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Comment manager la performance des organisations de santé ? Roland OLLIVIER présente les points clés d’un ouvrage publié sur « Le management en santé » rédigé par un collectif d’enseignants de l’EHESP et de l’IDM (Institut du management).

Nouvel article publié par Roland Ollivier, Directeur d’hôpital honoraire. Inspecteur général honoraire des affaires sociales (IGAS) et ancien directeur de l’Institut du management à l’École des hautes études en santé publique (EHESP).

Roland Ollivier est actuellement président de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) de Bretagne. Il est également président du conseil d’administration de la fondation Bon-Sauveur à Bégard (Côtes-d’Armor), établissement privé non lucratif centré sur la santé mentale et à vocation sanitaire et médico-sociale.

Auteur de plusieurs ouvrages, il a co-dirigé  notamment le manuel intitulé « Le management en santé : gestion et conduite des organisations de santé« , publié aux éditions Presse EHESP (2018) faisant l’objet du présent article introductif publié pour ManagerSante.com.

Cet ouvrage est en grande partie le reflet des approches et du contenu des formations de l’EHESP en management en santé dont celles dispensées à l’Institut du management mais aussi au sein de son département Sciences humaines et sociales. Ce manuel privilégie une approche professionnelle et pratique et intègre la complexité de la gestion des organisations de santé.[1]

Quel a été l’objectif et l’ambition portés dans ce manuel collectif ?

Ce manuel porte l’ambition d’aborder le management en santé et plus particulièrement des organisations de santé sous l’angle d’une définition extensive de la santé, allant des soins primaires aux soins de recours en passant par le secteur médico-social. En cela, il dénote des ouvrages existants, même si la démarche n’a pu être conduite pleinement à son terme, et les auteurs accepteront la critique de la rémanence d’un tropisme hospitalier, centré sur les établissements publics qui plus est.

Cet exercice est à l’image des difficultés de pilotage des organisations de santé en articulation entre elles dans les territoires et en graduant la nature de l’offre selon l’intensité des besoins de la population. Ce constat est établi dans un contexte où le secteur de la santé connaît de profondes transformations, concernant à la fois l’évolution des caractéristiques épidémiologiques, du nombre des professionnels ainsi que de leurs attentes, des technologies mobilisées. La démarche d’intégration en santé est irréversible compte tenu, notamment, des coûts induits par un fonctionnement trop cloisonné du système de santé (nous y reviendrons dans la suite de cette introduction). Il nous est paru aussi nécessaire, à l’instar de ce que nous développons dans les formations au management, de développer une approche plus globalisée de la gestion en santé.

Quelles sont les grandes parties traitées dans cet ouvrage ?

La structure du manuel se compose de quatre parties reliées entre elles dans l’objectif de faire progresser le « parcours » du lecteur, mais aussi afin de permettre une lecture sélective de son contenu.

Dans la première partie « Acteurs, territoires et stratégie » nous présentons le champ de la santé, ses acteurs, ses règles de fonctionnement. Dans ce cadre, la connaissance de l’offre en santé, son évolution comme son organisation, est un préalable requis pour comprendre la diversité des services, des structures ainsi que la manière dont ils sont assurés par des « opérateurs » du champ public, mais aussi non lucratif et commercial. De manière plus fine encore, on observe la présence « d’entrepreneurs » individuels – œuvrant à côté d’institutions publiques comme les hôpitaux – tels les médecins libéraux évoluant de plus en plus dans des organisations qui les regroupent comme les maisons de santé pluridisciplinaires. Or ces deux univers vont être amenés à coopérer davantage ce qui suppose une connaissance réciproque de ses acteurs. Les hôpitaux, comme les établissements médico-sociaux, doivent prendre en ligne de compte la dimension territoriale dans leur stratégie d’adaptation, ce que l’on retrouve dans les nouvelles formes de coopération initiées ces dernières années. Ces évolutions influent sur le pilotage et la gouvernance des institutions de santé. Dans l’exercice des fonctions de dirigeant, il est aussi important de connaître la sociologie des professions de santé, qui obéissent à des ressorts de fonctionnement spécifiques tout en vivant des mutations importantes.

