organisationnelle forme à l’intérieur de la gestion la théorie des organisations.
Dans ce cadre disciplinaire, le présent travail n’a pas de perspective directement praxéologique comme peuvent l’être des travaux promouvant centralement des dispositifs ou des intercalaires opérationnels relativement précis (Binst, 1990) ou plus globaux (Minvielle, 2018). Parmi les quatre approches de la théorie des organisations que formulent Haridimos Tsoukas et Christian Knudsen dans leur Handbook of Organization Theory (Tsoukas & Knudsen, 2003), celle privilégiée est de nature principalement « interprétative », donnant au langage un rôle majeur, considérant l’organisation comme un ensemble polyphonique et étudiant l’organisation comme un texte.
Au final, l’interprétation proposée de la « Grande transformation » s’adosse à trois ensembles théoriques. L’un est la théorie de la contingence. Elle a porté la notion de bureaucratie professionnelle. Bien que passée de mode, elle fournit un cadre d’analyse avec les paramètres de conception qui est repris et aménagé, et elle rend bien compte de la « Grande transformation » à partir de l’évolution d’un facteur de contingence majeur, la complexité de l’activité de travail. Celui-ci permet une première interprétation et il est retrouvé dans la caractérisation de l’hôpital « existentiel » explicité dans la dernière partie. Important, il n’est, cependant, pas suffisant, n’expliquant pas la survenue de la « Grande transformation » précisément au cours des années 1990. Le recours à la philosophie politique distinguant l’autorité et le pouvoir aux sources des relations politiques dans les organisations fournit un deuxième appui théorique qui est complété par l’approche discursive de l’organisation afin de spécifier les rapports entre les dimensions culturelles, fonctionnelles et politiques que constitue une organisation.
L’interprétation n’est, donc, pas limitée aux nécessités fonctionnelles que semble servir l’organisation et qui inspirent nombre de travaux en gestion dont, notamment, ceux relatifs à la structure des organisations et au design organisationnel. L’analyse proposée donne place à ces considérations fonctionnelles tout en décrivant l’organisation comme une production culturelle et une arène politique ayant, chacune, leur propre autonomie tout en ne cessant de se répondre.
Ainsi, cet ouvrage est un essai. Il ne vise pas à détailler une nouvelle organisation de l’hôpital ou à suggérer les mesures ou réformes que nombre de travaux et de rapports produisent de manière récurrente sur l’organisation hospitalière (Couanau, 2003; Larcher, 2008; Notat, 2020; Véran, 2017). Il a pour seule ambition de mener à bien une analyse compréhensive de 30 ans de réformes et de clarifier la définition d’une organisation dont le mode de fonctionnement a profondément évolué.
Son usage n’appartient pas à son auteur. Néanmoins, il est possible d’espérer qu’il ouvre sur une intelligibilité des transformations contemporaines de l’organisation hospitalière afin que le lecteur puisse mieux les vivre et se positionner à leur égard. Il n’est pas dans le dessein de cet ouvrage d’inciter à leur adhésion ou à une opposition révoltée. En revanche, il est dans sa perspective de fournir à chacun les moyens d’approfondir ses propres analyses et de les mettre en discussion afin de construire une position personnelle étayée. Il ne s’agit pas de dire ce qu’il conviendrait de faire, mais d’affiner et d’enrichir les compréhensions, intuitives et spontanées pour certains, élaborées et discutées pour d’autres, afin que, mûries, elles conduisent à un certain discernement. De ce fait, les partis pris de l’auteur sont plutôt remisés au second plan, sauf peut-être dans la dernière partie où la critique de l’« hôpital productiviste » et, surtout, la mise en avant de l’hôpital comme lieu d’expériences existentielles sont des points auxquels adhère celui qui les a écrits. Pour le reste, une certaine neutralité axiologique a été recherchée dans le respect de la diversité des positions passionnées qui peuvent être construites à l’égard de la « Grande transformation » hospitalière. C’est donc le rapport subjectif de chacun à la transformation majeure du système de santé qui est visé, un rapport subjectif qui est à la fois cognitif, affectif ainsi que volitif, dans le sens où l’interprétation proposée peut soutenir l’intention d’appuyer les politiques consolidant la « Grande transformation » ou, au contraire, le désir d’attiser les vents d’opposition la critiquant.
