N°7, Avril 2018
Pour les médecins et professionnels de santé, l’apprentissage de leur art est inséparable du classique processus de compagnonnage, sous l’égide de nos Maîtres, dont l’enseignement théorique et pratique nous irriguait et imprégnait nos réflexions, jugements et stratégies bien après que nous ayons quitté leur équipe. Chacun avait construit sa propre pertinence par son cursus et son expérience, dans son horizon personnel, et la reconnaissance des exercices par les collègues et patients servait de viatique.
L’évaluation du patient : une spécificité du médecin prescripteur
Nous étions et sommes conscients de nos devoirs naturels, dans le Colloque Singulier avec nos patients, l’écoute, les propositions de prise en charge adaptées, dans le cadre déontologique du Conseil de l’Ordre des Médecins :
- Article 8 (article r.4127-8 Du CSP) Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles.
- Article 33 (article r.4127-33 Du CSP) Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés.
- Article 40 (article r.4127-40 Du CSP) Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié.
La rencontre d’un professionnel libre, responsable, empathique et éthique, avec un patient confiant amenait à engager informellement des stratégies diagnostiques et de traitement connues, éprouvées, au sein d’une expérience personnelle reconnue par notre clientèle.
Le modèle d’enseignement du savoir médical en pleine mutation
Dans ce cadre, chaque Ecole, Faculté ou Service universitaire formatait le jugement et les connaissances admises via des staffs, réunions de groupe, journées de formation et d’information.
Y étaient invités des auteurs respectés, donnant un éclairage nouveau aux pratiques locales, d’autant plus audibles que les invités étaient référencés comme experts dans la discipline. Le nombre de ces réunions, physiques, était limité par les déplacements nécessaires, et souvent juste inter-régionales.
Il en était de même pour l’obtention non systématisée d’articles, réunis dans des Revues nationales ou internationales, pour lesquelles le nombre de cas présenté, souvent limité rendait difficile l’analyse critique de résultats, et ou des méthodes et recrutements divers ne permettait pas la comparaison entre stratégies, faute d’ailleurs souvent de groupes témoins.
En interne, les études et thèses de Service endossaient des idées novatrices, dont le recueil programmé se heurtait souvent aux insuffisances des dossiers médicaux qui n’avaient jamais été construits pour une lecture exhaustive, rétrospective et précise.
L’intime conviction primait la démonstration étayée.
Malgré ces obstacles, les avancées étaient nombreuses, foisonnantes, diverses et source de l’identification de chaque entité formatrice universitaire, leur donnant une image forte et une originalité certaine, véritable marque de fabrique des médecins généralistes et spécialistes irriguant alors les territoires locaux ou régionaux.
Le cantonnement des patients au sein de ces espaces géographiques confortait la crédibilité intrinsèque des diagnostics et traitements appris ensemble, le bouche à oreille et l’effet de réseau local suffisait à voir accepter la bonne médecine attendue, ou l’aléa restait confidentiel, difficile à relever par le patient par asymétrie du savoir et de l’information, et peu judiciarisé.
L’émergence des technologies médicales pour renforcer la qualité…
Dans ces années 80 – 90 les plateaux d’examens complémentaires commençaient à s’implanter, les structures recevaient autant que leurs lits le permettaient et facturaient en journées selon les besoins induits par les médecins, mobilisant pour chaque patient le maximum de moyens, la réussite du Colloque Singulier primant toute autre considération. Mais ce schéma s’est fissuré pour des raisons économiques lors du choc pétrolier, et pour des raisons sociétales, liées à la diffusion des moyens de communication et de l’accès au savoir des populations.
