L’Agression du personnel soignant, une fatalité ? (Partie 2)

N°2, Novembre 2016

by Lionel DRAON

L’organisation souvent involontairement propice aux frustrations

Si nous élargissons le champ de cette réflexion aux pays industrialisés dispensant une médecine de qualité équivalente, nous constatons une particularité française dans le schéma urgentiste, qui a une incidence indéniable sur la durée des prises en charge et de l’attente ; source principale de la frustration des patients, et première marche vers la violence si elle n’est pas maîtrisée.

Pour ne citer que le Royaume-Uni[1], où à l’inverse de la France, le niveau de qualité des urgences est unanimement plébiscité (mais où les délais pour les interventions non-urgentes sont fortement critiquées par la population), seuls 50% des appels d’urgences au « 999 » sont pris en charge dans un service d’urgence hospitalier ; la moitié de ces appels sont traités directement sur sites des appels par un réseau de proximité efficace (paramedics[2], médecins, pharmaciens)[3].

En France, près des ¾ des patients arrivent aux urgences par leurs propres moyens (ce qui est quasiment impossible au Royaume-Uni et qui n’est d’ailleurs pas dans les habitudes des Britanniques). Pour le quart restant des urgences en France, dont seuls 13% sont pris en charges par des professionnels urgentistes (SMUR, pompiers…), la quasi-totalité des patients seront toutefois transférés aux urgences, plus pour des raisons de responsabilités légales et logistiques, que pour des raisons médicales. De plus, 36% de ces urgences pris en charge par le 15, bien que légitimes (traumatismes)[4], ne nécessitent pas d’hospitalisation en soins de suite.

Au final, moins de 1 patient sur 5 sera admis en hospitalisation après consultation dans un service d’urgence en France. Le tri de ces 80% de patients renvoyés au foyer est réalisé aux urgences ; il pourrait l’être en amont en grande partie.

La législation française, doublée d’une longue tradition d’un « modèle français », ne permet pas de calquer ce système anglo-saxon qui résorberait assurément une grande partie du problème de l’encombrement des urgences. Les paramedics ne sont pas formés ni reconnus ici, et les réseaux de médecins urgentistes privés pratiquent une tarification, certes justifiée, prohibitive pour nombre de patients, pour qui la médecine de qualité, en France, est un dû et un bien de consommation courant devant être gratuit[5].

Ces considérations exposées, il est toutefois possible de s’inspirer des expériences à l’étranger, pour recréer leurs atouts en conservant ce qui fait la force de notre médecine de qualité.

Peut-être devrions réfléchir à une plateforme plus étendue du « 15 » en rendant obligatoire son appel pour orientation avant le passage aux urgences (en délivrant une recommandation d’admission – numéro – par exemple). En dehors, pour les autres patients arrivant eux-mêmes aux urgences, sans justification médicale, ou géographique sérieuse, voire sociale parfois, une facturation de la consultation devrait être envisagée. Après tout, nous le faisons pour les secours en mer ou en montagne pour les actes inconsidérés nécessitant le déploiement de moyens onéreux. Le redimensionnement de ces plateformes d’orientation du 15 serait largement compensé par une diminution assez significative des arrivées aux urgences. Significative mais pas totale car resterait le problème de la consultation à domicile tardive et onéreuse, parfois compliquée dans certains déserts médicaux. C’est ici que prendrait tout son sens, le partenariat public/privé des réseaux de soins.

Cela passe également par l’amélioration des comportements négatifs involontaires et l’aménagement de l’espace et de l’organisation de ces circuits de soins spécifiques, particulièrement anxiogènes, comme les urgences. Réflexion déjà assez largement initiée ou expérimentée dans nombre d’établissements de soins, mais de façon toutefois assez disparates.

