Faut-il repenser l’Hôpital ? Regards croisés d’un Professeur de Pédiatrie, d’une économiste de la Santé & d’une professeure de Santé Publique

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Article rédigé par le Professeur de pédiatrie, Michel TSIMARATOS (Aix-Marseille Université, il dirige le service de pédiatrie multidisciplinaire à l’Hôpital de la Timone à Marseille), en collaboration avec Bénédicte DEVICTOR, (Économiste de la Santé, Maître de conférence à la faculté de médecine, Aix-Marseille Université) et Stéphanie GENTILE, (Professeur de Santé Publique à Aix-Marseille Université, responsable du service d’évaluation médicale à l’Hôpital de la Conception à Marseille) pour www.managersante.com, à l’occasion de la parution de leur ouvrage collectif publié en Février 2019, “REPENSER L’HÔPITAL“, aux Editions MICHALON, 

 


Avril 2019


 

La médicalisation du management, la réappropriation de la qualité des soins et l’adaptation du financement à la réalité, sont de nature à rendre à l’hôpital sa vocation bienveillante.

Depuis l’antiquité, les hommes ont toujours lutté contre les maladies, et l’Etat s’est progressivement approprié la notion de santé publique et veut se donner les moyens de soigner. Mais les crises économiques ont écorché l’idée de solidarité, donné naissance aux gestionnaires, au budget global, puis à la tarification à l’activité.

En quelques années tout a basculé et la crainte du déficit a conduit à des comportements irrationnels. Aujourd’hui le malaise est profond. L’exercice devient oppressant pour les soignants et exacerbe la souffrance au travail, même si les patients restent globalement bien soignés. Une dérive de notre système de santé.

La force de l’hôpital, c’est ses agents, les femmes et les hommes qui y travaillent, pas les bâtiments, qui vieillissent et ne s’adaptent pas aux changements, ni les matériels, qui subissent une obsolescence programmée. Même l’équilibre des comptes ne résoudrait pas le problème d’un modèle qui a fini par accorder plus d’importance au contrôle qu’à l’action, aux règlements qu’aux acteurs. L’hôpital souffre des logiques gestionnaires qu’il développe et des méthodes de gestion douteuses qui satisfont en priorité des intérêts immédiats, et sont contraires à sa raison d’être. Sans vision à long terme et sans une approche managériale juste et équitable, l’hôpital se prive de profits importants et d’un futur désirable. La réappropriation de la qualité des soins et l’adaptation du financement à la réalité, sont de nature à stopper la spirale infernale, pour rendre à l’hôpital sa vocation.

Si de nombreux rapports d’experts se penchent sur l’hôpital, on trouve peu de réflexions structurées sur le management et les fonctions support à l’hôpital en particulier les rapports entre management, qualité et finances. Aucune des dernières réformes n’a abordé le sujet du management de la qualité. Pour comprendre pourquoi la filière santé qui est si attractive pour les jeunes, est en difficulté, pourquoi les hôpitaux qui sont si appréciés des français sont l’objet d’un profond malaise, des regards croisés de professionnels impliqués permettent d’identifier les valeurs et la vocation de la filière. Un éclairage de professionnels de la santé sur la morosité actuelle du monde hospitalier. Une chandelle dans l’obscurité, un passage à l’acte optimiste et volontaire à la recherche de l’efficacité.

 

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Le livre « Repenser l’Hôpital » parle de façon inédite de la lente dégradation des conditions de fonctionnement de l’hôpital, de la dégradation ressentie de notre système de santé, du paradoxe entre l’amélioration des connaissances et de l’espérance de vie qui contrastent avec la souffrance des acteurs de la santé qui travaillent à l’hôpital. Il parle du manque d’articulation entre la recherche permanente de la qualité et les objectifs de rentabilité financière poursuivis par l’administration. Il analyse la difficulté de faire coïncider l’amélioration des finances de la sécurité sociale qui pèsent sur le budget de l’état avec l’équilibre financier des hôpitaux. Il parle enfin de la vie quotidienne dans les hôpitaux et du poids des injonctions paradoxales, des réunions chronophages, du management pyramidal et maltraitant, de la tyrannie des indicateurs, de la dictature du court terme, de l’inadaptation des structures et des réponses inadaptées à des questions de fond.