Dès les années 1980, certains penseurs US ont posé le problème de l’adéquation des soins
Vers la recherche de la « pertinence des soins » exigée par les agences
Un soin est pertinent quand le bénéfice escompté pour la santé (exemple : augmentation de l’espérance de vie, soulagement de la douleur, réduction de l’angoisse, amélioration de capacités fonctionnelles) est supérieur aux conséquences négatives attendues (exemple : mortalité, morbidité, anxiété, douleur, durée d’arrêt de travail) d’une façon suffisante pour estimer qu’il est valable d’entreprendre la procédure, indépendamment de son coût (Brook ; 1986).
En France, sur 30 ans diverses structures étatiques, (ex-ANAES, ex-ANDEM devenus HAS , HCAAM), ont été créées pour impulser la culture de la bonne méthode, en groupe d’experts, de recensement documentaire et de lecture critique des cas médicaux et des séries publiées aboutissant au moindre risque au meilleur résultat.
L’impérieuse nécessité des « bonnes pratiques médicales » opposables
En France, répondant à la demande mondiale de transparence en tout, y compris pour le suivi des stratégies en santé, la Cour de Cassation a inversé la charge de la preuve des dommages : Cour de cassation, 1re civ., 25-02-1997 n° 94-19.685
Complété par La Loi de 2002, l’impact a été majeur sur plusieurs plans :
- Toute constatation ou décision doit être tracée et lisible contradictoirement
- Elle doit être présentée au patient et acceptée explicitement
- Les tenants et aboutissants du soin ou du non soin, argumentés, tiennent compte de la notion de perte de chance
- L’intime conviction du médecin individu ne suffit plus à prouver le bien fondé du raisonnement
- La référence à un savoir diffus, accessible (Medline accessible par Minitel 1988) prime l’expérience du médecin
- L’importance des lectures critiques collectives et la création de référentiels HAS devient une sécurité pour le médecin
La culture orale, du secret, de l’implicite a perdu sa place face à l’impératifs de suivre les processus de pertinence des soins, explicitement conçus, avec traces écrites, dans la transparence.
Mais nous restons encore ici dans la notion de rapport bénéfice-risque pour le patient et de sa sauvegarde sur le plan médical, en déportant l’intime conviction personnelle d’un soignant face à un patient vers l’appréciation raisonnée, par études des publications, avec lecture critique, et la validation des décisions par des groupes de type réunions pluri-professionnelles de concertation (qui sont fonction du besoin d’impliquer de multiples acteurs dans le déroulé, et des ressources localement disponibles)
L’analyse de dossiers en groupe lisse les expériences et la part de chaque discipline dans la stratégie, encadre et modifie le soin prévu par l’acteur directement responsable du patient qui l’a sollicité.
La « pertinence des soins » impacte les incidences médico-économiques
Depuis 1989, sous l’égide de chercheurs US, au-delà de l’étude du résultat du soin sur le patient, la pertinence des hospitalisations a été mise en équation avec les grilles AEP, en France AEPf, et les résultats interpellent encore et toujours les décideurs, tutelle et payeurs. Les hospitalisations non pertinentes varient entre 10 à 30% selon les études. Reprise HAS 2004 :
Plusieurs remarques nous touchent lors de publications récentes:
- Un ratio de 1 à 3 de % de pertinence signifie soit l’immaturité de la grille soit des difficultés d’application
- Le champ d’étude exclut l’activité programmée, l’ambulatoire, les séances, et s’appuie sur des critères de gravité
- Les séries présentées sont disparates et trop restreintes pour étendre leurs résultats à l’ensemble des soins.
- La notion même de perte de chance, qui a pour support le besoin de statistiques fiables, est inaudible
Le jugement de valeur de la pertinence technique et de la qualité du soin rendu au malade est complété par une appréciation économique sur la non pertinence :
« Un patient peut être hospitalisé pour recevoir des soins qui pourraient être délivrés à qualité égale ou supérieure dans un contexte moins coûteux ou en ambulatoire »
L’irruption de la notion de coût du soin devient un élément majeur de jugement sur la pertinence médicale, et prend au fil des années et des déficits en santé une place prédominante.
