N°1, Mars 2018
Notre système de santé déplore encore plus de 10 000 décès par an et plus de 130 000 hospitalisations en raison d’un usage inapproprié du médicament, selon le Rapport sur la surveillance et le bon usage des médicaments en France (2013) même si les chiffres ne sont pas totalement connus, selon les propos de la Ministre de la santé, Agnès BUZIN. Cette situation préoccupante a fortement mobilisé la communauté des pharmaciens d’officines, et plus largement, les acteurs impliqués dans la prise en charge des patients vulnérables particulièrement exposés, comme les personnes âgées et les patients atteints de pathologies chroniques, à réfléchir sur l’évolution des stratégies à mettre en place.
I/ UN CONTEXTE PRÉOCCUPANT : mais favorable à l’action collective des acteurs de santé
Les pouvoirs publics se sont saisis également de ce fléau pour engager une politique incitative forte visant la promotion d’actions ciblées décrites aujourd’hui dans la Stratégie Nationale de Santé du gouvernement, dans son programme prioritaire pour la période 2018-2022.
Les établissements hospitaliers s’engagent dans un contrat tripartite avec l’ARS (Agence Régionale de Santé) et la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) par la signature d’un CAQES (Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des soins) dont le volet obligatoire cible les médicaments et les produits de soins.
Concernant la prise en charge du patient en ambulatoire, les objectifs stratégiques sont l’efficience du parcours et la pertinence des soins. S’agissant du médicament, qui est une chance pour le patient, rappelons-le, cela se traduit donc par le « bon médicament, au bon moment, pour le bon patient« (éviter ainsi le « under use », le « mis use » et le « over use ») ;
La convention officinale de 2012 a créé les entretiens pharmaceutiques pour l’accompagnement des patients chroniques : il reste encore des axes à développer et certains décrets d’application de la loi HPST (Hôpital Patient Santé Territoire, 2009) pour le développement des missions des pharmaciens sont encore en attente de parution.
Pour parvenir à cette efficience du parcours, nous assistons à l’émergence d’une collaboration forte entre les acteurs du secteur de la santé, dans le contexte des évolutions de notre système de l’offre de soins ; un lien entre les professionnels de santé en ville ainsi qu’un lien ville-hôpital doit se développer, s’entretenir et s’articuler pour la meilleure prise en charge du patient. Le lien entre le sanitaire et le médico-social est également à promouvoir, du fait de la place grandissante des aidants dans le parcours des patients.
En effet, s’agissant du bon usage du médicament, il est fondamental de pouvoir proposer des leviers stratégiques en faveur de la protection de l’usager consommateur de soins, afin qu’il puisse comprendre et bénéficier des meilleures recommandations pratiques sur les usages appropriés de la consommation de produits de santé, dont les médicaments délivrés sur ordonnance médicale, ou sur conseil du pharmacien d’officine. Outre la bonne compréhension et l’adhésion du patient à son traitement, l’ultime préoccupation consiste à lutter contre le risque iatrogène, et ce risque iatrogène sera minimisé par la connaissance augmentée de l’ensemble des professionnels de santé autour du patient.
C’est dans ce contexte que les Membres du Copil du Collectif « bon usage du médicament » travaillent depuis 2015 et ont développé des outils servant à une meilleure connaissance du risque iatrogène. En favorisant les coopérations interprofessionnelles en partenariat avec les URPS (Union Régionale des Professionnels de Santé) de trois régions et l’UTIP (Union Technique Intersyndicale Pharmaceutique), en 2016/2017, en créant et alimentant un site reflexeiatrogenie.com, Le Copil (Comité de Pilotage) a permis de sensibiliser l’ensemble des acteurs autour du patient, qu’il s’agisse de l’industrie pharmaceutique, des professionnels de santé libéraux, des acteurs de solutions informatiques, des intervenants en santé ou du monde médico-social. Le site , à disposition des patients, permet une information claire et précise du sujet.
II/ LE RISQUE IATROGÈNE : une réalité
La prévention des risques iatrogènes est possible avec l’engagement fort des acteurs de santé qui interviennent au plus près du patient, et notamment l’étroite collaboration indispensable entre médecins et pharmaciens. A ce titre, plusieurs rencontres ont pu faciliter l’engagement d’actions concrètes visant l’amélioration de la fluidité du parcours du patient entre la ville, notamment dans le but de renforcer la conciliation médicamenteuse et le transfert des données de santé, dans une logique d’optimisation des efforts de coordination. Certains leviers participant au « bon usage du médicament » se matérialisent par des initiatives autour de l’éducation thérapeutique et sur le suivi du traitement du patient lors de son retour au domicile, par exemple.
