Un arrêt de la Cour de Cassation révèle une succession de dysfonctionnements des administrations sur un cas de « harcèlement moral » à l’Hôpital.

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Article rédigé par Jérôme Turquey (Dirigeant – SAS Qualitiges, Formateur dans le réseau Ad’Missons, Conseil en management et gouvernance, Ambassadeur Metz Métropole) 


N°8, Juin 2018


 

L’année dernière je signai un article titré « Peut-on condamner un Hôpital, personne morale, pour harcèlement moral avec responsabilité établie de son seul Directeur ? » relatant une procédure en cours soulevant des interrogations quant au management et la gouvernance des hôpitaux et des institutions de contrôle, HAS incluse, et à la crédibilité de la certification hospitalière elle-même (on pourrait élargir à la crédibilité de l’évaluation des  établissements médico-sociaux dès lors que ce sont les mêmes acteurs au management et la gouvernance perfectibles).

A la question posée l’année dernière, la réponse définitive de la cour de cassation au terme d’une procédure à rebonds (deux pourvois en cassation) est Oui.

Dans son arrêt N° 17-81376 du 23 mai 2018 auquel elle n’accorde pas le poids d’une jurisprudence, la Cour de cassation a estimé que la cour d’appel avait caractérisé le « harcèlement moral » : les juges ont relevé une faute d’un organe du centre hospitalier en la personne de son Directeur, agissant pour le compte de celui-ci, ayant engagé la responsabilité pénale de la personne morale au sens de l’article 121-2 du code pénal..

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Comment en est-on arrivé à cet arrêt définitif de cassation ?

Sur la base des sources judiciaires et notamment les faits mentionnés dans les décisions de justice,  cette affaire trouve son origine en 2002, il y a donc seize ans, à la suite d’une dénonciation officielle de dysfonctionnements (terme repris dans toutes les décisions de justice de première instance, de seconde instance et de cassation) dans le service de chirurgie de l’hôpital, en l‘occurrence des conditions suspectes de décès d’un usager avec mise en cause des pratiques professionnelles d’un médecin par le médecin responsable de l’unité fonctionnelle de chirurgie viscérale, d’où il s’est ensuivi des représailles aussi bien du corps médical que de la direction.

Contexte politique et les politiques publiques en 2002

C’est en mars 2002 qu’a débuté l’affaire. C’est une année électorale. Bernard Kouchner est Ministre délégué à la Santé, auprès de la ministre de l’Emploi et de la Solidarité depuis le 6 février 2001 jusqu’au 7 mai 2002 sous le Gouvernement de Lionel Jospin (il l’avait déjà été du 5 juin 1997 au 7 juillet 1999). Après les élections présidentielles, c’est Jean-François Mattéi qui lui succède comme Ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées sous les premier et deuxième Gouvernement de Jean-Pierre Raffarin. Nous avons donc deux médecins qui ont été à la tête du ministère avec une alternance.

A cette période nous ne sommes pas encore sous le régime de la T2A (future loi no 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale) et de la loi HPST (future loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires), deux réformes qui se sont avérées rétrospectivement catastrophiques. A cette époque on en est aux balbutiements de la qualité à l’hôpital avec le référentiel de l’ANAES (Agence Nationae d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) sur l’accréditation lancé en juin 1999 auquel succéderont les référentiels de la Haute Autorité de Santé sur la certification dans les années 2000.

A cette époque enfin la CME existe, mais elle n’a qu’un rôle consultatif qui évoluera quelques années après en 2005 (ordonnance n ° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé) et surtout 2010 avec la loi HPST (décret n° 2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la commission médicale d’établissement dans les établissements publics de santé)

Le contexte ayant conduit à l’arrêt de la Cour de cassation du 23 mai 2018 ayant été rappelé, il est possible à présent de faire la relecture du rôle que les acteurs auraient dû avoir face à une situation qui n’est pas si rare : le manque de bienveillance et le harcèlement moral dans les établissements.

Indépendamment des actions et décisions depuis 2002 des acteurs de cette affaire navrante, j’exposerai, dans cet article, les actions qu’ils auraient été pertinentes à mettre en oeuvre, dans l’exercice des fonctions d’un responsable, en de pareils circonstances à chaque niveau de responsabilité, à savoir :

  • l’hôpital (direction, corps médical, représentants du personnel, médiateurs, instance de gouvernance),
  • au sein de l’administration (administration déconcentrée et administration centrale) et
  • des institutions de contrôle (DRASS, IGAS et surtout HAS) afin de susciter une prise de conscience pour que de tels faits banalisés ne puissent plus jamais se reproduire.

