Comment concilier entre la position paternaliste du soignant et la recherche de l’autonomie du patient ? Eric DELASSUS apporte son éclairage éthique et philosophique (Partie 2/2)

Nouvel Article écrit par Eric, DELASSUS, (Professeur agrégé Lycée Marguerite de Navarre de Bourges et  Docteur en philosophie, Chercheur à la Chaire Bien être et Travail à Kedge Business School). Il est co-auteur d’un nouvel ouvrage publié en Avril 2019 intitulé «La philosophie du bonheur et de la joie» aux Editions Ellipses,

Communication prononcée lors de l’Université d’Été de la Société Francophone de Dialyse 19 juin 2015

N°40, Décembre 2020

Relire la 1ère partie ce cet article. 

Comment finalement concilier deux conceptions éthiques antagonistes, d’un côté la position paternaliste qui serait encline à faire le bien du malade malgré lui et de l’autre une attitude plus respectueuse de l’autonomie de ce dernier ?

Toute la question est donc de savoir si l’on est condamné à rester enfermé dans cette alternative ou s’il n’est pas possible d’en sortir. Il faudrait procéder à une sorte de dépassement dialectique pour sortir de ce dilemme et c’est probablement dans une éthique de la vulnérabilité que peut s’effectuer ce renversement. En effet, si l’éthique de l’autonomie a remis en question le paternalisme médical, une éthique de la vulnérabilité s’inspirant des éthiques du care peut fort bien permettre résoudre les difficultés liées à une trop grande importance accordée à l’autonomie sans pour autant revenir à un paternalisme définitivement[1] obsolète. Le paternalisme médical consiste principalement à considérer que le patient est en état d’infériorité par rapport au soignant du fait de sa vulnérabilité et à le maintenir dans cette situation. Le soignant occupe alors une position d’autorité qui contribue à entretenir la passivité du malade.

En revanche, une véritable éthique de la vulnérabilité consiste à partir de la prise de conscience de la vulnérabilité foncière de tout être humain, à appréhender la condition humaine comme étant d’abord celle d’un être vulnérable, c’est-à-dire d’un être, non seulement fragile, mais également et surtout dépendant, dépendant des autres hommes, mais aussi de son environnement qu’il soit naturel, social ou psychologique et affectif. Aussi, en envisageant ainsi la condition humaine, nous sommes conduits à tous nous considérer comme vulnérable, autant les soignants que les patients.

Il n’est donc plus possible d’adopter une position de supériorité absolue vis-à-vis du patient et lorsque l’on est confronté à un problème comme celui du refus de certains soins ou traitements. Ce n’est pas seulement la vulnérabilité du patient qu’il faut interroger, mais aussi la sienne propre, en se demandant tout d’abord ce qui nous choque vraiment dans une telle attitude. Ne se sent-on pas justement fragilisé dans sa position de soignant par un tel refus ? Ne prend-on pas alors conscience qu’en tant que soignant, l’on est également dépendant du patient que l’on soigne et que son refus nous rend également vulnérable.

Pour mieux comprendre la teneur du problème qui est ici posé, il nous faut donc interroger ce concept de vulnérabilité qui est trop souvent assimilé à la seule fragilité qui ne concernerait que certains moments ou certaines situations particulières de l’existence humaine. Or, si l’on se réfère à l’approche que proposent certaines éthiques du care du concept de vulnérabilité, on s’aperçoit que le sens de ce terme est beaucoup plus large et qu’il renvoie principalement à une dimension centrale de la condition humaine. En effet, la vulnérabilité renvoie à l’idée de dépendance, pas seulement la dépendance du nourrisson, de la personne âgée ou du malade, mais la dépendance qui nous caractérise tous, non seulement parce que socialement et affectivement, nous avons besoin les uns des autres, mais parce que nous ne sommes pas, contrairement à ce que nous serions tentés de croire des individus totalement autonomes disposant d’un libre arbitre absolu nous rendant toujours totalement responsables de nos choix et de nos décisions.

Bien au contraire, nous sommes pris dans un réseau de déterminations biologiques, psychologiques et sociales dont nous ignorons en général l’existence, ce qui fait que nous avons le plus souvent l’illusion d’agir librement 5. En ce sens, la condition humaine, [2] est également celle de la servitude au sens où l’entend Spinoza[3] qui affirme dans son Éthique que « les hommes se croient libres, pour la raison qu’ils ont conscience de leurs volitions et de leur appétit, et que, les causes qui les disposent à appéter et à vouloir, ils les ignorent, et n’y pensent pas même en rêve.[4]». Or, l’homme n’étant pas dans la nature comme « un État dans l’État [5]», il est toujours déterminé et par conséquent dépendant du contexte dans lequel se déploie son existence. Il semble donc possible d’établir un lien entre la servitude au sens spinoziste et la vulnérabilité telle qu’elle est envisagée par les éthiques du care. Non pas qu’il faille assimiler ces deux concepts, ils ne sont pas identiques, mais il s’agit de les relier pour montrer que la servitude de l’homme est l’une des conditions de sa vulnérabilité.

