Comment impliquer les médecins dans la médiation collective et de projet à l’hôpital public ? Le Professeur Yann MIKAELOFF explore cette question institutionnelle par la sociologie des organisations (Partie 3).

Nous verrons dans cette première partie les apports des analyses sociologiques « macro » qui tiennent compte de l’organisation (formelle et informelle) d’une administration. Ceci afin de souligner l’existence d’inégalités/de rapports de pouvoir qui impactent la qualité des relations entre les individus et l’émergence de risques psycho-sociaux. L’organisation joue sur les représentations qu’ont les individus d’eux-mêmes, de leur travail et du sens qu’ils lui confèrent (théories des représentations sociales et de l’identité). L’émergence des rapports de force ou de pouvoir dans un contexte inégalitaire est également à considérer.

Pour définir un système, il est proposé : « un ensemble d’objets et les relations entre ces objets et leurs attributs » (Hall et Fagen) ou « ensemble d’éléments en interaction » (Von Bertalanffy).

Les propriétés des systèmes sont :

1) leur totalité : les relations entre les éléments qui composent le système sont si étroites que toute modification de l’un des éléments entraînera une modification des autres éléments et du système ;

2) leur caractère non sommatif: un système n’est pas une somme d’éléments ;

3) leur équifinalité : dans un système fermé, l’état final est déterminé de façon univoque par les conditions initiales alors que dans un système ouvert un même état final peut être déterminé par des conditions initiales différentes (un même effet peut avoir des causes différentes, la finalité étant déterminée non pas par des facteurs ou variables externes mais par le système lui-même) ;

 4) leur émergence: propriété nouvelle qui émerge d’un système et qui n’existe pas au niveau de chaque élément constitutif du système. Tout système ouvert ne connaît pas l’équilibre parfait durable et éternel, il ne connaît qu’une stabilité temporaire et contingente. L’état d’équilibre (homéostasie) est un état par nature paradoxal, dynamique et stable. Des mécanismes de régulation ou d’adaptation se déclenchent lorsqu’un état d’équilibre entre un organisme et son milieu est rompu.

L’« organisation » est un terme polysémique qui s’applique bien à l’hôpital dans tous ses sens : un état (comme structure organisée), une action (comme processus de mise en œuvre), un objet (l’organisation elle-même, l’entreprise, les individus fédérés autour d’un but), la façon dont fonctionne cet objet (l’organisation de la décision dans l’entreprise). Le Lexique des sciences sociales (Dalloz, 1988) la définit comme un “groupement humain ordonné rationnellement en vue d’objectifs déterminés caractérisés par la division du travail, du pouvoir, des responsabilités, des réseaux de communication planifiés, un contrôle de l’ensemble, pour ne pas dévier des objectifs, maintenir et améliorer l’efficacité et la survie de l’organisation”.

Cinq entités d’une organisation sont décrites en sociologie selon Georges Nizard :

1) un but formel et légitimant, auxquels s’adjoignent des objectifs latents personnels, non conformes à la réalité affichée (lieu des inégalités, de leur formation et de leur légitimation) ; 2) une division des tâches, une spécification des fonctions, une attribution des rôles, une hiérarchie ;

3) un système de communication entre les sous-ensembles du système, qui précise entre autres le circuit des informations ;

4) un mécanisme de prise de décision, auquel se combinent les structures actuelles de l’autorité ;

5) un système de règles d’évaluation de son activité, ces éléments de contrôle mesurent la qualité de la relation de l’organisation avec son environnement.

Une organisation réelle est constituée de deux dimensions parallèles et complémentaires :

1) une organisation formelle (cadre officiel institué, registre de l’écrit et du visible, extérieur à l’individu) : raison sociale, statuts, objectifs, division du travail, de l’information, du pouvoir, services, fonctions, postes, qualifications, formation, règlement intérieur, chartes, hiérarchie, organigrammes, système de sanctions, promotions, conventions collectives, protocoles, procédures ;

2) une organisation informelle (cadre instituant, registre du non-dit et de l’invisible, fortement intériorisé par l’individu) : systèmes de normes, mode de relations, culture, mythes, rôles. L’organisation formelle est celle qui a été planifiée et voulue par ses créateurs, prescrite et réglementée. Les individus et les groupes vont développer/coconstruire « naturellement », au fil du temps, une organisation informelle, c’est-à-dire un ensemble de comportements et de pratiques non prévus par l’organisation formelle.