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1/ Le comportement attendu d’acteurs responsables au sein de l’hôpital face à un dysfonctionnement grave

Il y a de nombreux acteurs au sein de l’hôpital, parmi lesquels : le Directeur, le corps médical (comité médical et confrères), les représentants du personnel, les médiateurs et l’instance de gouvernance dont le nom change selon le statut des établissements.

  • Le rôle du directeur face à un dysfonctionnement grave

Cette affaire trouve son origine en 2002 sous le référentiel de l’ANAES. Déjà le référentiel de l’ANAES posait que « L’engagement dans la procédure d’accréditation met l’établissement de santé dans la situation de communiquer fidèlement les informations en sa possession requises pour l’appréciation de la qualité et de la sécurité des soins. » et la révision de juin 2003 de préciser que « La démarche de gestion des risques vise à concilier la prise de risque avec la maîtrise des dangers qui l’accompagnent. Elle consiste à définir la meilleure stratégie de prévention ou de gestion de leurs conséquences (événements indésirables) par la mise en place d’actions d’amélioration appropriées. Les risques correspondent à des événements qui mettent en jeu la sécurité des personnes et donc compromettent la réalisation des missions de l’établissement ».

Le rôle du Directeur aurait été d’informer de l’affaire et de ses diligences auprès des personnes mandatées par l’ANAES pour la V1 (manuel de février 1999 revu en juin 2003) et par la suite auprès des personnes mandées par la HAS pour les certifications suivantes.

Un Directeur ayant été informé par un médecin ou n’importe quel salarié, d’un dysfonctionnement dans les soins, implique la mise en action de dispositions immédiates, pouvant prendre la forme d’une enquête interne dans le but d’envisager rapidement des actions correctives.

La responsabilité du Directeur consiste également à assurer la protection du médecin qui a agi conformément à la déontologie médicale et aux exigences des référentiels qualité sans être influencé par une hostilité à l’égard du médecin (ou du salarié) qui a agi conformément à la déontologie médicale et aux exigences des référentiels qualité (cette hostilité pouvant par exemple prendre la forme d’une pétition qui n’a pas lieu d’être utilisée pour justifier de ses actions et décisions).

Les directeurs pouvant changer, si un nouveau Directeur n’ayant pas vécu le dysfonctionnement, il s’assurerait des diligences de son prédécesseur et, en cas de carence, il prendrait ses responsabilités conformément aux exigences des référentiels qualité qui se sont succédé. Il informerait les experts visiteurs en montrant son engagement en argumentant que la gravité du dysfonctionnement ne saurait faire obstacle à la certification, dès lors que les enseignements ont été tirés.

Ce Directeur n’évincerait pas de l’exercice de ses fonctions le médecin ou le salarié qui a fait son devoir : bien au contraire, il soutiendrait, en rappelant à leurs devoirs les personnels et confrères voulant l’ostraciser le considérant persona non grata. En cas de refus de travail, il étudierait les possibilités de réquisition et de sanction disciplinaire.

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  • Le rôle attendu du corps médical face à un dysfonctionnement grave

Un membre du corps médical, face à un dysfonctionnement grave aurait le souci du serment prêté au risque de déshonorer ses pairs  et d’induire une forme de mépris :  il interviendrait pour protéger les personnes si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité et ne considérerait  pas la défense d’un dysfonctionnement grave dont est responsable un confrère comme relevant légitimement de mon aide dans l’adversité (Cf. Serment d’Hyppocrate).

Ce membre du corps médical face à un dysfonctionnement grave, éviterait de tenir des propos ou attitudes blessantes auprès d’un confrère ayant accompli son devoir dans l’intérêt des patients .

  • Le rôle des représentants du personnel face à un dysfonctionnement grave

Les représentants du personnel n’apparaissent pas dans les décisions de justice ; pourtant s’agissant d’une affaire de harcèlement moral, ils auraient dû être présents. Un représentant du personnel a vocation à soutenir les membres du personnel, pouvant être parfois la cible de formes de pressions d’une direction  et de certains collègues.

  • La question des médiateurs face à un dysfonctionnement grave

Les médiateurs ne sont pas concernés par un dossier de harcèlement moral. Mais ils sont des acteurs internes pleinement concernés par l’affaire qui a conduit au harcèlement moral. Le concept de médiation a été introduit dans le secteur hospitalier suite à la Loi du 4 Mars 2002 sur les droits du patient. L’année de l’affaire.

