Peut-on facilement délibérer en pluridisciplinarité médico-soignante ? Analyse philosophique du Professeur Eric DELASSUS (Partie 1)

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Nouvel Article écrit par Eric, DELASSUS, (Professeur agrégé Lycée Marguerite de Navarre de Bourges et  Docteur en philosophie, Chercheur à la Chaire Bien être et Travail à Kedge Business School) à l’occasion de la 5e journée Régionale des lieux de Réflexion Éthique autour du thème “Apprendre à travailler en pluridisciplinarité en éthique”. Décembre 2019 au Centre Hospitalier – BLOIS

 


N°34, Mars 2020


 

La pratique médicale fait partie sans conteste de celles qui donnent lieu à des prises de décision fréquentes qui nécessitent de la part des praticiens constituant les équipes soignantes un travail de réflexion constant. Les équipes doivent prendre, sinon la bonne décision, en tout cas la moins mauvaise, dans des situations parfois dramatiques et ne permettant pas toujours d’accorder beaucoup de temps à cette démarche réflexive qui précède la décision et que l’on a coutume de désigner par le terme de délibération. Il s’agit d’opérer un choix et il ne peut y avoir de choix véritable qu’à l’issue d’une délibération.

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Pourquoi la délibération est-t-elle un préalable à la décision ? 

Aristote, dans Éthique à Nicomaque, distingue d’ailleurs le choix de l’opinion, en considérant que le choix se définit comme ce qui a été prédélibéré. Autrement dit, le choix, qui relève d’une décision volontaire et non simplement d’une inclinaison spontanée, nécessite préalablement une délibération.

Par délibération, on entend, en effet, le plus couramment, la réflexion individuelle ou collective au cours de laquelle, pour reprendre une expression commune, « on pèse le pour et le contre », afin de prendre une décision, c’est-à-dire avant de s’engager dans le réel d’une manière qui est, le plus souvent, irréversible. En effet, une fois la décision prise, il n’est pas toujours possible de revenir en arrière, ni même d’interrompre le processus engagé.

Aussi, faut-il éviter de décider à la légère, et c’est pourquoi la délibération est un moment
essentiel dans toute décision et tout particulièrement dans la décision médicale. En effet, l’issue de toute délibération nous engage et nous conduit à assumer la responsabilité des conséquences de nos choix, même si ces conséquences sont apparemment sans rapport avec les objectifs poursuivis.

Il importe donc, pour bien décider, de bien délibérer et pour bien délibérer de savoir précisément ce que l’on fait, et surtout pourquoi on le fait. Aussi, n’est-il pas inutile de réfléchir, comme nous allons le faire, sur ce qu’est véritablement une délibération et sur la manière de la conduire, lorsqu’elle faire intervenir, comme c’est le cas en médecine, plusieurs disciplines.

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La délibération comme manifestation d’une liberté à construire

La notion de délibération, parce qu’elle contient implicitement le terme de liberté, apparaît comme désignant une démarche qui ne peut être que celle d’un être en mesure d’accéder à un certain degré d’autonomie dans la décision. La délibération, nous l’avons dit, désigne le processus qui précède la libre décision. Elle n’est donc pas l’affirmation d’une liberté considérée comme acquise, mais plutôt d’une liberté toujours en train de se construire.

Aussi, me semble-t-il nécessaire de la dé-construire, pour tenter de mieux comprendre en
quoi elle consiste, de procéder à un travail d’analyse, afin de mieux faire apparaître la manière dont les différents éléments qui constituent le processus délibératif se mettent en place pour aboutir à la décision.

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La délibération, fille de l’ignorance

La première chose à souligner lorsque l’on traite la question de la délibération, c’est que celle-ci est rendue nécessaire par notre ignorance. Lorsque l’on connaît la solution d’un problème, il n’est pas nécessaire de délibérer, il n’y a qu’à agir pour le résoudre. En revanche, c’est lorsque l’on est dans l’incertitude qu’il faut délibérer, lorsqu’il y a plusieurs solutions possibles et que l’on ne sait pas quelle est la meilleure. Il est alors nécessaire, dans une telle situation d’examiner, chacune des solutions et d’en évaluer les avantages et les inconvénients.

Ainsi, dans le cadre d’un diagnostic, d’une pronostic et de la prescription d’un traitement, les médecins et les équipes soignantes ne sont jamais dans l’absolue certitude d’avoir raison et sont souvent confrontés à la nécessité de choisir entre plusieurs éventualités, par conséquent de prendre le risque de se tromper. La délibération n’a de sens, en effet, que dans le doute et l’incertitude. Comme le souligne Aristote, on ne délibère pas sur ce qui est certain et ne peut être changé. Ainsi, on ne délibère pas sur le passé, ce dernier est définitivement fixé et ne peut être modifié.