Prenons, page 59 du guide HAS, sur le tableau B -Soins délivrés le § 3 « Surveillance de signes vitaux (« pouls, TA, fréquence respiratoire, scope, surveillance neurologique ») au moins une fois toutes les 4 heures » (voir tableau ci-dessous) :
Source : Revue de pertinence des soins « Application aux admissions et aux journées d’hospitalisation« HAS, Novembre 2004 (page 59)
Il signifie que l’équipe souhaite prévenir une aggravation d’un état potentiellement instable, démarche prospective en cours de séjour.
Le jugement de cette pertinence se fait plusieurs mois ou année après, sur dossier.
Sauf dégradation avérée, le patient non instable peut voir son hospitalisation qualifiée de non pertinente.
Or ce critère, bien connu des Directions et médecins, est constitutif de la majorité des contentieux actuels avec rejets lors des contrôles de pertinence lancés depuis 2006 par les Unités de Contrôles Régionales sur la question « hôpital de jour versus soins externes » en application de la Circulaire frontière de 2006.
Impacts de la T2A sur la qualité de la pertinence des soins : opportunité ou contrainte ?
Revenons au Chapitre IV du guide HAS relatif à la « pertinence des soins : Application aux admissions et aux journées d’hospitalisation » : À quoi ne sert pas l’outil AEPf (Appropriateness Evaluation Protocol french) ?
« Cet outil n’a pas vocation à être utilisé pour un contrôle externe des tutelles. Il se différencie des enquêtes réalisées par les médecins conseils de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie qui cherchent à mesurer la bonne performance d’un service ou d’un ensemble de services dans un hôpital sans avoir pour objectif de procéder à l’analyse des causes et des actions à mettre en place pour les corriger »
Mais ces méthodes servent quand même actuellement à payer ou ne pas payer un soin.
Le contexte actuel de montée en charge de la pertinence est lié à la réduction des effets inflationnistes de la Tarification à l’Activité (T2A)
La T2A paie effectivement à l’acte, au séjour, selon une moyenne des coûts constatés, soumis à une régulation prix/volumes au sein d’un Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie. Elle représente 75% des budgets hospitaliers et quantifie tous les séjours dans la grille des Groupes Homogènes de Séjours, l’échantillon des Échelles de coûts est donc retraité intégralement. La T2A a nécessité 20 ans d’ajustements, passant de 750 GHS (Groupes Homogènes de Séjours) à 2500 pour raison de granularité. Elle est la manière de compter la plus juste par rapport aux anciens budgets (prix de journée, budget global…) sans fétichisme superflu.
Le biais en est sa construction depuis un échantillon aux résultats démultipliés France entière, source d’approximations masquées par la restitution arithmétique sur chaque GHS du budget global national en une moyenne, au centime d’Euro.
Cette précision extrême emporte la confiance, mais elle a déjà été mise à l’épreuve lors de la publication initiale du différentiel public-privé, précis à 0,01% mais avec approximation de 1,98%… !
La variation de ce curseur T2A pèse 1 Milliard d’€ par %.
L’introduction d’un paiement à la Qualité aura-t-elle la précision nécessaire pour rester juste ?
L’outil existe, c’est le Contrat d’Amélioration de la Qualité des Etablissements de Santé (CAQES), actif depuis le 1er janvier 2018.
Le problème est que les indicateurs sont à créer, que les séries source sont inhomogènes, et que toute anomalie étendue à la base nationale suppose un effet multiplicateur bien connu incompatible avec le maintien contradictoire des budgets.
Or, y est suivi sous contrainte financière lourde la recherche de pertinence des prescriptions médicamenteuses selon AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) et indications, de l’entrée en établissement, de son mode d’entrée, du parcours du patient traceur, du mode de sortie, des connexions en suivi…un empilement de contraintes contournant la vraie préoccupation des médecins, le résultat de leur art au profit de leur patient.