De l’observation du « paysage » des organisations de santé, il est alors possible de passer à celle de leur conduite. Le lien est étroit entre cette seconde partie intitulée « Conduite des organisations de santé » et la précédente, sous l’angle de la prise en compte des caractéristiques du secteur pour mieux en assurer le pilotage. En effet, quelles que soient les spécificités de l’organisation (hôpital, établissement médico-social de statut public ou privé), la mise en œuvre de la stratégie et la gouvernance sont assurées dans un contexte d’encadrement des activités et de définition de règles, de référentiels qui est celui d’une régulation du secteur de la santé sous différentes dimensions. De façon synthétique, on pourrait affirmer, tant sur le plan du positionnement stratégique que du fonctionnement interne, qu’il ne peut exister d’action unilatérale du dirigeant. Cette assertion, dans un moment de changement profond de cers organisations, se vérifie par deux aspects :

  • La prise en compte des aspirations des collectifs de travail aux prises avec les contraintes de l’équilibre financier des établissements et services, d’où l’importance d’un management « bienveillant », « bien traitant » et soucieux de la préservation d’une marge d’autonomie des professionnels ;
  • La place des usagers et de leurs représentants dans l’organisation de santé.

Une conduite pertinente des organisations de santé suppose aussi de maîtriser le déploiement des infrastructures sur le plan de l’immobilier et de l’implantation des technologies de santé. Le management est mis à contribution pour une approche d’ensemble en la matière, tant les équipements et les bâtiments sont consommateurs de ressources mais aussi facteurs de productivité. Dans ce domaine, la définition et la gestion des systèmes d’information à concevoir dans une logique de santé « intégrée » prennent une place fondamentale dans les organisations, l’attention du lecteur étant attirée sur la nécessité d’une maîtrise de nouvelles modalités de gestion de projet en la matière. Cette présence en force du numérique au sein des organisations se manifeste d’autant plus que la dimension territoriale et la gestion des parcours de santé des usagers obligent à disposer d’une information partagée et accessible. L’avantage différentiel entre structures repose désormais sur la capacité du dirigeant à « penser » sa place dans un continuum de soins et d’accompagnement, comme cela transparaît dans le dernier chapitre.

La troisième partie « Processus de gestion des organisations de santé » s’attache à des constituants essentiels du management en traitant des processus de gestion. Manager en santé c’est maîtriser des compétences-socles dans la réalisation ou dans le pilotage des fonctions de gestion des ressources humaines, budget et finances, achat et qualité. Le lecteur y trouvera les bases en la matière, bien sûr à approfondir pour celles et ceux qui souhaitent s’investir dans l’exercice de ces fonctions. Les différents chapitres présentant ces fonctions traduisent une volonté d’abord de ces fonctions dans une dynamique de gestion en proposant une démarche processuelle supposant la compréhension des différentes étapes de la décision et de l’enchaînement de ces étapes. L’ouvrage intègre ainsi une vision managériale des différentes fonctions abordées. La gestion des ressources humaines, comme évoquée précédemment, ne relève pas d’une approche mécaniste : prévoir les besoins, recruter, rémunérer, gérer les carrières, maintenir et développer les compétences sont autant de « marqueurs » qui vont attester dans leur réalisation du niveau de compétence des dirigeants qui en ont la charge. Dans le même ordre d’idées, c’est bien d’un management de la fonction : budget et finances qu’il est traité dans le chapitre qui lui est dédié. En ce domaine, trois enjeux se dessinent : prévoir une trajectoire budgétaire et financière sur le moyen terme, suivre l’activité et la gestion des ressources en infra-annuel, évaluer l’impact des différents projets. La fonction : achats exposée dans un des chapitres est abordée en intégrant toutes les évolutions qui l’ont affectée et ont conduit là aussi à une approche plus intégrative – de la connaissance de l’offre jusqu’au niveau de service à rendre l’utilisateur final. Il existe une fonction mobilisant toutes les ressources du management c’est bien celle de la qualité comme l’expose le chapitre qui lui est consacré. Elle n’est pas uniquement l’affaire de spécialistes, elle oblige à porter un regard critique sur les dispositifs arrêtés pour les transmuter en leviers de changement au quotidien.

