Peut-on « libérer » les organisations de travail à l’hôpital, par l’innovation efficiente et socialement acceptable ?

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N°6, Mai 2018


 

Frédéric SPINHIRNY, est  Directeur des Ressources Humaines, chez Hôpital Necker-Enfants Malades (AP-HP), Rédacteur en Chef de la Revue Gestions Hospitalières et l’auteur de deux ouvrage récemment publiés :  l’Eloge de la dépense (2015) et de l’Homme sans politique (2017) aux Editions Sens&Tonka.  


« Liberté : c’est un de ces détestables mots qui ont plus de valeur que de sens, qui chantent plus qu’ils ne parlent ». Paul Valéry

 

L’effervescence autour du mot liberté et l’engouement actuel pour le libéralisme, entraînent des conséquences pratiques pour le management. Sur le modèle de l’autogestion et de l’entreprise libérée, nous avons développé une expérience d’hôpital libéré appliquée à une direction administrative et selon des conditions précises. En effet, à l’heure où l’innovation apparaît souvent sous ses traits techniques, à travers des solutions numériques ou des compétences onéreuses, nous avons choisi d’engager une métamorphose des ressources humaines à l’aide d’outils conceptuels qui mélangent libéralisme et solidarité. Après deux ans de mise en œuvre, nous souhaitons ici réaliser un bilan, dessiner des perspectives pour l’administration et apporter une réflexion transparente sur la libération des organisations de travail. 

Rappel des éléments de contexte

Notre volonté d’innover en management s’appuie sur un constat souvent minimisé : le contrôle entraîne des coûts et des dysfonctionnements inconsidérés pour l’hôpital. Lorsque nous parlons de contrôle, nous n’évoquons ne pas forcément les instruments de mesure ou les outils de performance qui se multiplient (indicateurs, critères, protocoles, certification, accréditation), mais nous pensons surtout aux comportements individuels des décideurs eux-mêmes, de ce besoin de maintenir un pouvoir d’influence, de protéger des situations ou bien de bloquer des avancées.

Les sciences de gestion en effet, insistent traditionnellement sur la résistance au changement en pointant du doigt les réticentes irrationnelles des agents les plus proches de la production, souvent les plus fragiles. C’est bien entendu un phénomène qui existe largement. Néanmoins, il apparaît évident que les relations elles-mêmes, les manières d’organiser ou même simplement de s’adresser à l’autre, améliorent ou nuisent au développement de l’activité hospitalière.

L’hôpital libéré : est-ce possible ?

Nous avons ainsi choisi d’expérimenter une innovation managériale : l’hôpital libéré. Il s’agit de reconsidérer les relations d’organisation dans une direction puis dans un service précis. Pour le dire autrement, dans une société où la légitimité de l’autorité n’est plus assise entièrement sur le statut mais sur les compétences et le fait prouvé, il faut repenser les lieux et les moments où le pouvoir se représente et ceux où il s’exerce. Dans une organisation hospitalière traditionnellement hiérarchique et verticale, l’enjeu est de rapprocher les pointes de la pyramide. Pour cela, nous nous sommes appuyés sur les principes du lean management en les appliquant sur les rapports de travail entre directeur, cadres et agents opérationnels.

L’objectif est simple : faire de l’hôpital libéré, une innovation managériale efficiente, à moindre coût et socialement acceptable. Concrètement, nous interrogeons l’utilité des managers, leur production propre à l’hôpital, pour redimensionner les fonctions de décision, de conseil et d’organisation, afin de promouvoir les conditions de travail et l’autonomie des agents les plus proches de la production de valeur ajoutée à l’hôpital.

Bilan et perspectives

Nous considérons que les experts ne sont plus ceux qui réfléchissent mais ceux qui maîtrisent les moyens de production. Autrement dit, de réduire non plus la main-d’oeuvre, mais les « cerveaux-d’oeuvre ».