La coordination interprofessionnelle reste, cependant, une des meilleures manières de bien répondre aux besoins des professionnels de santé et des patients. Il s’agit, alors de mobiliser des outils opérationnels visant à promouvoir la diffusion de d’informations claires et pertinentes pour lutter contre les risques iatrogéniques. Dans cette perspective, il est utile de rappeler également l’importance de la communication entre le pharmacien d’officine et le pharmacien hospitalier, puisque les points de ruptures dans le parcours patient sont souvent les zones à haut risque d’incidents (ruptures du traitement, redondances, surdosages, oublis).
Enfin, aucune amélioration des pratiques ne se fera sans le développement de la formation continue partagée pluriprofessionnelle et le renforcement de la formation initiale des professionnels de santé autour de la iatrogénie.
III/ INFORMATION & COMMUNICATION : un enjeu de santé publique prioritaire
Par ailleurs, les résultats d’expérimentations menées en Picardie montrent que le message véhiculé de la même manière, mais par des acteurs différents, apporte une garantie supplémentaire de bonne compréhension.
Exprimé par le pharmacien hospitalier puis relayé par le pharmacien d’officine, tous deux spécialistes du médicament, le message est entendu par le patient avec une confiance augmentée ; c’était le cas dans les rencontres Picardes organisées par l’ADMR (Aide à Domicile en Milieu Rural) en 2017 auprès de patients âgés, souvent polymédiqués ; les informations arrivant par voie de presse, médias audio et télévisées avaient contribué à un ressenti fort envers l’ effet indésirable d’un médicament.
Il est fondamental de ne pas laisser les patients seuls avec l’information de santé : cette information et la communication qui en découle doivent absolument être faites de manière responsable par un professionnel de santé.
A ce titre, plusieurs canaux de communications et technologies de transmissions des informations méritent d’être identifiés pour s’assurer des bonnes informations et promouvoir celles-ci , comme par exemple :
- L’Impact de l’information dématérialisée (utilisant les réseaux internet, et les plateformes d’informations éprouvées donnant des conseils pharmaceutiques qui prennent en compte des recommandations faites par les organismes de références ayant autorité sur les bons usages)
- L’utilisation des nombreux outils digitaux sur l’E-Santé
- La généralisation du dossier pharmaceutique (DP), avec près de 37 millions de dossiers créés (chiffres au 1er mars 2018) : c’est un outil professionnel ayant vocation de porter à la connaissance du pharmacien les médicaments dispensés au patient, avec son accord durant les quatre derniers mois, dans le but d’éviter les risques d’interactions entre les médicaments dispensés, et contribuer à réduire les accidents iatrogènes, le mésusage en cohérence avec les 4 points cardinaux de qualité : disponibilité, intégrité, confidentialité, traçabilité. Ce DP est accessible au moyen de la carte vitale du patient pour tout pharmacien muni de sa carte CPS (Carte Professionnelle de Santé) et d’un lecteur de carte vitale relié.
- Les messageries sécurisées, qui constituent un formidable véhicule de transmission de l’information, à condition que leur interopérabilité puisse rapidement être opérationnelle.
- Le dossier médical partagé dont le déploiement sur l’ensemble du territoire Français est prévu fin 2018, après plus d’une dizaine d’années d’errance. Le Dossier Médical Partagé (DMP) permet le partage d’informations sécurisées entre les professionnels de santé, optimisant ainsi un suivi de qualité du patient, décrit dans le décret N°2016-914 du 4 Juillet 2016 relatif DMP précisant son contenu et surtout les modalités d’accès par le patient et par les professionnels de santé.
IV/ MIEUX COORDONNER LES ACTEURS : une réglementation incitative
Du côté des avancées législatives et réglementaires, nous pouvons également mettre en évidence des dispositions fortes qui contribuent à traduire une volonté des pouvoirs publics à prendre leurs responsabilités en faveur de la sécurisation du « bon usage du médicament », avec principalement les points suivants :
Pour les officinaux
- Les règles de bonnes pratiques de dispensation des médicaments publiées au Journal officiel du 1er décembre 2016 qui reconnait au pharmacien d’officine, le rôle majeur du pharmacien correspondant comme acteur dans la coordination, et surtout de fixer le cadre d’une dispensation de qualité destinée à répondre aux enjeux de santé publique et de sécurité des patients. L’arrêté précise, d’ailleurs, les différentes étapes du processus de dispensation des médicaments à prescription médicale obligatoire ou facultative, depuis l’analyse pharmaceutique jusqu’à la délivrance. Il valorise le principe de l’intervention pharmaceutique,(IP) reconnaissant, par là-même, l’expertise pharmaceutique.