Cependant, l’homme n’est pas plus condamné à l’une qu’à l’autre. Il lui est toujours possible, si les circonstances le permettent de s’inscrire dans un processus de libération par lequel il peut être en mesure de conquérir progressivement une certaine autonomie. Ce processus s’initie principalement par une démarche réflexive, par une ressaisie de soi par la pensée qui permet de mieux comprendre l’origine et la nature de nos pensées et de nos affects et qui peut parfois conduire à les réorienter dans un sens plus favorable. C’est précisément dans un tel processus que patient et soignant doivent s’inscrire afin de résoudre un problème comme celui du refus de traitement, ils doivent chacun s’interroger sur ce qui motive pour l’un le refus de traitement et pour l’autre l’indignation ou l’incompréhension qu’un tel refus peut susciter.

En effet, si nous sommes déterminés, nous ne sommes pas pour autant dans l’incapacité de progresser vers la liberté, mais pour s’engager sur la voie d’une telle progression, il nous faut tout d’abord revoir notre conception de la liberté. Plutôt que de penser la liberté en terme de libre arbitre, il nous faut ici tenter de penser ce que Spinoza nomme la libre nécessité qui consiste, pour un individu, à n’agir que selon la seule nécessité de sa nature, c’est-à-dire en étant déterminé par des causes internes et non par des causes externes.

Ainsi, le patient qui refuse un traitement parce qu’il est épuisé par la maladie qui l’accable, parce qu’il se sent abandonné par ses proches ou qu’il désespère de pouvoir un jour guérir, est, dans une certaine mesure le jouet de facteurs qui lui sont étrangers et qui agissent sur lui pour déterminer son comportement. En revanche, si par la réflexion, c’est-à-dire par un travail par lequel il analyse les représentations qui ont déterminé sa décision, il prend conscience qu’il n’a pas été le seul artisan de son désir, peut-être parviendra-t-il à réorienter ce désir dans une autre direction ? Soit il acceptera les soins que jusque-là il refusait, soit il continuera de les refuser, mais il le fera librement, car c’est en connaissance de cause qu’il prendra sa décision.

Cependant, cette démarche, il ne peut l’entreprendre seul. Tant qu’il est sous l’emprise des causes externes, il est précisément dans l’incapacité de réfléchir. C’est le propre même de la servitude de maintenir les hommes dans l’ignorance sur laquelle elle s’appuie. Il faut donc qu’une cause externe provoque cette réflexion. Et nul mieux que le soignant peut jouer ce rôle, mais il faut que lui-même se soit préalablement inscrit dans cette même démarche. Il faut donc que ce dernier soit au clair avec ses affects et ait accompli préalablement le parcours permettant de faire en sorte qu’il ne soit plus le jouet d’affects dont il ignore l’origine lorsqu’il est confronté à un patient qui adopte une telle attitude.

C’est donc dans le cadre d’un authentique dialogue entre le soignant et le patient, entre deux êtres vulnérables qui tentent d’interroger leur vulnérabilité, que peuvent se résoudre les difficultés liées au refus de traitement. C’est en essayant de comprendre l’autre pour mieux se comprendre et de mieux se comprendre pour mieux appréhender une altérité qui nous échappe, que l’on peut parvenir, par une compréhension mutuelle, à mieux accepter ce que l’autre est et ce qu’il propose. Ce peut être, du côté du patient, comprendre que le refus n’était pas une décision murement réfléchie, mais une réaction face à un faisceau de facteurs qu’on ne maîtrisait pas et, après une telle prise de conscience, accepter ce que jusqu’à présent on refusait. Mais ce peut être aussi, du côté du soignant, comprendre que le patient, vaincu par les causes externes, ne dispose plus de la puissance nécessaire pour accepter, ou qu’au contraire, son refus est l’une des dernières manifestations de sa puissance d’être et d’agir.

Pour aller plus loin : 

[1] Spinoza, Traité politique, texte établi par Omero Proietti et traduction de Charles Ramond, P.U.F.,

2005, p. 91

[2] « La dépendance est une notion complexe et multiforme, susceptible d’être ressaisie à différents niveaux. Elle évoque à la fois la précarité de la vie corporelle et biologique, manifeste dans la petite enfance, la grande vieillesse et la maladie ; le caractère fondamental des besoins à satisfaire pour que la vie se maintienne ; la fragilité d’identités qui se constituent au travers des attachements formés entre les individus ; mais aussi et inversement l’emprise et le pouvoir qu’ont sur nous un environnement naturel, social et relationnel dont nous ne pouvons jamais nous extraire absolument, que nous ne pouvons jamais non plus maîtriser absolument. », Marie Garrau et Alice Le Goff, Care, justice et dépendance – Introduction aux éthiques du Care, P.U.F

[3] Paris, 2010, p. 23.