Par-là, l’encadrement redevient une contre-maîtrise de proximité, inséparable de la production.

Le dirigeant assure ainsi une véritable démocratie sociale en libérant la puissance de coopération, sans captation excessive de richesse (l’efficience réalisée) ou de pouvoir.

Dans une deuxième étape, nous avons appliqué ce modèle d’organisation souple dans le magasin hôtelier en allégeant les modalités de contrôle et l’encadrement. Une troisième étape est prévue en 2019 sur le secteur des archives avec le non-remplacement du poste d’Attaché d’Administration, mais les enseignements sont déjà assez probants pour dresser un premier bilan en esquissant les limites de l’exercice (Tableau 1).

 

Au-delà de ce premier constat au bout de 2 ans d’expérimentation, nos perspectives nous permettent d’afficher une réforme de l’organisation hospitalière ambitieuse, si l’ensemble des conditions sont réunies et si les aspects négatifs relevés sont corrigés.

Voici donc l’évolution prévue entre l’organigramme de 2014 et celui anticipé de 2019 :

 

 

Projection de l’efficience de l’expérimentation d’hôpital libéré sur une direction Achats/Logistique

-1 Ingénieur Logistique

-2 Adjoints des Cadres Hospitaliers

-1 CDI

-1 Attaché d’Administration Hospitalière

-1 Technicien Supérieur Hospitalier

-3 cadres de santé « logistique » présents historiquement dans les pôles

Voici donc notre bilan d’une réforme de l’organisation d’une direction fonctionnelle à l’hôpital, sur une période de 5 ans. L’efficience financière est estimée à environ 500 000€. Cette innovation managériale présente ainsi quatre forces majeures : la revalorisation des agents les plus opérationnels qui créent la valeur ajoutée à l’hôpital en leur rendant une certaine autonomie (auto-organisation, abaissement des contrôles, initiative dans la décision, intéressement) ; l’efficience financière demandée par l’institution ; la modernisation des relations sociales en renforçant les conditions de travail et en limitant les revendications syndicales ; la réduction des dysfonctionnements du service donc l’amélioration de la qualité. Notre seule volonté aujourd’hui est de s’assurer que cette innovation est durable, qu’elle supporte d’autres conditions (crise, nette augmentation d’activité, regroupement en GHT (Groupement Hospitalier de Territoire), changement de direction). Et bien entendu, de partager ce mode de management avec les établissements ou les administrations intéressées par cette expérience, une fois les réticences culturelles levées.

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Six réflexions pour penser l’innovation managériale

Pour poursuivre notre propos, nous souhaitons apporter quelques éléments de réflexion autour de cette innovation managériale. Il nous apparait nécessaire d’être transparent sur tous les aspects qui entourent « l’hôpital libéré », nos présupposés et nos convictions. L’enjeu est de créer un modèle reproductible et raisonnable pour les administrations, sans conserver le seul aspect efficient.

Réflexion n°1 : Contrôle, autorité et technique

Notre initiative s’inscrit dans un mouvement général d’inflation des moyens de contrôles et de défiance vis-à-vis des formes classiques de l’autorité. En effet, les règles institutionnelles (certification des comptes, certification qualité, accréditation des laboratoires, COPERMO (Comité interministériel de performance et de la modernisation de l’offre de soins), couplées aux nouveaux outils numériques de suivi de la performance, développent une prédominance du sentiment de contrôle sur le sens de l’action au quotidien. Ces perturbations entrainent un mécanisme d’automatisation des tâches qui produit un type de travailleur dépossédé de sa vocation première, et qui s’identifie moins à son travail. L’enjeu est de ne pas créer des conditions de travail qui modifient le lieu de la décision, de l’être du travailleur vers le mode d’emploi de la machine.