Bunker et Bisounours…

Tantôt on privilégiera la sécurité passive avec des agents de sécurité, sas et caméras de surveillance, en « bunkerisant » les professionnels, mais au détriment de l’humanité nécessaire à ces lieux particuliers. Ailleurs, on tente à l’inverse, de jouer la carte « Bisounours » par une ambiance par trop infantilisante, qui ramène malheureusement vers l’émotionnel plutôt qu’au rationnel. Encore, ici ou là, en privilégiant la formation des personnels aux réponses quasi-exclusivement techniques et physiques des agressions, qui peut être perçue instinctivement comme une défiance envers les patients, par les signes et attitudes préventives surprotecteurs envoyés par des professionnels de santé qui ne connaîtront que cette approche, trop partielle, exclusivement défensive et non proactive.

Toutes ces mesures évoquées sont évidemment pertinentes et justifiables, mais doivent former un ensemble cohérent de mesures s’inscrivant dans le long-terme, en prenant grand soin d’évaluer les avantages et inconvénients de chaque pièce du puzzle pour équilibrer au mieux la relation entre patients et soignants, tout en garantissant l’intégrité physique et morale des professionnels.

Repenser l’espace et le circuit d’attente des urgences peut être immédiatement bénéfique, en scindant, ce n’est qu’un exemple, les grands espaces d’accueils, et en travaillant soigneusement l’atmosphère (luminosité, odeurs, couleurs, visibilité des professionnels…), évite les effets domino de la grogne initiée par quelques « leaders » ainsi isolés, et rend possible une meilleure intimité en facilitant la communication. A la condition qu’une information régulière soit présente, directe ou induite. La création de circuits différents et indépendants suivant l’évaluation clinique du degré d’urgence (tri) permettrait de dissocier les patients sur des salles d’attente séparées.

Rendre actifs les acteurs passifs

Impliquer d’avantage les patients eux-mêmes ou leurs accompagnants dans l’évaluation et le monitoring « soft » du patient, lors de longues attentes, transférera l’émotion, souvent légitime, vers le rationnel, par la responsabilité et le travail d’équipe, même s’il est relativement fictif et marginal médicalement. Le relevé de constantes simples est désormais permis sans grands risques par la technologie à notre disposition. C’est d’ailleurs largement le cas, par nécessité, dans les urgences pédiatriques et gériatriques avec les tiers accompagnants, plus dans un rôle actif de médiateurs ou d’auxiliaires.

Améliorer l’information lors de longues attentes, permet sa meilleure acceptation[6]. Pour cela, ne pourrions-nous pas imaginer la mise en place d’un « scoring », simple, compréhensible et évaluable par les non-professionnels, du niveau d’urgence relative qui permet d’objectiver et justifier cette attente dans l’acceptation des priorités médicales. Cette délégation se pratique déjà, par exemple, avec les échelles de douleur en pédiatrie, le dosage d’insuline, etc. La patience, pour ne pas dire le stoïcisme aux urgences des malades chroniques, parfois très lourds, qui connaissent bien leur maladie, ses complications et qui doses eux-mêmes leurs traitements, en est un exemple frappant. Limiter cette frustration liée à l’attente vaut également pour la médecine libérale, où lorsque la ponctualité ne peut être assurée, une communication rassurante doit être la règle avec les patients au cabinet ou visités au domicile.

Rendre actif le patient ou l’accompagnant par la rationalité et l’activité, plutôt que le laisser passif, uniquement dans l’émotionnel. Cela implique que les professionnels de santé comprennent et acceptent la délégation de certaines tâches ou prérogatives mineures, pour se concentrer sur la technicité médicale. De plus, la pédagogie et l’andragogie sont également de leur rôle pour l’éducation à la santé des patients et familles.

L’effet blouse blanche… n’influe pas que la T.A. !

L’agression violente intervient lorsque la communication raisonnée n’est plus ou pas permise[7]. C’est l’ultime mécanisme, archaïque, pour affirmer sa supériorité. Pour éviter cela, il importe que le patient ou l’accompagnant, s’identifie humainement au professionnel à qui il confie la résolution de ses problèmes intimes. La blouse médicale est à ce titre, à double-versant : symbole de la connaissance et imposant le respect pour une personne raisonnée ; perçue négativement, comme un signe de caste, ou d’autorité injustifiée pour une autre personne, émotionnellement perturbée en quête souvent de bouc-émissaire.