La dernière partie de l’ouvrage « Management et performance » intègre les apports des précédentes parties sous l’angle de la performance dans le management en santé, notion éminemment subjective si elle n’est pas précisée dans ses constituants et attendus. La performance multidimensionnelle, et dans la complexité du pilotage des organisations en santé, c’est à ce « tournant » que le dirigeant est attendu.[2] L’actualité est riche d’interpellations des dirigeants tenus de répondre simultanément à des parties prenantes aux buts et objectifs divergents. On pourrait en ce domaine « convoquer » l’éthique en management. Il se pose ainsi un niveau d’exigence accru pour un responsable, en premier lieu dans la compréhension et la maîtrise de la « production de soin » comme traité dans un des chapitres, en se plaçant délibérément dans une optique d’innovation mais aussi de sécurisation et d’articulation entre acteurs dans la définition et la réalisation des activités. Cette sécurité des soins, de l’accompagnement, repose sur une politique sociale active comme décrit dans un des chapitres. La question des organisations facilitantes pour les équipes et valorisantes pour les individus est abordée sans « naïveté » au regard des contraintes majeures qui pèsent sur les établissements et services. La prise en compte de la contrainte financière, mais aussi de la disponibilité en ressources de tous ordres, est un des éléments du contrôle de gestion visant à s’assurer de la mobilisation optimum des moyens alloués et de la pertinence de leur affectation au profit des diverses composantes d’une organisation. Pour y parvenir, les auteurs misent sur l’organisation d’un dialogue entre la direction et les différents secteurs d’activité portant sur la maîtrise effective qu’ils ont de leur fonctionnement (dialogue sur les coûts directs). Cela renvoie pour une part à la question de la communication interne abordée dans le manuel. Le sujet de la communication, même s’il est aujourd’hui présent dans l’esprit des dirigeants, reste entier dans un contexte de médiatisation forte des sujets de santé. C’est pourquoi la communication externe fait aussi l’objet d’un des chapitres. Le suivant traitant de la gestion des situations exceptionnelles et de crise comprend aussi la dimension : communication. Le parti pris de l’inscription de la gestion de crise dans le champ de la performance est délibéré. On ne saurait penser la gestion des organisations de santé sans intégrer le fait qu’elles sont régulièrement confrontées à différents aléas qui amènent à les façonner comme des institutions « résilientes ».

Quelles sont les postulats développés dans ce manuel  ?

Ce manuel est ainsi fondé sur les quatre postulats suivants :

Connaître les bases du management. On ne manage pas sans maîtriser les fondamentaux de la gestion : connaître la stratégie, connaître la gestion des ressources humaines, comprendre les grands équilibres financiers et les modalités de suivi budgétaires, comprendre le processus d’achats, de gestion des équipements et infrastructures et connaître les constituants de la production de soin ou de l’accompagnement. La liste de ces fondamentaux a évolué dans le temps pour aller jusqu’aux connaissances en termes de services attendus par l’utilisateur et d’appréhension de l’environnement d’une organisation. Sur le plan académique ces bases sont pour partie intégrées dans les sciences de gestion.

Développer des compétences managériales en rapport avec les enjeux du secteur de la santé. La complexité du secteur comprenant des acteurs aux positionnements bien arrêtés, touchant à l’humain et enserré dans un étau de contraintes de différentes natures (financières, normatives, en disponibilité de ressources humaines), conduit à privilégier un management conférant de l’autonomie aux personnes et aux équipes. Le dirigeant doit assumer la part de risque liée au fait qu’il ne maîtrise pas l’intégralité de l’exercice des activités (c’est d’ailleurs l’illusion du tout contrôle). La contrepartie de ce mode de gestion se définit par la capacité à exercer un leadership fédérateur, à poser les termes de la performance attendue de l’institution et à en apprécier les résultats.

Penser le management sous une forme intégrative. L’intégration des établissements, services et professionnels de santé est une projection idéale ou idéalisée des pouvoirs publics et des usagers face au morcellement et au cloisonnement de ces diverses composantes. Cette vision est loin d’être partagée, en pratique, par les différents professionnels. Mais, l’évolution des besoins de santé, l’impossibilité de tout faire soi-même, l’impératif de réduction des gaspillages liés aux défauts de coordination conduisent à se projeter hors du cadre de son institution ou en dehors de sa sphère professionnelle. C’est pourquoi l’ouvrage met l’accent sur la dimension territoriale dans la gestion en se projetant au besoin hors les murs de l’institution et c’est pourquoi il se livre à une incursion sur le management des parcours de santé, des parcours de soin. De façon plus prosaïque encore, dans une approche : processus, il plaide pour un pilotage intégré des différentes fonctions au sein d’un établissement, là également, les ruptures de parcours sur le plan interne et les lacunes en coordination des activités étant susceptibles d’en dégrader la performance. Cela n’exclut nullement la décentralisation ou le moins la déconcentration de la gestion par le biais des délégations de pôle par exemple, mais il est appelé à la gestion des interfaces entre les différentes entités. De ce fait des métiers comme la direction des opérations ou de coordination des soins (sans pour autant que l’on définisse de nouvelles professions de la coordination) sont en développement.[3]