L’organisation en silos, maintenus par les réglementations qui abordent ces domaines, fait que la pertinence, la performance et l’efficience ne se parlent pas. Il n’y a pas un seul responsable que l’on pourrait juger et condamner. Ce livre montre comment s’est lentement construit le marasme, souvent sans heurts et avec l’accompagnement de mesures qui devaient proposer des solutions portant trop souvent sur le court terme. Si personne n’était mal intentionné (Etats, agences…), la réflexion en silos a été difficile à contourner et la foule agissante et anonyme était plus composée de bourreaux que de victimes. Par exemple, le turn-over élevé dans les services d’urgence entretient la précarité des postes et nuit autant à la carrière, à la qualité des soins, qu’à la qualité de vie au travail. Le chef de service n’a aucune possibilité de modifier l’attractivité des postes offerts au recrutement. Il est aussi une victime du système. Seul l’assouplissement des règles des RH au profit du chef de service permet de mieux répondre à la difficulté et d’adapter les conditions de travail aux difficultés spécifiques du service.

Par ailleurs, l’absentéisme génère une tension qui oblige les cadres à passer plus de temps sur la gestion des plannings qu’auprès des équipes. La gestion de la pénurie est un cercle vicieux.

Au terme d’une analyse sans concessions, des pistes d’amélioration sont identifiées. L’identification d’un binôme médecin-soignant à la direction médicale des établissements permet de prendre en compte les aspects médicaux et pratiques de la stratégie d’amélioration des conditions de travail En effet, à l’instar des CLCC, le directeur médical est l’expert du processus métier de l’établissement, les soins. Il serait aussi le garant de la stabilité et la pérennité des organisations mises en place.

En effet, la gouvernance de l’hôpital ne doit plus être uniquement assurée par  un directeur toujours  formé  au  sein  d’une  école  unique. Chaque nomination peut entraîner un virage à 180° des stratégies d’établissement. Dans ce modèle et à ce niveau de responsabilité, la durée de rétention sur un poste, qui permet de garantir de la stabilité des organisations, est en contradiction avec la promotion par la mobilité. Dans un autre domaine, la gestion des ressources humaines, qui est souvent la principale variable d’ajustement lors de la recherche de l’équilibre financier, peut être modifiée pour redonner de l’attractivité aux secteurs en difficulté, comme dans les hôpitaux magnétiques. La carrière peut évoluer selon les besoins des agents. Les parcours de soins doivent intégrer les étapes de prévention et d’éducation comme pour la chirurgie bariatrique.

Les projets de réorganisation avec déplacement d’équipes et regroupements de personnes doivent d’abord répondre à la question : « qu’est-ce qui sera mieux après ? ». On peut aussi penser à faire évoluer les postes de direction avec un rythme proche du rythme médical pour stabiliser le management hospitalier. Les arbitrages sont actuellement difficiles en raison de l’organisation en silos.

L’idée que les hôpitaux manquent d’argent doit être combattue. Il s’agit le plus souvent d’une antienne, qui justifie d’alimenter par des subventions un système structurellement déficitaire, alors que la plupart des hôpitaux ont des budgets adaptés à leur activité. Le poids de la dette et le manque d’autofinancement sont le fait d’une mauvaise gestion, à l’instar de ce qu’il se passe parfois dans les entreprises.

Il ne s’agit pas non plus d’un complot. Un complot serait lié à un fait prémédité pour nuire. Il s’agit plutôt de manque de compétence ou d’une erreur de stratégie répétée sans se poser la question de sa pertinence. Bien entendu, comme dans toutes ces situations, ceux qui sont le plus proches des cercles de décision jouissent de certains privilèges et souffrent moins que les autres. Certains en profitent comme dans le reste de la société.

Dans les discours des dirigeants les choses sont claires : « il faut une stratégie et du courage ». Mais les résultats sont rarement au rendez-vous. Les mêmes difficultés sont observées dans le ARS. Quand on est riche, on peut gaspiller. Gouverner, c’est prévoir. Prévoir, c’est choisir. Et choisir, c’est renoncer. A quoi doit-on renoncer pour y arriver ?