Cette question des médiateurs a été abordée l’année dernière dans un article de Management en Milieu de Santé par  Louise Massing, Cadre de Santé, INSTITUT CURIE – HOPITAL RENÉ HUGUENIN, Service de médecine oncologique ; elle distingue le médiateur médical et le médiateur généraliste (non médical).

Les médiateurs non médicaux devraient avoir le pouvoir d’entrer dans la vraie matière des conflits médicaux (le plus souvent les dossiers médicaux) et donc doivent être tenus au secret médical.

  • La question de la gouvernance face à un dysfonctionnement grave

L’instance de gouvernance n’apparaît pas dans les décisions de justice. Le Conseil de surveillance n’est pas cité et pourtant il ne peut ignorer une affaire qui a été médiatisée.

Le Conseil de Surveillance (ou administrateur pour un établissement privé), informé d’un dysfonctionnement grave a la responsabilité de rappeler  le directeur à ses devoirs.

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2/ Le comportement attendu d’acteurs responsables de l’administration face à un dysfonctionnement grave

Il y a une responsabilité attendue de l’administration déconcentrée mais également de l’administration centrale face à un dysfonctionnement grave

  • L’administration déconcentrée face à un dysfonctionnement grave

Le service des tutelles a vocation à donner suite aux alertes. Il ne  se contente pas d’un rapport établissant le constat des faits (en l’occurence, le directeur n’ayant pas assumé toutes ses responsabilités notamment en ne signalant pas les faits dont il avait eu connaissance, en ne s’étant pas positionné sur une demande d’expertise médicale des dossiers ni sur une suspension) et formulant des préconisations (sanction disciplinaire de type avertissement contre un directeur fautif, changement de responsabilité au Comité médical…). Le service des tutelles en assurerait l’effectivité.

Mais c’est surtout au niveau du ministère que les actions sont les plus importante :  c’est c’est à ce niveau régalien  que le pouvoir décisionnaire s’applique.

  • L’administration centrale face à un dysfonctionnement grave

Plusieurs acteurs interviennent au sein de l’administration centrale.

Le responsable du service de gestion des personnels hospitaliers, étant informé de l’éviction d’un praticien de l’exercice de ses fonctions par un directeur, veillerait à ce que la situation statutaire soit conforme à la légalité sans me réfugier derrière l’absence de pouvoir hiérarchique sur les directeurs d’établissements et/ou l’attitude hostile du Comité Médical.

La personne investie des pouvoir de Ministre de la Santé, n’étant pas responsable des erreurs commises par ses services avant son arrivée,  veillerait  faire émerger toute la lumière de cette affaire et à engager la responsabilité y compris pénale de tous ceux qui ont failli dans les dossiers portés à sa connaissance quand bien même ils auraient fait valoir leurs droits à la retraite.

Le délai de prescription de l’action publique de l’infraction occulte ou dissimulée court à compter du jour où l’infraction est apparue et a pu être constatée dans des conditions permettant la mise en mouvement ou l’exercice de l’action publique, sans toutefois que le délai de prescription puisse excéder douze années révolues pour les délits et trente années révolues pour les crimes à compter du jour où l’infraction a été commise. (Loi N° 2017-242 du 27 février 2017 portant réforme de la prescription en matière pénale).

L’homicide involontaire étant un « délit » et non un « crime », il y a prescription au bout de 6 ans et non plus trois ; en revanche toutes les ententes depuis moins de douze ans pour nuire à la vérité sur une faute médicale ayant conduit à un décès peuvent être recherchées.

Au-delà, trois changements majeurs, de la responsabilité du ministère, semblent nécessaires dans les textes :

  1. L’article R 6152-1 du Code de la santé publique doit être modifié pour éviter  qu’une commission médicale d’établissement ou son président puisse nuire à un médecin en le discréditant ;
  2. Le statut des médiateurs doit être modifié pour permettre d’ouvrir les dossiers médicaux à des médiateurs non médecins assermentés avec secret médical.
  3. Le statut du directeur doit être modifié : il serait opportun que les omissions volontaires devant les visiteurs experts fassent l’objet d’une sanction graduée du chef d’établissement et du directeur de l’ARS, qui intervient dans la procédure de certification (mesure pouvant aller jusqu’à une mesure de licenciement).

Enfin, indépendamment de l’administration elle-même, il faut dire un mot des institutions de contrôle.

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3/ Le comportement attendu d’acteurs responsables des institutions de contrôle face à un dysfonctionnement grave

Il y a une responsabilité attendue de la DRASS et de l’IGAS et surtout de la Haute Autorité de Santé (HAS).