Ce que nous appelons machine, ce n’est pas simplement l’outil physique comme dans l’industrie du 19e siècle. Ce sont les outils immatériels, protocoles, interfaces, normes, diagrammes, tableaux Excel, les règles de bonnes pratiques. Autrement dit, tous les modes opératoires définis comme obligatoires, ou fortement recommandés, par lesquels nous devons passer pour réaliser une tâche. Les chaînes de production standardisée existent aussi dans le milieu tertiaire, dans les bureaux, dans les administrations centrales.

Ce point est fondamental : si nous prenons la responsabilité de manager les agents sous le seul commandement de l’impératif technique, c’est-à-dire à travers une unique modalité de l’efficacité, nous allons perdre la possibilité d’entretenir la pluralité des comportements dans une équipe[1]. Or, c’est cette pluralité qui améliore la qualité du service et renforce les conditions de l’autonomie. Cette autonomie doit se faire au détriment des pouvoirs traditionnels de la direction, il faut l’accepter et même l’accompagner pour perfectionner l’hôpital public. C’est la raison pour laquelle notre première démarche a été de limiter les manières de contrôler au strict nécessaire, partant de l’idée que la multiplication des indicateurs et des postes de contrôle, réduisait leur efficacité et rendait opaque leur justification.

Par ailleurs, l’amincissement de la chaîne de décision et la création de circuits courts, permettent de répondre aux citoyens-travailleurs qui se méfient de plus en plus des autorités instituées et aspirent à être « moins gouvernés ». L’hôpital libéré, entend réduire les positions de pouvoir classiquement réparties par les positions hiérarchiques, afin de remettre au centre les agents qui œuvrent au plus proche de la production. L’un de nos principes est de déhiérarchiser: passer de «commander-contrôler» à «écouter -accompagner-faciliter»

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Réflexion n°2 : La parabole de Saint-Simon

Il existe une tradition de pensée sur la modernisation des organisations : le saint-simonisme. Publiée en 1819, en pleine restauration monarchique, cette parabole du Comte de Saint-Simon est éclairante si nous la transposons à notre enjeu de gouvernance actuelle:

« Supposons que la France perde subitement les Français les plus essentiellement producteurs, ceux qui donnent les produits les plus importants, ceux qui dirigent les travaux les plus utiles à la nation, et qui la rendent productive dans les sciences, dans les arts et métiers, ils sont réellement la fleur de la société française : ils sont de tous les Français les plus utiles à leur pays, ceux qui lui procurent le plus de gloire, qui hâtent le plus sa civilisation ainsi que sa prospérité : la nation deviendrait un corps sans âme à l’instant où elle les perdrait…Il faudrait à la France au moins une génération entière pour réparer ce malheur…

Passons à une autre supposition. Admettons que la France ait le malheur de perdre le même jour, Monsieur, frère du roi, monseigneur le duc d’Angoulème, monseigneur le, etc…Qu’elle perde en même temps tous les grands officiers de la Couronne, tous les ministres d’Etat, avec ou sans département, tous les conseillers d’Etat, tous les maîtres des requêtes, tous ses maréchaux, tous ses cardinaux…tous les préfets et sous-préfets, tous les employés dans les ministères, tous les juges, et, en sus de cela, les dix mille propriétaires les plus riches parmi ceux qui vivent noblement.

Cet accident affligerait certainement les Français […]. Mais cette perte des trente mille individus réputés les plus importants de l’Etat ne leur causerait de chagrin que sous un rapport purement sentimental, car il n’en résulterait aucun mal politique pour l’Etat.

Ne nous méprenons pas. Le propos de Saint-Simon n’est transposable à notre réflexion que sous la forme d’une interrogation : qu’appelle-t-on produire de la valeur ? Cette valeur n’est-elle que marchande ? Et qui le fait ?

Il existe chez cet auteur du début du 19e siècle, une pensée de l’industrie, de l’ingénierie sociale, voire un catéchisme progressif, qui irrigue jusqu’aux méthodes de gouvernement les plus actuelles. Sous cette parabole néoprotestante, qui allie rejet des apparats, sobriété et efficacité, se révèle une méthode d’organisation du corps social qui resserre ses membres autour de ceux qui font.

