Episode 1 : « Burning out : dans le ventre de l’hôpital » : le problème de l’hôpital public n’est-il que financier ?

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N°1, OCTOBRE 2017


En tant que Directeur d’Hôpital, on ne peut être qu’ému par le documentaire « Burning out, dans le ventre de l’hôpital ». Emu par la souffrance exprimée par les professionnels, ému par l’image volontairement « technocratique » donnée de notre métier et plus que tout par les difficultés de l’hôpital public qui en transparaissent. Il me semble important d’identifier les racines de cette situation dégradée, qui vont au-delà de l’aspect financier.

Le documentaire « Burning out, dans le ventre de l’hôpital », diffusé ce Mardi 3 Octobre 2017 sur Arte,  dresse un portrait d’un l’hôpital public en plein burn out.

L’explication semble toute trouvée : les professionnels soignants craquent à cause d’une course à la rentabilité imposée aux hôpitaux dans une logique purement financière.

La direction, technocrate à souhait dans les rares moment où la parole lui est donnée, ne parle que d’efficience alors que les professionnels de santé n’ont qu’un objectif : soigner.

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Les enjeux de relations de pouvoir au sein des corps du bloc opératoire, d’organisation déficiente (programmation, équipements, logistique, manque d’ergonomie, de coordination etc.) ou de tensions sur les effectifs du fait de la pénurie médicale de certains métier comme les anesthésistes ne sont qu’esquissés.

Mais, prenons le temps d’observer le fonctionnement de l’hôpital d’un peut plus près, à partir de quelques indicateurs, pour mieux se rendre compte de la complexité des problématiques rencontrées sur le terrain, et des questionnements qu’elles mettent en évidence :

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Quel impact des modes actuels du financement des hôpitaux ? 

Le mode de financement des hôpitaux est effectivement porteur de dysfonctionnements. La tarification à l’activité (T2A), instaurée depuis 2007 dans les hôpitaux publics, entraîne mécaniquement une pression forte sur la réalisation d’activité, unique source de financement pour la plupart des activités.

En effet, les dépenses d’un l’hôpital augmentent mécaniquement : évolution des salaires (inflation et mesures catégorielles), coût des matières premières, etc. L’enveloppe attribuée au système de santé (par l’Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie, ONDAM) augmentant moins rapidement, les options pour rester à l’équilibre budgétaire sont restreintes : réduire les dépenses ou augmenter l’activité.

La réponse apportée est souvent un savant mélange entre les deux. Cette pression se traduit dans les échanges entre la direction, contrainte par ces enjeux économiques dont elle ne connait que trop bien les conséquences à moyen terme, et des équipes médicales épuisées de devoir toujours faire plus, de ne jamais avoir de répit malgré les efforts réalisés les années précédentes.

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Quelles sont les évolutions démographiques des professions de santé ? 

Les évolutions démographiques et sociologiques des professions de santé bousculent les modes d’organisation de l’hôpital. Historiquement, les hôpitaux ont fonctionné sur un dévouement sans limite des personnels.

Les médecins, majoritairement masculins, passaient leurs jours et leurs nuits dans leur service. Les personnels soignants appliquaient les ordres et adaptaient leur vie personnelles au contraintes de fonctionnement de la continuité des soins.

Différentes évolutions ont rendu ce mode de fonctionnement intenable, en particulier la féminisation des professions médicales (passée selon l’ordre national des médecins de 10% en 1962 à 44% en 2014, voire à plus de 60% dans certaines facultés de médecine) et l’augmentation du taux de divorce, qui rétablit l’équilibre dans la balance entre vie professionnelle et vie personnelle : les contraintes personnelles rendent impossible un dévouement sans limite à sa profession.

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Quel est le sens de la hiérarchie à l’hôpital ? 

L’organisation hiérarchique de l’hôpital ne correspond plus aux attentes des nouveaux professionnels.

La fameuse génération Y refuse de se contenter d’appliquer les consignes et de remplir les tâches qui lui sont assignées. Elle veut comprendre et avoir son mot à dire dans la prise en charge globale du patient, où chaque corps de métier a un apport respecté par les autres.

On entend dans le documentaire des professionnels se plaindre d’avoir perdu l’esprit « de famille » dans leur service, même si on peut douter qu’ils accepteraient d’obéir au « père » sans questionner ses ordres ni avoir leur mot à dire.

On entend également les médecins se plaindre d’avoir perdu leur statut de « dieu » et de ne plus être qu’un des membres d’une équipe à qui le système demande de rendre des comptes.

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Quelles pressions sur le temps de travail des personnels de santé ? 

L’organisation de la continuité des soins est un élément de difficulté important, à la fois du fait des évolutions de l’organisation du temps de travail, tant du personnel non médical avec les 35H que du personnel médical avec le nouveau statut des internes ou des urgentistes rend plus complexe la continuité des soins.

Les comptes épargne temps débordent, bombes à retardement qui n’attendent que d’exploser, et les frustrations s’accumulent au fil des jours de congé qui ne peuvent être posés pour nécessités de service.

L’absentéisme, de plus de 40 jours en moyenne dans la fonction publique hospitalière (toutes causes confondues), met en danger la continuité et la sécurité des soins et fait exploser les collectifs de travail, épuisés de devoir pallier aux absences quotidiennement. La pénurie médicale dans certaines régions et pour certaines spécialités dégrade aussi considérablement la situation.

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En quoi les nouvelles normes qualitatives impactent-t-elles les soignants ? 

L’évolution des pratiques médicales est également source de tensions. Les métiers soignants sont par nature plus sujets que d’autres à l’épuisement professionnel. Etre confronté au quotidien à la souffrance, à la maladie et à la mort provoque des vulnérabilités psychiques qu’il faut prendre en compte.