- Les équipes de soins primaires (ESP) et les communautés territoriales de santé (CPTS), véritables révolutions dans la coordination des acteurs et la fluidité du parcours, créées par la loi du 26 janvier 2016. Ces nouvelles organisations dans les secteurs sanitaires et médico-sociaux vont concourir à « l’amélioration de la prise en charge du parcours des patients, de l’efficience du système de santé et de l’accès aux soins », et la pertinence de la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments ou des produits et prestations associés et la qualité des prescriptions », comme précisé dans l’article 51 du PLFSS.
- Les plateformes territoriales d’appui , véritable outil pour favoriser l’efficience de la coordination des parcours de santé complexes précisées dans la Loi de modernisation de notre système de santé du 26 Janvier 2016, Art 74,
- Les nouvelles modalités de prises en charge des médicaments onéreux et des produits innovants au sein des établissements de santé, dans l’article 54 du PLFSS proposant notamment des mesures d’organisation dans l’objectif de promouvoir un recours pertinent aux médicaments et aux produits et prestations associés.
- Les entretiens pharmaceutiques (AOD, AVK, asthme) revisités et simplifiés
- Le bilan partagé de médication, nouvelle mission créée par l’avenant 12 à la convention pharmaceutique de 2012, permettant l’accompagnement et le suivi des patients âgés polymédiqués atteints de pathologies chroniques (5 Dénominations Communes Internationales, DCI, sur 6 mois pour des patients âgés de 65 ans et plus en Affection de Longue Durée, ALD ou + 75 ans)
- L’incitation à l’utilisation de l’utilisation de médicaments génériques avec un engagement fort des pharmaciens dans le cadre de la convention nationale avec l’Assurance Maladie à assurer la stabilité de la dispensation auprès des personnes âgées de plus de 75 ans, sur un certain nombre de molécules utilisées dans le traitement des pathologies chroniques (objectif de 90% de stabilité sur 19 molécules atteint-chiffres 2017 : 95% de stabilité)
- Une prise en charge pharmaceutique du patient dans ou en dehors de l’officine (réseaux, EHPAD, MSP…) en collaboration pluridisciplinaire, afin d’optimiser le suivi et l’observance des thérapeutiques. Ce parcours de soin permet un accompagnement personnalisé et coordonné du patient. Les échanges d’informations entre les différents professionnels de santé impliqués favorisent leur coordination, améliorent la prise en charge du patient et la qualité de ses soins.(formalisation et rémunération dans le cadre de l’ACI Accord Conventionnel Interprofessionnel signé au printemps 2017)
Pour les médecins :
- Le protocole de formalisation des accompagnements des patients par la messagerie sécurisée de santé avec le médecin traitant du patient (avec l’accord de ce dernier) qui devrait être généralisé en 2018 dans le cadre de leur mission d’accompagnement (guide d’accompagnement, fiches mémos…) conçus sur la base des référentiels émis par les autorités de tutelle (Haute Autorité de santé, Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, sociétés savantes…).
- L’expérimentation d’outils de développement de la Télémédecine, à travers les actes de télésurveillance pour des patients pris en charge en médecine de ville, en établissement de santé ou en structure médico-sociale (ex : patients insuffisants cardiaques, respiratoires ou rénaux, pour le suivi du diabète)
- Passage de la Télémédecine dans le champ conventionnel médical pour les actes de téléconsultation et télé expertise, favorisant l’accès aux soins et la prise en charge de la connaissance par la télémédecine clinique et informative
- Elargissement du champ conventionnel en 2016, qui prend en compte l’évolution de l’exercice de la médecine libérale, pour les consultations médicales présentant une pathologie complexe ou instable ainsi que les situations cliniques à fort enjeu de santé publique (dépistage, prévention…), et des prises en charge très complexes.