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Réflexion n° 3 : Lean management et rasoir d’Ockham

Notre méthode repose en grande partie sur un aspect du lean management. S’il existe une application des méthodes de lean management qui ne vise qu’une efficience de court terme, généralement au détriment des agents opérationnels ou de leurs conditions de travail[2], nous avons choisi de suivre la philosophie du Gemba, mot japonais qui signifie « là où se trouve la réalité ».

Concrètement, les améliorations se font dans le lieu où se réalisent les opérations, où se crée la valeur productive, où se rencontrent la plupart des dysfonctionnements à l’origine des insatisfactions des patients. C’est ni plus ni moins le principe de subsidiarité : placer les moyens sur l’unité la plus proche de ceux qui sont directement concernés par une action. Cet ajustement de ressources humaines et matérielles au plus près des besoins du patient est également proche du principe dit du « rasoir d’Ockham », connu aussi sous le nom de principe de parcimonie. Inspirée de l’éthique d’Aristote, ancrée dans les choses sensibles et se méfiant des essences métaphysiques, et pour qui « le plus limité, s’il est adéquat, est toujours préférable », le franciscain Guillaume d’Ockham (1295-1349) appliquait ce principe : « la pluralité ne doit pas être posée sans nécessité », dont l’une des déclinaisons pratique pour l’action collective est « c’est en vain que l’on fait avec plusieurs ce que l’on peut faire avec un petit nombre. »En somme, toujours choisir la solution la plus simple lorsque plusieurs se présentent face à un problème. La sophistication, tendance naturelle du superficiel, est une errance dans l’inaction. Encore une fois, il n’est pas anodin que l’économie de pensée de la frugalité franciscaine, protestante ou japonaise, se rejoignent dans des principes où la finesse du geste doit atteindre la plénitude d’action.

Voici ainsi une réponse à l’austérité économique qui épouse ces mouvements de pensée sobre. Toutefois, il ne s’agit pas de « raser tout ce qui dépasse ». La définition de « ce qui dépasse » reste une interprétation à un moment donnée pour l’hôpital et par une personne qui se justifie de telle ou telle manière (efficience économique, innovation managériale, etc.). Nous pouvons tout à fait imaginer augmenter les puissances sociales et matérielles lorsque la demande ou les besoins le nécessitent. Ce modèle est une forme plastique (organisme), il ne s’agit pas de créer de l’irréversible (machine). « La raison est régulière comme un comptable et la vie anarchiste comme un artiste » écrivait Georges Canguilhem ; le manager doit pouvoir tisser ensemble ces deux nécessités.

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Réflexion n°4 : Pour un manager simplexe

Nous avons affirmé que l’innovation managériale que représente l’hôpital libéré ne comportait que très peu de coûts. Toutefois, cela nécessite des aspects individuels non négligeables qui rendent cette réforme dépendante de la personne qui l’impulse. En effet, le directeur et ses cadres (Adjoint, Attaché d’Administration, Ingénieur, Cadre de santé, Techniciens Hospitaliers, etc.) doivent disposer de valeurs et de convictions fortes pouvant desservir leur propre intérêt, notamment en termes de pouvoir et de prise de décision.

Autrement dit, l’hôpital libéré ne diminue pas le travail, ni ne fait disparaître les relations hiérarchiques. Il permet d’en parler, de les identifier, de les assumer et de mieux les répartir. Le principe moteur reste la simplification, mais pas uniquement le slogan de la simplification administrative qui sert généralement à « rationaliser », puis à remplacer tout agent par un outil numérique neutre. Il s’agit naïvement « de rendre la vie au travail simple ». Là encore, le principe du rasoir d’Ockham nous est utile : « Lorsque qu’une explication simple suffit à expliquer une situation donnée, il est inutile de chercher une explication compliquée ». Albert Einstein l’a reformulé de la manière suivante : « On devrait tout rendre aussi simple que possible, mais pas plus. » Rien de trop en somme.