Manager en contexte et dans la contingence. Plus simplement dit et rappelé, ce manuel n’est surtout pas un guide de gestion qu’il conviendrait d’appliquer pour pouvoir présider aux destinées d’une organisation ou pour piloter un service. Le management s’exerce toujours dans une situation donnée à un moment donné (le contexte) tout en prenant en compte les différents paramètres, comme le niveau des ressources disponibles, le degré de mobilisation des acteurs internes et externes et leur niveau d’engagement dans des démarches de changement, la qualité des « leaders » professionnels comme celle des liens avec les instances et autorités de régulation (la contingence). Ce qui réussit à un endroit ne peut être forcément reproduit à un autre. Cela ne signifie nullement que le dirigeant est désarmé ; la formation et l’expérience en management le conduiront à développer des savoir-faire et une rigueur sur le plan de l’entraînement d’un collectif (par la capacité de « représenter » l’institution en externe et celle de mobiliser les compétences en interne).

Enfin, il a été pris le parti de ne pas développer toutes les références académiques ou d’évoquer l’instrumentation de gestion bien connue des manuels en la matière et particulièrement employée en situation. On mentionnera par exemple l’approche : Balanced Scorecard[4] ou Lean management[5]. Les auteurs n’en récusent pas la pertinence, ainsi la démarche de type SWOT[6] en stratégie a-t-elle toute sa validité. L’outillage en gestion est un moyen, pas une fin ; sa description aurait mobilisé une part du contenu du manuel, ce qui n’interdira pas d’y faire référence dans une version ultérieure.

Les différents auteurs et contributeurs impliqués dans la réalisation de ce manuel souhaitent que le lecteur y trouve cet apport de connaissances et matière à réflexion, avec la modeste ambition de participer à leur niveau au renforcement de la qualité de la gestion de notre système de santé au profit des usagers.

A qui s’adresse ce manuel ?

Nous l’avons conçu pour qu’il soit le plus utile possible auprès d’un public diversifié d’étudiants, de futurs professionnels et de dirigeants.

La forme adoptée et les sujets abordés sont caractéristiques de la démarche de cette école : ils visent une acquisition de savoirs et de compétences fondamentaux et l’exercice d’un esprit « critique » en situation de gestion pour gérer le changement et manager en contexte.

Le lecteur n’y trouvera pas de « recettes » prêtes à l’emploi pour diriger un établissement, conduire un projet, mais il pourra y rechercher un support en termes d’outils de gestion ou d’approche méthodologique.

Dans cet ordre d’idées, il a été pris le parti de retenir une diversité d’approches et de styles. Celle-ci se traduit, dans certains chapitres, par un abord plutôt académique en référence à la littérature scientifique autour du thème développé et dans d’autres, par une écriture inspirée à la fois de l’expérience professionnelle des auteurs et comportant la part d’expertise requise dans une discipline donnée (par exemple dans le domaine financier). Dans tous les cas, l’analyse est étayée par ces références et les pratiques de gestion observables.

Les auteurs, dans certains cas, prennent des options et assument ce choix. D’autres avis que ceux qu’ils expriment sont possibles et même souhaitables en cohérence avec l’appel précédemment évoqué d’une posture « critique » du lecteur. Mais les différents chapitres du manuel ne sont pas autant de prises de position. Ils comprennent des orientations confortées par la littérature et le bilan de la pratique (par exemple dans le domaine du contrôle de gestion ou celui des achats). Ils invitent le lecteur à dépasser d’anciennes approches (comme celle d’un pilotage « pyramidal ») et à explorer les possibilités d’un management développant la compréhension des interactions entre les différentes dimensions de la performance.