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L’inscription de la délibération dans la durée

On ne peut donc délibérer que sur l’avenir, c’est-à-dire pour tenter d’orienter ce que l’on
perçoit comme contingent, ce que l’on appréhende comme s’ouvrant sur un champ de possibles relativement large. Néanmoins, si l’on ne délibère pas sur le passé, cela ne signifie pas pour autant que l’on ne tient pas compte du passé lorsque l’on délibère. Toute délibération se nourrit des délibérations et des décisions antérieures et ici l’expérience tout en se constituant est éclairante. Comme le souligne Pierre Le Coz dans son Petit traité de la décision médicale :

La prise de décision, une fois reprise de façon distanciée, constitue une expérience fructueuse capable de rejaillir avantageusement sur les décisions ultérieures. [1]

La délibération est donc une opération qui s’inscrit dans la durée et chaque délibération se nourrit des expériences délibératives antérieures, chaque délibération entre en dialogue avec le passé pour engager l’avenir.

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Délibération intérieure et délibération collective

La délibération concerne la confrontation des différentes raisons pouvant justifier une décision, cette délibération peut être intérieure, chacun pesant en son âme et conscience le pour et le contre, mais elle peut aussi être collective en donnant lieu à un échange, à un authentique dialogue dans lequel chacun peut confronter ses arguments avec ceux des autres. C’est à ce cas de figure que nous avons affaire en médecine, principalement en milieu hospitalier, lorsque des praticiens de disciplines différentes doivent collaborer. Il faut donc écouter le malade, ses proches, recueillir et confronter les avis des différents intervenants – médecins, soignants, psychologues, paramédicaux – pour qu’ensuite la décision émerge de cet entrecroisement des points de vue.

On ne délibère que sur les moyens

Le rôle de la délibération est, comme le précise Aristote, de recourir aux meilleurs moyens pour atteindre les fins que l’on poursuit. Seuls les moyens, en effet, peuvent faire l’objet d’une délibération, on ne délibère pas sur les fins. Et Aristote de prendre d’ailleurs l’exemple du médecin pour illustrer son propos :

Nous délibérons non pas sur les fins elles-mêmes, mais sur les moyens d’atteindre les fins. Un médecin ne se demande pas s’il doit guérir son malade, ni un orateur s’il entraînera la persuasion, ni un politique s’il établira les bonnes lois et dans les autres domaines on ne délibère jamais non plus sur les fins à atteindre [2].

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Singularité des situations, le rôle de la phronésis.

Il convient également de souligner que si, le plus souvent, la délibération s’avère nécessaire en raison de notre ignorance, cela vient de ce qu’elle concerne des situations singulières – et tout patient est un être singulier -, c’est-à-dire des situations pour lesquelles il n’est pas possible de traiter en se référant à une règle générale. C’est pourquoi la délibération nécessite que l’on fasse appel à cette vertu qu’est la phronesis à laquelle Aristote accorde un rôle central dans la délibération et que l’un de ses commentateurs, Pierre Aubenque, qualifie « d’habileté des vertueux [3] », c’est-à-dire la phronesis, que certains traducteurs traduisent par prudence et d’autres par sagacité, la synthèse de ces deux termes rendant d’ailleurs assez bien compte de ce en quoi consiste cette vertu ainsi défini par Aristote :

…une disposition, accompagnée de règle vraie, capable d’agir dans la sphère de
ce qui est bon ou mauvais pour un être humain. [4]

Participer à une délibération nécessite toujours que l’on soit en mesure de juger de la singularité d’une situation – et ici le terme de sagacité semble parfaitement convenir -, mais que l’on soit également en mesure de prévoir, d’anticiper – et c’est ici la prudence qui est à l’œuvre. La phronesis est donc la vertu de celui qui sait s’adapter et qui pour cela est en capacité de contribuer à la conduite d’une délibération fructueuse.

Mais l’un des problèmes auquel on est souvent confronté dans la délibération médical, c’est celui de la temporalité de la délibération. Aristote dans Éthique à Nicomaque affirme que « S’il faut exécuter avec rapidité ce qu’on a délibéré de faire, la délibération elle-même doit être lente [5] ». Mais que faire lorsque l’on est confronté à une situation d’urgence ?

Peut-on délibérer dans l’urgence ?

Le modèle délibératif que préconise Aristote semble dans ces conditions inadapté. Si décider, c’est trancher, il faut parfois trancher dans le vif et il n’est pas toujours possible de prendre le temps de délibérer pour décider et agir.