Et à l’ère où le sentiment de complexité est le plus répandu avec la multiplication des normes et des injonctions paradoxales, au moment où cette complexité même devient un instrument de gouvernance, il apparait nécessaire que le manager soit simplexe. Il faut des personnes simples pour simplifier, cela s’entend, mais ne nous y trompons pas : atteindre la simplicité est un effort difficile.

Pour le neurophysiologiste Alain Berthoz, professeur au Collège de France et auteur de La Simplexité[3], le « besoin de simplifier atteinte actuellement toutes les activités. Tous les domaines de la vie sociale et politique, de la médecine, de la science, de la technologie, de la vie quotidienne sont en quête de méthodes ou de principes de simplification. On fabrique des appareils électroniques ou numériques dont on dissimule la complexité par un maniement simple ». Notre démarche n’est donc pas un dépouillement des choses ou des soustractions bien utiles à l’austérité ambiante.

C’est un moyen de répondre à la complexité des rapports sociaux, dominés par la technique et les outils de contrôle. Le manager simplexe doit donc étudier longuement la complexité de son organisation, à travers des disciplines variés rarement enseignées en formation (management certes mais aussi sociologie, psychologie, psychanalyse, philosophie, etc.), pour produire un fonctionnement simple et compréhensible.

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Réflexion n°5 : L’erreur anthropologique du libéralisme

Tout manager qui décide d’expérimenter un hôpital libéré, doit poursuivre son entreprise en reconnaissant les limites de son intervention. L’une des erreurs essentielles de la pensée libérale qui entraîne tous les mouvements actuels de « libération », est de croire que l’individu peut se réduire à un atome isolé des autres, avec une liberté illimitée synonyme d’absence absolue de contraintes[4]. Dans cette optique, tous les verrous historiques (notamment règles de financement, de recrutement, statut, mais aussi encadrement, hiérarchie, représentants, etc.) ont vocation à disparaître, laissant l’individu sans division.

Pourtant, cet individu rationnel n’agissant que dans son intérêt optimisé, cet agent productif et performant qui s’autogère, est une fiction. L’entreprise libérée cherche à optimiser son rendement, les travailleurs sont liés entre eux par une autodiscipline et les rythmes des commandes des clients. Donner de l’autonomie aux agents les plus proches de la production de valeur ne signifie pas les transformer en automates performants. Cela suppose de véritablement déposséder les points de pouvoir en les déléguant. Les individus seront toujours complexes, divisés intimement, certains refuseront cette liberté « octroyée », d’autres ne supporteront pas l’absence d’ordres, de règles, de présence hiérarchique. D’autres encore profiterons de l’effacement du lieu de pouvoir pour en recréer d’autres. La liberté ou l’autonomie ne sont pas, enfin, une récompense gratifiante pour tout le monde.

Voilà pourquoi nous insistons d’abord sur un mouvement culturel, sur la mise en place réelle d’une parole libre dans un service pour réduire les effets de domination symbolique, ou de modes de régulations qui désinhibent les actions. Et cela pourra également aller contre le sens voulu par la direction.

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Réflexion n°6 : La crise de la liberté

Voici pour conclure notre dernière réflexion. Nous voyons partout qu’il faut libérer ceci ou cela, de la croissance à l’imagination, en passant par le cerveau ou le travail[5]. Qui peut s’y opposer ? Toutefois, cet excès de discours de positivité sur notre nécessaire libération cache une zone d’ombre. La liberté, définie traditionnellement comme absence de contraintes, est elle-même capable de produire des contraintes. Tout d’abord, on oublie que le libérateur a une intention, voire une directive. Il est donc essentiel que le manager effectue des liaisons permanentes entre les agents pour s’assurer que la nouvelle organisation conduise effectivement à une amélioration de leurs conditions de travail et de la qualité du service.