L’ouvrage a aussi été conçu pour être lu dans son ensemble ou bien pour être utilisé afin de parfaire ses connaissances dans un domaine méconnu, du moins en première intention. En effet, son format et la diversité des sujets abordés ne permettent pas une exploration la plus approfondie des questions de stratégie, d’outillage de gestion comme d’organisation de la santé et de positionnement des professionnels et usagers. Néanmoins, le lecteur pourra compléter ses acquisitions à travers la bibliographie mise à disposition et par le recours à des ouvrages spécialisés existants ou à paraître aux Presses de l’EHESP.

Notes :

[1] Pour reprendre une terminologie usitée en sciences de gestion, on retiendra sous le vocable d’« organisation » une entité qui organise, mobilise, gère différents professionnels et différentes ressources (matérielles, financières) afin d’atteindre un but donné (en l’espèce le soin, le service d’accompagnement). Cette approche offre l’avantage de s’extraire d’un débat sans fin autour du vocable « hôpital-entreprise ». Un hôpital, un établissement médico-social, une maison de santé pluridisciplinaire sont des organisations de santé.

[2] Pa exemple l’exercice et la responsabilité sociale et environnementale figure comme objectif de pilotage d’une organisation au même titre qu’une gestion financière de qualité.

[3] Il peut s’agir par exemple des infirmiers de coordination

[4] Le Balanced Scorecard en français « tableau de bord équilibré ou tableau de bord prospectif », est un outil de gestion proposé en 1992 par Robert S. Kaplan et David Norton visant à appréhender la performance d’une organisation selon quatre dimensions : les finances, la satisfaction de l’usager, la pertinence des processus internes, et les apprentissages organisationnels sous l’angle de la performance des ressources humaines. L’outil « Hospidiag » développé par Agence nationale d’amélioration de la performance s’inspire en quelque sorte de cette approche.

[5] Le Lean management que l’on pourrait traduire en français comme « la gestion au plus juste » est un outil de management qui vise à l’amélioration de la performance d’une organisation sur le plan de sa situation financière, celui de la satisfaction des utilisateurs et celui de la qualité de vie au travail en mobilisant toutes les ressources internes par une gestion visant à éliminer les gaspillages internes. En s’appuyant sur les équipes, considérées comme mieux à même de résoudre leurs difficultés de méthode de management de terrain. Après avoir été introduite dans l’entreprise Toyota dès l’après Seconde Guerre mondiale, elle s’étend désormais au niveau mondial aux organisations de santé.

[6] L’acronyme SWOT dont le pendant en français est FFOM (forces, faiblesses, opportunités, menaces) est une sorte de grille de lecture sur le positionnement d’une organisation dans chacune de ces rubriques. Cette analyse SWOT est menée en vue de la définition de la stratégie de l’organisation. On parle aussi de matrice SWOT ou de grille d’analyse SWOT.

Biographie de l'auteur de cet article :

Roland Ollivier est directeur d’hôpital honoraire. Inspecteur général honoraire des affaires sociales (IGAS) et ancien directeur de l’Institut du management à l’École des hautes études en santé publique (EHESP), Roland Ollivier a été élu le 16 novembre 2021 pour succéder à Bernard Gaillard à la présidence de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) de Bretagne.
Diplômé de la 16e promotion (1977) de l’École nationale de santé publique (ENSP, désormais EHESP). Il est également passé par Sciences Po (1975). Avant de piloter le CH intercommunal de Cornouaille à Quimper (Finistère) en 1993, il a notamment dirigé le CH de Lannion (Côtes-d’Armor), ainsi que le CH intercommunal de Redon-Carentoir et le CH d’Antrain (Ille-et-Vilaine).
En 2001, il quitte Quimper pour un poste de conseiller technique hospitalier au ministère de la Santé. L’année suivante, il intègre l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), y officiant comme inspecteur puis en tant qu’inspecteur général. Il y reste jusqu’à avril 2010 et sa prise de fonctions à la tête de l’Institut du management où il succède alors officiellement à Chantal de Singly.
À noter que depuis 2014, Roland Ollivier assure la présidence de la fondation Bon-Sauveur à Bégard (Côtes-d’Armor), établissement privé non lucratif centré sur la santé mentale et à vocation sanitaire et médico-sociale.

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