Alors pour avancer, un changement d’état d’esprit sera plus efficace que la main tendue vers des subventions. Alimenter un système défaillant ne corrige pas les erreurs et ne modifie pas les trajectoires. Renoncer aux indicateurs exclusivement économiques et financiers permet de faire de la qualité un élément central de la réflexion (plutôt qu’une fonction support. L’innovation managériale est un des outils du changement. La qualité des soins est une valeur, pas un outil et encore moins une fonction support. Le management de la qualité va doit devenir une discipline médicale. L’efficience (les soins au meilleur coût), et la performance (anticiper et faire de mieux en mieux) découleront du management adéquat, éthique et solidaire de la qualité dans les hôpitaux.

Alors que la Cour des Comptes et Bercy ne cessent leur surveillance et leurs recommandations, les nombreux plans de redressement ne s’intéressent pas au management de la qualité.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a introduit un dispositif permettant d’expérimenter de nouvelles organisations en santé reposant sur des modes de financement inédits. Il s’agit là d’une véritable opportunité pour tester de nouvelles approches puisque ce dispositif permet de déroger à de nombreuses règles de financement de droit commun, applicables en ville comme en établissement hospitalier ou médico-social. Ce dispositif reste pourtant très théorique pour la plupart des ARS qui encouragent les équipes et les institutions à déposer des projets mais n’ont pas d’objectifs ou d’exigences précis. Deux pathologies chroniques, le diabète et l’insuffisance rénale, feront l’objet d’un financement au forfait dès 2019, « en lieu et place de la T2A » avec l’entrée d’autres pathologies chroniques d’ici 2022.

 

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Michel TSIMARATOS (Professeur de pédiatrie, Hôpital de la Timone à Marseille)

 

Il va donc s’agir pour les professionnels de construire ces parcours de soins, c’est-à-dire une prise en charge globale avec des actions de prévention, d’éducation, de coordination des soins entre les différents professionnels, d’accompagnement. Financer les maladies chroniques au parcours de soins impose un redécoupage transversal des activités d’un hôpital et d’un territoire, afin de décrire des parcours par type de pathologie et de patients. C’est donc une révolution organisationnelle dans laquelle de nombreux acteurs, dont les intérêts divergents, doivent coopérer. Créer de la confiance entre tous les acteurs constitue un enjeu clé. Sans cette réorganisation, le financement au parcours mettra en tension les filières existantes, au risque de dégrader significativement la qualité des soins. Le patient doit être acteur de cette transformation, et les ressources adaptées. Un changement colossal, à accompagner de près, parce que l’approche financière ne permet pas d’anticiper les difficultés.

Le livre “Repenser l’hôpital. Rendez-vous manqués et raisons d’espérer » raconte l’histoire de d’une dérive et nous aide à comprendre comment la réappropriation de la qualité des soins et l’adaptation du financement à la réalité seront les éléments clés du succès. Il donne l’élan d’une vocation retrouvée et d’un changement de modèle qui inverseront la spirale infernale, pour le bien des malades, des professionnels de santé et des contribuables.

 


Référence : 

  1. Tsimaratos M, Devictor B, Gentile S. Repenser l’hôpital. Rendez-vous manqués et raisons d’espérer. Ed. Michalon, 2019.

 

Nous remercions vivement le Professeur de pédiatrie, Michel TSIMARATOS (Aix-Marseille Université, il dirige le service de pédiatrie multidisciplinaire à l’Hôpital de la Timone à Marseille), Bénédicte DEVICTOR, (Économiste de la Santé, Maître de conférence à la faculté de médecine, Aix-Marseille Université) et Stéphanie GENTILE, (Professeur de Santé Publique à Aix-Marseille Université, responsable du service d’évaluation médicale à l’Hôpital de la Conception à Marseille) pour avoir proposé de partager leurs regards croisés sur l’hôpital pour nos fidèles lecteurs de www.managersante.com


 

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