« L’impuissance humaine à maîtriser et à contrarier les affects, je l’appelle servitude ; en effet, l’homme soumis aux affects est sous l’autorité non de lui-même, mais de la fortune, au pouvoir de laquelle il se trouve à ce point qu’il est souvent forcé, quoiqu’il voit le meilleur pour lui-même, de faire pourtant le pire. », Spinoza, Éthique, texte et traduction nouvelle par Bernard Pautrat, Seuil, 1988, Quatrième partie, Préface, p. 335.

[4] Spinoza, Éthique, Première partie, Appendice, Op. cit., p. 81.

[5] « Pour la plupart, ceux qui ont écrit des Affects et de la façon de vivre des hommes semblent traiter, non de choses naturelles qui suivent les lois communes de la nature, mais des choses qui sont hors de la nature. On dirait même qu’ils conçoivent l’homme dans la nature comme un empire dans un empire. Car ils croient que l’homme perturbe l’ordre de la nature plutôt qu’il ne le suit, qu’il a sur ses actions un absolue puissance, et n’est déterminée par ailleurs que par soi-même. », Spinoza, Op. cit., Troisième partie, Préface,199.

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Nous remercions vivement notre spécialiste, Eric, DELASSUS, Professeur agrégé (Lycée Marguerite de Navarre de Bourges) et  Docteur en philosophie , co-auteur d’un nouvel ouvrage publié en Septembre 2018 intitulé « Ce que peut un corps » aux Editions l’Harmattan,  de partager son expertise en proposant des publications dans notre Rubrique Philosophie & Management, pour nos fidèles lecteurs de ManagerSante.com 

Biographie de l’auteur :

Professeur agrégé et docteur en philosophie (PhD), j’enseigne la philosophie auprès des classes terminales de séries générales et technologiques, j’assure également un enseignement de culture de la communication auprès d’étudiants préparant un BTS Communication.

J’ai dispensé de 1990 à 2012, dans mon ancien établissement (Lycée Jacques Cœur de Bourges), des cours d’initiation à la psychologie auprès d’une Section de Technicien Supérieur en Économie Sociale et Familiale.

J’interviens également dans la formation en éthique médicale des étudiants de L’IFSI de Bourges et de Vierzon, ainsi que lors de séances de formation auprès des médecins et personnels soignants de l’hôpital Jacques Cœur de Bourges.

Ma thèse a été publiée aux Presses Universitaires de Rennes sous le titre De l’Éthique de Spinoza à l’éthique médicale. Je participe aux travaux de recherche du laboratoire d’éthique médicale de la faculté de médecine de Tours.

Je suis membre du groupe d’aide à la décision éthique du CHR de Bourges.

Je participe également à des séminaires concernant les questions d’éthiques relatives au management et aux relations humaines dans l’entreprise et je peux intervenir dans des formations (enseignement, conférences, séminaires) sur des questions concernant le sens de notions comme le corps, la personne, autrui, le travail et la dignité humaine.

Sous la direction d’Eric Delassus et Sylvie Lopez-Jacob, il vient de co-publier un nouvel ouvrage le 25 Septembre 2018 intitulé  » Ce que peut un corps », aux Editions l’Harmattan,   

DECOUVREZ LE NOUVEL OUVRAGE PHILOSOPHIQUE

du Professeur Eric DELASSUS qui vient de paraître en Avril 2019

Résumé : Et si le bonheur n’était pas vraiment fait pour nous ? Si nous ne l’avions inventé que comme un idéal nécessaire et inaccessible ? Nécessaire, car il est l’horizon en fonction duquel nous nous orientons dans l’existence, mais inaccessible car, comme tout horizon, il s’éloigne d’autant qu’on s’en approche. Telle est la thèse défendue dans ce livre qui n’est en rien pessimiste. Le bonheur y est présenté comme un horizon inaccessible, mais sa poursuite est appréhendée comme la source de toutes nos joies. Parce que l’être humain est désir, il se satisfait plus de la joie que du bonheur. La joie exprime la force de la vie, tandis que le bonheur perçu comme accord avec soi a quelque chose à voir avec la mort. Cette philosophie de la joie et du bonheur est présentée tout au long d’un parcours qui, sans se vouloir exhaustif, convoque différents penseurs qui se sont interrogés sur la condition humaine et la possibilité pour l’être humain d’accéder à la vie heureuse.  (lire un EXTRAIT de son ouvrage)