À cela, nous répondrons, qu’il faut, malgré tout, s’efforcer de ménager un temps même bref pour la délibération et qu’il faut éviter de faire de l’urgence un alibi pour ne pas avoir à délibérer. Mais il est vrai également qu’il est difficile de délibérer « à chaud », et qu’il faut parfois agir sans être absolument certain d’avoir fait le bon choix, mais en étant en revanche certain qu’il est préférable d’agir plutôt que de ne rien faire.

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Le rôle de l’expérience dans la délibération

La question est donc de savoir comment apprendre à décider dans l’urgence. Pour ce faire il peut sembler nécessaire de recourir à l’examen rétrospectif des décisions, à une sorte de relecture des différents processus décisionnels dans lesquels on a pu se trouver impliqué jusque-là, de manière à tirer en quelque sorte des leçons des expériences antérieures qui pourraient éclairer les décisions présentes.

Certes, dans la mesure où l’on est toujours face à des situations singulières, il n’est jamais possible de reproduire un processus délibératif antérieur pour répondre à une difficulté.
Néanmoins, parce que la délibération fait appel à la prudence, elle fait aussi appel à l’expérience, au sens d’un vécu, au sens d’une certaine disposition à délibérer acquise par la pratique même de la délibération.

Quelle méthode pour délibérer ?

Concernant cette pratique, nous pouvons nous interroger sur la méthode qu’il faut adopter pour délibérer, mais en prenant garde à ne pas confondre une méthode et une recette. Une méthode ne doit pas être utilisée comme un ensemble de règles ou de procès qu’il suffirait d’appliquer sans se poser de questions et qui permettrait de faire l’économie de la pensée.

Une méthode, c’est ce qui guide un cheminement, elle définit le champ de la réflexion, mais ne s’y substitue pas, car la délibération relève plus souvent de l’esprit de finesse que de l’esprit de géométrie, elle juge et évalue plus le qualitatif que le quantitatif, pour reprendre ce qu’écrit à ce sujet Pierre Le Coz, elle ne relève pas simplement d’une «pensée qui calcule », mais aussi d’une « pensée qui médite » [6].

Mais ce qui caractérise la délibération dans les domaines de la médecine et du soin, c’est
qu’elle est le plus souvent collective et qu’elle nécessite donc l’établissement d’un dialogue entre les différents praticiens.

 

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La dimension dialogique de la délibération en médecine

Je voudrais d’ailleurs insister sur cette dimension dialogique de la délibération. En effet, qu’elle soit individuelle ou collective, la délibération consiste toujours en un dialogue où sont examinées plusieurs hypothèses, afin de déterminer laquelle est la mieux adaptée à la situation à traiter. En ce sens, il y a une dimension socratique de la délibération.

Comme cela a été précisé précédemment, elle est rendue nécessaire par notre ignorance, elle nous oblige à prendre conscience de cette ignorance, à partir du « je ne sais que je ne sais rien » socratique pour ensuite progresser vers une compréhension plus fine des choses. Si la délibération relève du dialogue, c’est qu’elle repose sur un certain logos, en effet, comme

vous le savez certainement, contrairement à ce que certains croient, le dialogue n’est pas le contraire du monologue, on peut très bien dialoguer avec soi-même, c’est d’ailleurs ce que l’on fait lorsque l’on délibère dans l’intimité de sa conscience. Dia – logos signifie en réalité se situer sur le terrain de la rationalité et du langage, car le dia de dialogue est le même que celui que l’on trouve dans diamètre ou diagonale, il signifie « à travers ».

C’est pourquoi toute pensée est, en un sens, dialogique, elle constitue, comme l’écrit Platon dans Le sophiste, un dialogue silencieux de l’âme avec elle-même [7]. Or, n’est-ce pas ce que nous faisons lorsque nous délibérons intérieurement ? Cette délibération intérieure est essentielle, car elle joue également un rôle dans la délibération collective. On peut considérer, en effet, qu’une délibération collective n’est autre que la rencontre des délibération intérieure de chacun et que ces délibérations intérieures se nourrissent chacune des apports de la délibération collective.

 

Aussi, comme cela vient d’être souligné, pour ce qui concerne la délibération dans les domaines de la médecine et du soin, elle contient nécessairement une dimension collective dans la mesure où elle s’inscrit dans ce que Jacqueline Lagrée qualifie de relation triangulaire entre le médecin ou l’équipe soignante, le malade et ses proches [8].

Lorsqu’ils s’inscrivent dans un processus délibératif, les médecins et les soignants ne délibèrent jamais pour eux-mêmes, mais pour un autre, le malade à qui il faut parfois proposer plusieurs solutions et qu’il faut également aider à délibérer pour qu’il puisse choisir de façon éclairée, celle qui lui convient le mieux.