La théorie des représentations sociales est un mode spécifique de connaissance qui éclaire aussi le groupe social hôpital. Dans un groupe social donné, la représentation d’un objet correspond à un ensemble d’informations, d’opinions et de croyances relatives à cet objet. La représentation va fournir des notions prêtes à l’emploi, et un système de relations entre ces notions permettant aussi, l’interprétation, l’explication, et la prédiction. C’est à Moscovici (1961), que l’on doit le renouveau des acquis de Durkheim dans la théorie des représentations sociales, elle-même inspirée par la philosophie d’Emmanuel Kant. Selon lui « les représentations sont des formes de savoir naïf, destinées à organiser les conduites et orienter les communications ». Ces savoirs naturels constituent les spécificités des groupes sociaux qui les ont produites. L’organisation donne, notamment à travers leurs formations, les moyens symboliques et cognitifs aux individus de se définir professionnellement, de voir l’intérêt de leur travail et de définir leurs actions.

Dans la plupart des définitions psycho-sociales des représentations, on retrouve trois aspects caractéristiques et interdépendants :

1) la communication : les représentations sociales offrent aux personnes « un code pour leurs échanges et un code pour nommer et classer de manière univoque les parties de leur monde et de leur histoire individuelle ou collective » (Moscovici, 1961) ;

2) la reconstruction du réel : « les représentations nous guident dans la façon de nommer et de définir ensemble les différents aspects de notre réalité de tous les jours ; dans la façon de les interpréter, de statuer sur eux et le cas échéant de prendre une position à leurs égards et de la défendre » (Jodelet, 1992) ;

3) la maîtrise de l’environnement par le sujet : l’ensemble de ces représentations ou de ces connaissances pratiques permet à l’être humain, de se situer dans son environnement et de le maîtriser. Il s’agit là d’une dimension plus concrète que les précédentes, parce que la maîtrise de l’environnement renvoie à l’utilité sociale de la notion de représentation (fonctions de code commun, d’orientation des conduites, de justification et d’identité).

L’organisation et les représentations sociales sont liées, notamment par les manières dont les organisations diffusent et légitiment auprès de leurs salariés leurs visions du monde (du travail), de ce qui est important et de ce qui ne l’est pas, et la « bonne » définition de soi (comme professionnel) (voir la théorie de l’identité professionnelle de Renaud Sainsaulieu et les travaux de socialisation organisationnelle). L’organisation influence la manière de penser, de se définir, voire de percevoir ce qui est juste et injuste dans le métier/la profession. La dimension « cultures professionnelles » est une composante majeure et singulière dans la compréhension des dysfonctionnements de l’organisation « hôpital », particulièrement dans le public, car de plus en plus en tension actuellement avec une « culture gestionnaire de rentabilité » peu compatible avec la culture et les valeurs historiques et légitimes du « soin avant tout au service du/des publics ».

À partir du facteur « pratique sociale », trois modes de transformation peuvent théoriquement avoir lieu :

1) brutale (changement immédiat et massif) : lorsque les nouvelles pratiques mettent en cause directement la signification centrale de la représentation, sans recours possible aux mécanismes défensifs du système périphérique ;

2) résistante : quand les pratiques sont en contradiction avec la représentation, mais que cette contradiction peut être gérée dans le système périphérique par l’apparition de « schèmes étranges » (rappel du normal, désignation de l’élément étranger, affirmation d’une contradiction entre les deux termes, proposition d’une rationalisation permettant de supporter la contradiction ;

3) progressive : des pratiques anciennes, mais rares, qui ne se sont jamais trouvées en contradiction avec la représentation, permettent que la transformation s’effectue sans rupture (sans éclatement du noyau central qui se renouvelle en intégrant les schèmes activés par les pratiques nouvelles).

Avec l’analyse stratégique, Crozier et Friedberg (« L’acteur et le système ») proposent d’étudier l’organisation comme un phénomène à part entière, un objet, un construit social. L’homme est capable de faire preuve d’intelligence et d’agir de manière autonome et rationnelle par rapport aux buts qu’il poursuit. Mais cette rationalité est limitée et contingente. Les choix opérés par les acteurs (en temps réel et par séquence) correspondent à un seuil minimal de satisfaction : la solution la plus satisfaisante est retenue. Selon Crozier et Friedberg, “le phénomène organisationnel apparaît en dernière analyse comme un construit politique et culturel, comme l’instrument que les acteurs sociaux se sont forgés pour « régler » leurs interactions de façon à obtenir le minimum de coopération nécessaire pour la poursuite d’objectifs collectifs.” L’organisation est en soi un construit scientifique, humain et social, différent de l’organisation réelle.