L’exhaustivité du codage des actes de soins est-elle une référence pour l’efficience des soins ?
La base exploitable est commune, le Dossier Médical, actuellement codé selon des nomenclatures officielles (CIM X, CCAM) par des algorithmes de classement imaginés il y a 30 ans et stabilisés depuis 10 ans, en vue de crédibiliser et d’homogénéiser les résultats et la dispersion de la T2A.
Il suffit de lire les tables sur le site de l’ATIH (Agence Technique de l’Information Hospitalière) pour apprécier les variations de sévérité des files actives de patients dans des établissements proches pour comprendre que l’information traitée et émise comporte des variations d’exhaustivité, certes, mais aussi de précision des descriptions de situations et de soins qui ne sont pas que des « pratiques de codage » mais de vrais soucis d’appropriation par l’émetteur d’informations médicales, leur création, avant leur simple traduction en codes PMSI (Programme de Médicalisation du Système d’Information)…
Chaque structure évolue dans un couloir d’approximation de -5 à +5% de son budget…au centime d’Euro près… !
Là est le vrai défi d’un changement de paradigme, la pertinence mérite une crédibilité forte dans les méthodes et résultats à appliquer que le PMSI a mis 30 ans à approcher.
Il ne s’agit pas seulement de substituer un mode de financement à un autre équivalent mais d’un saut quantitatif financier axé sur une qualité opposable car bien mesurée, exportée depuis les établissements de soins aigus actuels vers toutes les structures de rééducation, convalescence, EHPAD (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes), plateaux techniques légers, et les cabinets médicaux eux mêmes, ou arriveront les nécessités de cotation/codification.
Les quelques ajustements nécessaires ne seront que mineurs face aux bouleversements imposés par la nouvelle transparence.
Poussés par la recherche légitime de ressources manquantes, prenons garde à ne pas encore plus démédicaliser la Santé et basculer, sous couvert de qualité du soin, d’une maitrise comptable T2A à visage médicalisé, à une vraie maitrise comptable troquant la pertinence médicale du soin pour une pertinence comptable collective, in fine rationnante car enserrée dans l’ONDAM (Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie).
Vers le virage numérique : un enjeux stratégique majeur pour mieux sécuriser la « pertinence des soins » ?
Y a-t-il un espoir de concilier ces mondes divers ? C’est l’enjeu du virage numérique à prévoir.
L’afflux à très haut débit des analyses actuelles de situations de soins mêle des séries disparates en nombre et protocoles de soins, l’usage en est peu lisible.
Un processus de conciliation de ces informations ne peut être actuellement que déporté au profit des structures étatiques ad hoc telle la HAS, éloignant ainsi du médecin utilisateur final des capacités de jugement sur une pertinence, fondée sur un seul émetteur national, en lien avec tout ce que la médecine et les structures connaissent de payeurs sourcilleux.
Déjà l’écheveau de normes et recommandations de tous niveaux sature la capacité d’intégration du médecin dans sa pratique. Nous atteignons la saturation des capacités cognitive comme une courbe de Laffer. L’efficacité de la diffusion utile de la pertinence opérationnelle sera médicale ou ne sera pas. Il ne sera pas troqué la liberté de prescriptions pour une quasi liberté encadrée, mais pour une liberté de consentement éclairé, construite d’abord pour la meilleure santé des patients.
Médicale, cela veut dire « back to bottom » par osmose et diffusion dès son appropriation par une masse critique de médecins appuyés par leurs patients satisfaits.
L’ensemble des processus de sélection des stratégies et des référentiels doit changer, au lieu d’additionner des micro ou mini séries disparates, le traitement ouvert des données encore restées trop inaccessible des bases du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) et du Système National Informatique Inter-Régimes de l’Assurance Maladie (SNIIRAM) pourra lire des cohortes nationales complètes avec tous les éléments de chaque compte client via son Dossier Médical Personnel., big Data.