Ici, à nouveau, la dimension dialogique de la délibération est essentielle, à la fois dans l’écoute d’autrui que dans la nécessité d’examiner avec lui les conséquences des différents choix possibles, ici rationalité et langage doivent jouer leur rôle pour aider à la prise de décision.

Lire la suite de cet article le mois prochain


Pour aller plus loin :

[1] Pierre Le Coz, Petit traité de la décision médicale, Éditions du Seuil, p. 20.

[2] Aristote, Éthique à Nicomaque, III, 5, traduction J. Tricot, Vrin, 1990, p.135.

[3] Pierre Aubenque, La prudence chez Aristote, PUF, quadrige, 1993, p. 61.

[4] Aristote, Éthique à Nicomaque, V, 5, op. Cit., p. 285.

[5] Ibid., p. VI, 10, p. 299.

[6] PPierre Le Coz, Petit traité de la décision médicale, iop. Cit.i, p. 13.

[7] « Eh bien, pensée et discours, n’est-ce pas tout un, sauf que c’est un entretien de l’âme avec elle-même, se produisant au dedans de celle-ci sans le concours de la voix, à cela, n’est-ce pas ? que nous avons donné le nom de pensée ? », Platon, Œuvres complète II, Sophiste, 263 e, traduction Léon Robin, Gallimard, Bibliothèque de la Pléiade, 1950, p. 330.

[8] Jacquline Lagrée, Le médecin, le malade et le philosophe, Bayanrd, 2002, p. 186


Professeur Eric DELASSUS

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Nous remercions vivement notre spécialiste, Eric, DELASSUS,Professeur agrégé (Lycée Marguerite de Navarre de Bourges) et  Docteur en philosophie , co-auteur d’un nouvel ouvrage publié en Septembre 2018 intitulé « Ce que peut un corps » aux Editions l’Harmattan,  de partager son expertise en proposant des publications dans notre Rubrique Philosophie & Management, pour nos fidèles lecteurs de http://www.managersante.com 


Biographie de l’auteur :
Professeur agrégé et docteur en philosophie (PhD), j’enseigne la philosophie auprès des classes terminales de séries générales et technologiques, j’assure également un enseignement de culture de la communication auprès d’étudiants préparant un BTS Communication.
J’ai dispensé de 1990 à 2012, dans mon ancien établissement (Lycée Jacques Cœur de Bourges), des cours d’initiation à la psychologie auprès d’une Section de Technicien Supérieur en Économie Sociale et Familiale.
J’interviens également dans la formation en éthique médicale des étudiants de L’IFSI de Bourges et de Vierzon, ainsi que lors de séances de formation auprès des médecins et personnels soignants de l’hôpital Jacques Cœur de Bourges.
Ma thèse a été publiée aux Presses Universitaires de Rennes sous le titre De l’Éthique de Spinoza à l’éthique médicale. Je participe aux travaux de recherche du laboratoire d’éthique médicale de la faculté de médecine de Tours.
Je suis membre du groupe d’aide à la décision éthique du CHR de Bourges.
Je participe également à des séminaires concernant les questions d’éthiques relatives au management et aux relations humaines dans l’entreprise et je peux intervenir dans des formations (enseignement, conférences, séminaires) sur des questions concernant le sens de notions comme le corps, la personne, autrui, le travail et la dignité humaine.
Sous la direction d’Eric Delassus et Sylvie Lopez-Jacob, il vient de co-publier un nouvel ouvrage le 25 Septembre 2018 intitulé ” Ce que peut un corps”, aux Editions l’Harmattan,   

DECOUVREZ LE NOUVEL OUVRAGE PHILOSOPHIQUE

du Professeur Eric DELASSUS qui vient de paraître en Avril 2019

Résumé : Et si le bonheur n’était pas vraiment fait pour nous ? Si nous ne l’avions inventé que comme un idéal nécessaire et inaccessible ? Nécessaire, car il est l’horizon en fonction duquel nous nous orientons dans l’existence, mais inaccessible car, comme tout horizon, il s’éloigne d’autant qu’on s’en approche. Telle est la thèse défendue dans ce livre qui n’est en rien pessimiste. Le bonheur y est présenté comme un horizon inaccessible, mais sa poursuite est appréhendée comme la source de toutes nos joies. Parce que l’être humain est désir, il se satisfait plus de la joie que du bonheur. La joie exprime la force de la vie, tandis que le bonheur perçu comme accord avec soi a quelque chose à voir avec la mort. Cette philosophie de la joie et du bonheur est présentée tout au long d’un parcours qui, sans se vouloir exhaustif, convoque différents penseurs qui se sont interrogés sur la condition humaine et la possibilité pour l’être humain d’accéder à la vie heureuse.  (lire un EXTRAIT de son ouvrage)


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