L’évolution des attentes des patients renforce aussi la pression ressentie : en exigeant d’être un acteur à part entière des soins, ces derniers bousculent les ordres établis et questionnent les pratiques des professionnels.

Le développement des démarches qualité, si elles sont nécessaires pour s’assurer du bon fonctionnement des établissements et du respect de bonnes pratiques validées scientifiquement, obligent les professionnels à tracer leurs interventions et à rendre compte de leurs actes, ajoutant une dimension « bureaucratique » à leur quotidien.

Enfin, les nouvelles technologies, et en particulier les dossiers patient informatisés, sont rapportées comme des sources de stress du fait des interruptions de tâche qu’ils génèrent.

Comme on peut le constater, le problème n’a rien de simple mais ses conséquences sont préoccupantes pour le service public de la santé et ses professionnels.

Pour sortir l’hôpital public de la spirale négative dans laquelle il se trouve, il peut être utile de regarder ce qui se passe chez nos voisins.

Toutes les semaines, je partagerai avec vous des exemples d’innovation organisationnelle inspirants découverts dans des systèmes de santé internationaux.


L’épisode 2 sera consacré à découvrir les actions menées dans d’autres systèmes de santé confrontés à des difficultés similaires.

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Nous remercions vivement  Emilie LEBEE  (Directrice d’Hôpital résidant aux Etats-Unis, Rédactrice en Chef du Blog www.hopital-trotter.com et spécialisée dans l’étude du système de santé Américain et des innovations organisationnelles en santé) de partager son expertise professionnelle en proposant le partage de ses articles, pour nos fidèles lecteurs de www.managersante.com

 

2 commentaires sur “Episode 1 : « Burning out : dans le ventre de l’hôpital » : le problème de l’hôpital public n’est-il que financier ?

  1. Bonjour,

    Des solutions, pas magiques mais qui ont fait leur preuve, existent dans le monde aéronautique depuis plus de 30 ans : les formations Facteurs Humains ou Crew Resource Management sont des sources très importantes d’amélioration à la fois de la qualité et de la sécurité des pratiques.

    L’objectif de ces enseignements est double:

    1. Faire prendre conscience à tous les niveaux hiérarchiques de nos limites tant physiologiques que psychologiques et de leur impact négatif sur notre fonctionnement individuel et collectif. Un exemple: on perçoit moins bien une réalité après une longue garde et une nuit intense que quand on est en pleine forme: du fait de la fatigue (et du stress), nos sens sont moins affutés, notre capacité de réflexion est réduite, notre façon de communiquer sera moins fine, plus brutale et la contradiction sera bien moins tolérée par exemple. Il est donc normal que notre performance s’amenuise;

    2. Proposer des outils pratiques tels que les check-lists qui permettent à la fois de soulager la mémoire (sensible à la fois à la fatigue et au stress) et de reconcentrer l’équipe sur une marche à suivre commune (encore faut-il expliquer le pourquoi de ces documents…). « Le cockpit stérile » est un deuxième outil intéressant: lors des phases critiques (décollage, atterrissage), les conversations ne doivent concerner que l’activité en cours. Cela évite les interruptions ou la concentration sur des sujets qui n’ont rien à voir avec l’intervention en cours. Un dernier exemple d’outil est le briefing: obligatoire avant chaque vol, il permet au chef d’exposer les caractéristiques particulières de la mission et d’anticiper quelques dangers envisageables lors du vol (turbulence, passagers indisciplinés…). Un avantage parallèle est qu’il soude l’équipe en permettant à chacun de s’exprimer et de préparer la mission à son niveau. Le chef n’est plus le seul a avoir une vision globale, ce qui améliore la qualité et la sécurité des vols car ce dernier, malgré son statut, est également faillible.

    On voit donc apparaître deux points particulièrement aussi importants que difficiles à mettre en place :

    * L’humilité: étant tous construits de la même façon,on fait TOUS des erreurs, quelle que soit notre expérience, niveau d’études, position hiérarchique… Les accepter est la première étape vers la réduction de leur nombre et/ou de leurs conséquences.

    * L’impact de l’organisation et de l’environnement en général sur ces même erreurs est fondamental : si un service est en sous-effectif, que les personnels ne sont pas suffisament formés ou que le matériel n’est pas adapté, alors, mécaniquement, des événements, graves ou pas, surviendront un jour ou l’autre. Et sanctionner le dernier maillon de la chaîne ne sera en aucune façon un facteur d’amélioration.

    Donc pour répondre à la question de l’article, non le problème de l’hôpital n’est pas simplement financier. Et sa solution non plus ! Un changement de culture est nécessaire et possible via notamment les formations sus-citées.

    Pour conclure, je voudrais évoquer une formation de grande ampleur réalisée entre 2010 et 2013 sur l’Ohio State University Wexner Medical Center, un complexe comprenant 6 hôpitaux et 2 campus: plus de 3000 personnels (cadres, médecins, infirmiers…) ont été formés au Crew Resource Management. Le retour sur investissement global montre que sur 4 ans, le bénéfice est évalué entre 9 et 24 millions de dollars ! Ces formations sont donc non seulement rentables mais améliorent de façon très sensible les conditions de travail des acteurs du monde médical.

  2. cadre de santé IBODE j’adhère pleinement à votre analyse et je pense qu’il est absolument nécessaire de revoir toute l’organisation du travail des soignants ( médical et paramédical). Un des points essentiel est le repositionnement des médecins dans la gestion de l’activité. On est passé en 10 ans dans les blocs opératoire à « ma salle d’opération, ma cadre, mes infirmières, mon anesthésiste » à une gestion de plateforme de prestation de soin polyvalente appelé le bloc opératoire….

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