Tous les soins, les prescriptions, et leur résultat sur les trajectoires des patients en tant qu’hospitalisation, arrêt de travail, morbidité et mortalité seront alors crédibles et indiscutables grâce à ces bases scellées préfigurant les blockchains.
- La confidentialité extrême des données de santé doit préserver chacun des risques d’utilisation commerciale, ou d’exclusion et de tris du risque par des acteurs financiers complémentaires de notre couverture sociale égalitaire
- Des algorithmes pourront alors cartographier et trier ces résultats, mais les algorithmes intégrés au système de soins de santé pourraient refléter des intérêts différents et contradictoires, il est indispensable que la logique et l’éthique médicales soient des filtres de bon sens appliqués à leur diffusion.
- Les références communes pourront alors être préanalysées pour chaque médecin sur un assistant personnel d’aide à la décision en Intelligence Artificielle, intéressant pour s’assurer de l’AMM des prescriptions et des interactions avec une sécurité pour le patient, et une couverture médico-légale pour le médecin, tant l’utilisation de la pertinence aura des effets collatéraux.
Comment la e-Santé pourrait-elle participer au développement de la « pertinence des soins » ?
Le croisement de ces avancées sera d’autant plus nécessaire que bientôt la surveillance rapprochée du patient utilisera des objets nomades connectés, déversant en continu des myriades de données pouvant noyer le médecin sans apport de l’IA, d’autant plus qu’il sera prévenu d’une alerte…
C’est un entrainement vers l’instantanéité potentielle de la connexion patient-médecin se fera jour en télémédecine, déserts médicaux en ligne de mire
Attention, la liberté du patient de ne pas être connecté en continu ne peut avoir pour effet de dévaloriser le soin intermittent exécuté selon la bonne pratique.
Ces novations multiples vont avoir un effet d’entrainement car mélangeant proximité, soin fiable, et économie des moyens ajustés aux besoins, au prix de la réception de milliards de données, et feront évoluer la notion même de pertinence.
Il y a une impérieuse nécessité d’ajustement au futur, les médecins sont le maillon indispensable de la chaîne de soins, et pour s’approprier la médecine de demain, l’heure sera aux accréditations, certifications, et Développement Professionnel Continu (DPC) redéployés vers la e-médecine.
Si le mot-clé du nouveau système de santé est « pertinence », il doit être complété par le mot « adhésion » qui est un engagement volontaire et lucide de responsabilité au sein de ses devoirs par le médecin de plus en plus coordonné aux autres acteurs de la chaîne de soins
Adhésion des médecins pour et avec leurs patients la mise en marche d’un nouvel ensemble de références robustes, aides à ces difficiles décisions quotidiennes, préservant au mieux ceux qui nous sont les plus proches, nos patients.
Adhésion utile à tous les acteurs des filières de santé, chacun à sa place car le Colloque Singulier restera, et médecin et patient en couple doivent apprendre à voir insérer leur dialogue personnel éclairé dans une approche globale solidaire et responsable, sans obérer les stratégies ni les soins indispensables à la survie de notre système de Santé.
Pour aller plus loin :
- Site de l’HAS sur la « pertinence des soins »
- Guide HAS relatif à la « pertinence des soins : Application aux admissions et aux journées d’hospitalisation » (avec références bibliographiques)
- Colloque HAS 2017 : les vidéos des sessions et de chaque intervention
N’hésitez-pas à laisser vos commentaires… Alain RICCI vous répondra avec plaisir !!!
Nous remercions vivement notre médecin spécialiste, Alain RICCI, Chirurgien Orthopédiste et Formateur ANDPC en information médico-économique, Expert Consultant en sécurité et optimisation de la T2A des établissements publics et privés (MCO,SSR,HAD)
Il partage son expertise professionnelle en « information médico-économique » , en proposant cette Rubrique mensuelle, pour nos fidèles lecteurs de managersante.com
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