V/ 10 PRÉCONISATIONS PROPOSÉES PAR LE COLLECTIF (03/2018) : pour améliorer le « bon usage » du médicament
La lutte contre l’iatrogénie médicamenteuse constitue, pour les acteurs du secteur médical et pharmaceutique, une priorité clairement affirmée par le cadre réglementaire depuis la Loi du 9 août 2014, relative à la politique de santé publique. Programme National pour la Sécurité des Patients (2013-2017) pour se traduire aujourd’hui comme un enjeu de santé public décliné dans la Stratégie Nationale de Santé (2018-2022).
C’est justement à l’occasion de la « Tribune pour un bon usage du médicament », organisée à la Maison des Pharmaciens (Paris) Jeudi 22 Mars 2018, que le « Collectif bon usage du médicament », réunissant les acteurs de la chaîne du médicament comme du soin dont des représentants de médecins (la CSMF et les gériatres de la SFGG et du CNPG), des pharmaciens, des infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes , de l’industrie pharmaceutique ( le LEEM), des éditeurs de logiciels (CGM), des organismes médico-sociaux (KORIAN), des sociétés de formations (UTIP) et d’information (VIDAL), des laboratoires pharmaceutiques (Téva) et des assurances santé (KLESIA-Malakoff), l’ ADMR, la CNUPL (URPS) a présenté 10 préconisations.
- 1/Fixer un objectif de réduction des décès et des hospitalisations dus au mauvais usage du médicament à 5 ans
- 2/Créer un Observatoire du bon usage
- 3/Renforcer la formation de tous les professionnels de santé au bon usage du médicament
- 4/Encourager la coopération médecins-pharmaciens au travers du Développement professionnel continu
- 5/Sensibiliser les jeunes et les salariés au bon usage du médicament via le Service Sanitaire
- 6/Relancer les campagnes d’information grand public sur le bon usage, portées par les autorités de santé
- 7/Généraliser dans les logiciels d’aide à la prescription, la détection des interactions médicamenteuses provenant de multi-prescriptions
- 8/Accélérer, via le DMP (Dossier Médical Partagé), la mise à disposition des outils de partage des données patients entre professionnels de santé et œuvrer à leur bonne utilisation
- 9/Rendre inter opérables les messageries sécurisées entre professionnels de santé (ville/hôpital)
- 10/Mettre en place un numéro vert à destination des médecins et pharmaciens pour leur permettre de contacter un référent médicament dans les situations complexes
En conclusion, nous pouvons considérer que le chantier de mise en œuvre du « bon usage du médicament » repose essentiellement sur le rôle de tous les acteurs intervenants dans le secteur de la santé. Il est essentiel de promouvoir toutes les initiatives pertinentes visant l’efficience et la sécurité des soins au service du patient dans son parcours de soins, comme dans la prévention de la santé.
- La formation des acteurs de la santé au bon usage du médicament est un atout majeur et un facteur d’amélioration des pratiques en soin.
- L’information partagée constitue un levier stratégique incontournable afin de susciter des changements pérennes sur les comportements individuels et collectifs des patients comme sur la connaissance des professionnels de santé et de l’amélioration de celle-ci.
- Les coopérations pluridisciplinaires représentent de forts enjeux pour promouvoir de meilleures coordinations des acteurs dans le parcours de prise en charge du patient, en particulier les personnes vulnérables et les patients ayant des pathologies chroniques.
- Pertinence des soins et efficience du parcours sont les deux objectifs majeurs pour la stratégie nationale en santé.
Nous remercions vivement le Docteur Sophie SERGENT-DECHERF (Docteur en pharmacie et membre du Collège de la Pharmacie, Présidente de la Commission de l’Union Régional des Professionnels de Santé, Membre du bureau de la Fédération des Syndicats de Pharmaciens d’Officine, Présidente de la commission URPS et chargée des nouvelles missions avec le Régime obligatoire, les Régimes complémentaires, les ARS et les patients) , pour partager son expertise professionnelle pour nos fidèles lecteurs de www.managersante.com
Jean-Luc STANISLAS, Fondateur de managersante.com tient à remercier vivement le Docteur Sophie SERGENT-DECHERF pour partager son expertise pharmaceutique pour managersante.com
AGENDA 2018 :
Les prochaine Conférence à ne pas manquer
avec le Docteur Sophie SERGENT-DECHERF :
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31 Mai 2018 (MONACO) : Intervention du Docteur Sophie SERGENT-DECHERF lors du Colloque à E-HealthWorld Monaco 2018 sur «L’accès aux médecins est-il amélioré par la télémédecine ?» (MONACO) en partenariat avec managersante.com
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E-Health Word Monaco 2018
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Paris Healthcare Week du 29>31 Mai 2018