Dans nombre de pays, la blouse médicale n’a plus cours pour la consultation[8] depuis fort longtemps. L’impact psychologique est assez différent, par l’identification au professionnel en tenue civile ou « technique » (paramedics, pompiers…). C’est peut-être également une voie à expérimenter, malgré les réticences certaines, tant ce symbole professionnel, hiérarchisé, est encore fort en milieu hospitalier[9]. Le patient n’identifie pas facilement le personnel soignant, du corps médical et ne comprend pas, en voyant ces nombreuses blouses blanches, que pas une personne s’occupe de lui ! Mais est-il mieux perçu par un patient, tard dans la nuit, l’interne exténué, les cheveux en bataille portant une blouse chiffonnée et débraillée, incapable d’articuler correctement plus de deux mots intelligibles ? L’habit ne fait pas le moine, mais est un atout psychologique que l’on peut manier.

Main ferme et gant de velours…

L’hôpital, et les services d’urgences en particulier, doivent être empreints d’empathie et d’humanité, souvent difficiles à réunir dans les périodes de fortes affluences où la technicité médicale prend nécessairement le dessus. L’équilibre commande qu’une main soit tendue au patient et ses proches, mais une main absolument ferme et assurée !

Pour cela, l’attitude des professionnels recevant le public, de santé, administratif ou de sécurité, doit être assertive et rester strictement dans son rôle professionnel. Ce n’est évidemment pas être hautain ou dédaigneux, mais avoir l’assurance nécessaire pour inspirer confiance et imposer le respect. Respect qui doit être mutuel. La formation continue des personnels est d’un enjeu crucial pour réduire les risques personnels par la maîtrise de cette communication potentiellement conflictuelle, tant à l’hôpital qu’en libéral.

Bien sûr, il n’existe pas de bonne façon d’annoncer de mauvaises nouvelles, mais la communication efficace est le premier pas qui le permet. Apprendre cette communication pour décoder le langage corporel et comportemental, notamment de personnes fragiles psychologiquement à la communication altérée ou défaillante, est d’un atout certain. Cela comprend également les techniques efficaces désamorçant un conflit naissant ; le rôle de l’espace dans une communication, ainsi que les attitudes ou gestes favorisants l’apaisement. Identifier les facteurs conduisant à la violence et les anticiper, pour être prêt à une réponse technique ultime, un acte purement médical qui est la contention[10] ou une immobilisation par la sécurité dans un contexte non pathologique, en cas de confrontation physique imminente, seront des compétences utiles permettant de contenir la violence.

Toutes ces techniques de gestion des conflits ne sont pas complexes et font généralement appels à des mécanismes quasi-instinctifs qu’il faut parvenir à identifier et hiérarchiser. Espérons qu’elles soient rapidement intégrées et enseignées dans les cursus PACES pour les futurs professionnels, en plus des formations continues des soignants en activités.

Des expérimentations intéressantes et réellement encourageantes sont entreprises dans d’autres domaines qui peuvent trouver leur place dans le contexte discuté ici, notamment sur le rôle de médiateurs, parfois même, avec des animaux de compagnie.

Qui peut prendre le temps pour accompagner, un patient si ce n’est qu’une personne dédiée à cette tâche, professionnelle. Un team de professionnels spécialisés bénévoles est également une option réaliste. Cela se rencontre beaucoup dans les hôpitaux anglo-saxons (les nombreux « Volunteers ») où le budget issu du fundraising atteint jusqu’à 15% du budget global. Mais il s’agit bien de professionnels, parfaitement formés[11]. Généralement anciens soignants de l’hôpital ou du réseau de soins. Il y a place ici à de vrais et utiles partenariats de sponsoring avec une image à haute valeur sociale.