Les trois postulats de l’analyse stratégique sont :

1) aucun individu n’accepte d’être traité comme un moyen au service de buts que les organisateurs fixent pour l’organisation, il possède ses propres objectifs qui sont un compromis entre les buts de l’organisation et ses propres buts ;

2) la liberté relative des acteurs : même dans les organisations les plus rigides, les individus développent des stratégies individuelles (tous les acteurs gardent une possibilité de « jeu autonome » qu’ils utilisent plus ou moins) ;

3) les stratégies sont toujours d’une rationalité limitée (capacité d’ajuster les moyens aux fins) et contingente (dépendante du contexte (opportunités, contraintes) et indéterminée). Il n’existe pas de « one best way ». Aucun acteur n’a ni le temps, ni les moyens (accès limité aux informations) de trouver la solution la plus rationnelle dans l’absolu (l’individu dans l’organisation n’est pas isolé des autres acteurs, il n’est pas dans un univers sans interdépendance, sans interactions) pour atteindre ses objectifs.

L’organisation est vue comme un système quasi chaotique où les comportements des acteurs sont souvent imprévisibles car ils dépendent d’un ajustement permanent entre les acteurs. Le modèle du « garbage can » lui est associé (March et Simon) : « on utilise principalement ce que l’on a sous la main pour prendre une décision ».

Les formes d’exercice du pouvoir dans l’organisation (renvoyant à des normes sociales générales dans une société donnée) sont susceptibles de changer, voire de subir des modifications importantes, voire des mutations. Si le principe de l’exercice du pouvoir reste identique « agir sur », en revanche les formes d’exercices du pouvoir ont connu d’importantes mutations depuis un siècle. Les formes les plus « archaïques » du pouvoir étaient fondée sur l’autorité charismatique du leader. Jusqu’à il y a quelques dizaines d’années, la forme dominante du pouvoir s’apparentait à l’autorité traditionnelle du chef légitime, le chef ordonne et le(s) subordonné(s) exécute(nt). Il s’agit, d’après Max Weber, d’organisations très hiérarchisées, pyramidales où se mettent en place des rapports de pouvoir.

Puis de nouvelles formes d’exercice du pouvoir apparaissent, s’apparentant à des stratégies de manipulation, avec de nouvelles formes de « contrôle mental » sous forme idéologique et une emprise sur les individus associées à de nouvelles pathologies du travail : stress, burn-out, harcèlement. En parallèle des pratiques de « management participatif », « organique », avec des prises de décisions concertées et des débats en conscience, respectueux de chacun.e émergent (voir « Patagonia », domaine médico-social en Hollande).

La question de la posture des acteurs au sein de l’institution (verticalité vs horizontalité) afin de faire évoluer ou de « tendre vers » un mode de fonctionnement plus démocratique et coopératif dépend de la réunion de conditions et d’une volonté « politique » au sein de l’institution, comme actuellement pour le mode de constitution des nouveaux Départements Médico-Universitaires (DMU) à l’APHP pour leur renouvellement. Le choix d’une ouverture vers un mode de fonctionnement plus participatif relève principalement des orientations managériales des chefs de département et de l’accord entre la direction médicale et la direction administrative. D’un centre hospitalier à l’autre on peut constater des différences notables en termes de dynamique de travail collectif et de santé psychique collective des équipes.

Le pouvoir a une définition générique : “La capacité d’une personne A d’obtenir qu’une personne B fasse quelque chose qu’elle n’aurait pas fait sans l’intervention de A” (Robert A. Dahl, 1957). C’est donc la possibilité pour un individu ou un groupe d’agir sur d’autres individus ou groupes. « Le pouvoir n’est pas un attribut, c’est une relation ». Selon Crozier la relation de pouvoir est donc : “un rapport de force dont l’un peut retirer davantage que l’autre mais où également l’un n’est jamais démuni face à l’autre”.

La maîtrise de ces zones d’incertitudes confère aux acteurs un pouvoir. Crozier distingue quatre grandes zones d’incertitude, selon la maîtrise :

1) d’une compétence particulière et de la spécialisation fonctionnelle : l’expert ;

2) de la relation entre une organisation et son environnement : le marginal sécant (un relais interne incontournable comme médiateur, conciliateur, arbitre, intermédiaire) ;

3) de la communication et des informations : le portier ;

4) de l’existence de règles organisationnelles générales : l’homme de loi.  

Le pouvoir des acteurs est fonction de l’ampleur et de la pertinence de la zone d’incertitude que l’acteur peut contrôler. Plus la zone d’incertitude contrôlée par l’acteur est vitale pour l’organisation, plus ce dernier disposera de pouvoir (a fortiori s’il n’est pas remplaçable et s’il possède une position centrale).