  • DRASS et IGAS

La Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS)  n’existe plus depuis le 1er avril 2010. En revanche l’IGAS (Inspection générale interministérielle du secteur social) existe toujours

Lorsqu’une institution de contrôle des faits pénalement répréhensibles tels un homicide involontaire présumé dans l’exercice de mes fonctions, elle prends ses responsabilités pour faire usage de l’article 40 du Code de Procédure Pénale sans laisser échapper la prescription. Cette disposition est légale, donc obligatoire.

  • La Haute Autorité de Santé

La HAS n’est pas directement concernée par un dossier de harcèlement moral, mais on ne saurait terminer ce panorama des responsabilités dans un dysfonctionnement grave dans les soins ayant conduit à une forme de harcèlement moral sans évoquer l’institution garante de la qualité des soins dans les établissements : la Haute Autorité de Santé.

Lorsque la HAS, apprenant incidemment, par exemple par la presse, un dysfonctionnement grave dont la direction n’a pas fait état spontanément aux experts visiteurs, elle pourraît mettre une réserve majeure à la certification eu égard à la déloyauté avérée de la direction, cette réserve pouvant être levée par la mise en œuvre effective de mesure par l’établissement.

En conclusion, parler de qualité, de gouvernance… dans le secteur de la santé a des limites, dans la réalité des faits ; certains dysfonctionnements (manque de bientraitance/bienveillance et/ou harcèlement moral) dans les établissements  sont loin d’être isolés, car le système reste perfectible, avec ses travers générateurs de coûts pour la collectivité en période de déficits publics, en particulier dans le secteur de la santé.

Alors que la loi Sapin II de protection des lanceurs d’alerte vient d’entrer en vigueur de façon concrète au 1er janvier 2018 (décret du 19 avril 2017, créant un statut et une protection pour les lanceurs d’alerte et instituant des obligations aux entreprises notamment par la mise en place de canaux de signalement). Il demeure que « le lanceur d’alerte » est peu soutenu par les pouvoirs publics (qui peuvent les instrumentaliser), peu connu par les citoyens et mal perçu par l’opinion publique en France en tout cas.

Mais la question n’est pas celle d’être ou non lanceur d’alerte, mais celle d’être professionnel responsable. Il est donc important de renforcer l’implication des acteurs de terrain de la santé et des pouvoirs publics pour faire évoluer les modalités de signalement s des situations à risques, afin de réduire les facteurs pouvant compromettre la qualité et la sécurité des soins dans les hôpitaux et les établissements médico-sociaux.

 


Sources judiciaires chronologiques :


 

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Nous remercions vivement  Jérôme Turquey (Dirigeant – SAS Qualitiges, Formateur dans le réseau Ad’Missons, Conseil en management et gouvernance, Ambassadeur Metz Métropole) , pour partager son expertise professionnelle en proposant de rédiger des articles sur le management de la qualité , pour nos fidèles lecteurs de www.managersante

2 commentaires sur “Un arrêt de la Cour de Cassation révèle une succession de dysfonctionnements des administrations sur un cas de « harcèlement moral » à l’Hôpital.

  1. Cette histoire de stage de remise à niveau (remise en confiance aurait été mieux dit vu que le praticien en question avait déjà subi des abus de pouvoir avérés exacts par la DRASS) après un congé maladie est stupéfiante : en effet les statuts des praticiens hospitaliers autorisent une absence de ces derniers sur leurs missions pouvant s’étendre à 8 années sans qu’un tel stage soit nécessaire ; n’aurait-t-on pas voulu ici stigmatiser un professionnel de santé responsable? La ministre demandera t-elle à ce que les auteurs de cette cabale on ne peut plus évidente exécutent un stage de remise à niveau de droiture ? Autrement dit, les pantalonnades de « l’Ancien Monde » que le nouveau gouvernement n’a de cesse de mettre en exergue continueront-elles ? La balle est dans les mains de Madame Buzyn sans compter, comme cela est bien repris dans l’article de Monsieur Turquey, que toute entente (corruption de grands services ? trafic d’influence?) entre lesdits services dans les 12 années précédant cet arrêt de la cour de cassation pourrait faire l’objet d’une nouvelle saisine des juridictions administrative et/ou pénale, que cela soit par le premier intéressé de cette affaire, par les administrateurs de l’établissement condamné qui intègrent la personne morale délinquante, voire par toute association de défense des droits des professionnels de santé.

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