Seule l’ouverture d’esprit permet d’élargir les concepts à expérimenter. Cela ne doit cependant pas conduire à transformer un service d’urgence en un laboratoire expérimental folklorique permanent !

Enfin, en dernier recours, force doit rester à la loi qui doit être sévère et force d’exemple. Lorsque tout le reste a échoué.

Le mois prochain une nouvelle problématique sera traitée  par Lionel DRAON, dans un nouvel article.

Lionel DRAON

UNESSD
Union Nationale des Entrepreneurs
des Services de Sécurité et de Défense
Pôle Formations

Professional Bodyguard Association
Head of Clinical Studies

[1]Système de santé comparable en mortalité-morbidité et complications d’après les récents rapports de 2014 (International Benchmarking of Healthcare Quality – Rand Corp. et International Profile of health Care Systems – London School of Economics and Political Science).

[2]Communs à de nombreux pays anglo-saxons, les paramedics sont une spécialité combinant l’ambulancier et l’infirmier urgentiste (plusieurs niveaux de certifications), formés à l’évaluation d’urgence, qui légalement sont habilités à certains soins invasifs et délivrances de prescriptions limitées, qui sont en France, des prérogatives uniquement réservées aux médecins ou aux infirmiers sur prescriptions médicales et sous supervision.

[3]Très similaires aux USA avec les paramedics. Toutefois les scores sont inférieurs en dépit d’un très haut niveau de médecine d’urgence, scores dus aux disparités régionales et aux coûts beaucoup plus élevés qu’en Europe.

[4]Rapport DRESS basée sur les données de 2013. Panorama 2014 des structures d’urgence (Chap.2).

[5]L’éducation à la santé et l’information médicale devraient également s’intéresser à changer ces comportements et ne pas se focaliser uniquement sur les prouesses médicales, laissant d’ailleurs à penser que tout est possible en médecine.

[6]La SNCF en est un bon exemple. Le mécontentement majoritaire des usagers, est rarement dû au retard des trains, mais au manque de communication.

[7]Le problème de la violence en psychiatrie est assez particulier, nous ne l’abordons pas ici, mais l’approche et l’évaluation des comportements reste relativement prédictible et similaire par une connaissance « comportementaliste ».

[8]Il n’est toujours pas tranché scientifiquement de l’intérêt de la blouse, sur le plan nosocomial, sauf à en changer pour chaque patient. Il s’agit encore, plus d’un symbole identitaire, que d’un intérêt médical.

[9]Il serait intéressant de comparer les chiffres d’agressions, s’ils en existent, des praticiens libéraux qui exercent rarement en tenue (mais dont la relation est plus personnelle), ainsi que des professionnels urgentistes en civils ou en uniformes (sécurité civile, pompiers…) car les paramédicaux libéraux en tenue, notamment les infirmiers(ère)s ne sont malheureusement pas épargnés(es) par les violences

[10]L’abandon du terrain, au moment opportun, est également une option réaliste, notamment pour les personnels seuls aux domiciles des patients (infirmières). Ici aussi, l’expérimentation avec des médiateurs (chiens par exemple) est intéressante. Il n’est évidemment pas question ici de chien de défense, mais plutôt de races débonnaires connues pour apaiser instinctivement les tensions. L’exemple le plus connu est le Léonberg largement utilisé auprès d’autistes de haut grade.

[11] Pour illustrer cet exemple d’approche Anglo-Saxonne de professionnalisation, dans nombre d’hôpitaux pédiatriques, partout dans le monde, il est désormais courant de faire appel à des clowns visitant les petits patients. A Sydney (hôpital pédiatrique universitaire de Westmead), ce sont les volontaires soignants, dans les services et prodiguant les soins, qui se forment à l’école du cirque !

Nous remercions vivement Lionel DRAON, UNESSD et membre de Professional Bodyguard Association, pour partager son expertise  professionnelle en collaboration avec Thierry SZCZEPANIAK , Président de l’UNESSD, pour nos fidèles lecteurs du Blog MMS