Ensuite, la positivité du mot liberté ne fait pas apparaître nos modalités sociales comme étant potentiellement dangereuses : aucune instance à la Big Brother ne nous extorque des informations individuelles ni ne nous ordonne de travailler ; nous nous livrons de notre plein gré, réduisant par là le consentement à l’incitation permanente à produire, intimée par la demande (c’est l’écueil d’un modèle de gestion « à l’activité »). Enfin, cette forme d’injonction à l’optimisation, cette autodiscipline et ce travail sur soi, sont accompagnés de multiples pathologies psychiques qui ont toutes trait à l’épuisement mental. L’auto-exploitation de l’individu, incité à se réaliser et à exprimer ses émotions publiquement, ne considère plus le retrait, la temporisation ou la déconnexion comme refuges possibles au monde. Est-il encore possible de résister lorsque nous avons accepté librement notre condition ?

Ne sachant que faire de sa liberté, chacun devient aujourd’hui le manager de lui-même, plongé dans l’introspection et la performance illimitée : « Le travail sans fin sur le Moi ressemble à l’introspection et à l’examen de conscience du protestantisme, pratiques qui représentent elles aussi une technique de subjectivation et de domination. Au lieu des péchés, ce sont maintenant les pensées négatives que l’on traque »[6]. Libres d’agir sans contrainte, nous participons pourtant à la société de production immatérielle. Mais que vaut cette liberté illimitée dans une société qui ne dit jamais non ? Définitivement, nous sommes témoins d’un moment de bascule : «La liberté du pouvoir-faire engendre même davantage de contraintes que le devoir-faire disciplinaire avec ses commandements et ses contraintes. »

In fine, nous insistons sur la nécessaire présence de l’autre, de la grande disponibilité du manager et de l’institution pour garantir une liberté d’action véritablement collective. Car cela pose une question politique fondamentale : si les sujets autoperformants s’isolent tous pour optimiser leur quotidien, est-il encore possible de former un Nous, une organisation solidaire qui agisse pour le bien commun ?

Inversement, une politique d’établissement peut-elle vraiment se passer de la nécessité de lier les individus entre eux ?


[1] Voir encadré 2 Les zones d’ombre de la libération (article complet)

[2] Nous renvoyons ici à notre analyse dans L’Eloge de la dépense, Editions Sens&Tonka, 2015.

[3] Alain Berthoz, La Simplexité, Odile Jacob, 2009

[4] Nous renvoyons ici à notre analyse dans L’homme sans politique, Editions Sens&Tonka, 2017.

[5] Voir illustrations (article complet)

[6] Byung-Chul Han, Psychopolitique. Le néolibéralisme et les nouvelles techniques de pouvoir, Editions Circé, 2016

Article complet à retrouver dans le n°569 de la revue Gestions Hospitalières, octobre 2017


Articles dans Gestions Hospitalières

L’hôpital libéréGestions Hospitalières, juin/juillet 2016, n° 557 et Management et hôpital libéré, Gestions Hospitalières, décembre 2016, n° 561

 

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Nous remercions vivement Frédéric SPINHIRNY, Directeur des Ressources Humaines, chez Hôpital Necker-Enfants Malades, Rédacteur en Chef de la Revue Gestions Hospitalières, pour nos fidèles lecteurs de www.managersante.com


Biographie de l’auteur : 
Directeur des Ressources Humaines chez Hôpital Necker-Enfants Malades, Rédacteur en Chef de la Revue Gestions Hospitalières. Directeur adjoint à l’Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades, ancien élève de l’École des Hautes Études en Santé Publique. Diplômé de l’Institut d’Études Politiques de Paris et titulaire d’une licence de philosophie. Enseignant en Prep’Ena à l’IEP de Paris et auteur de deux essais de philosophie aux Editions Sens&Tonka (« L’homme sans politique », 2017, « Eloge de la dépense », 2015)

 

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