Managers du monde d’après : pourquoi faut-il poursuivre nos efforts pour innover à l’hôpital ? Frédéric SPINHIRNY nous livre ses réflexions (Partie 1/3)

Petit rappel: pour les structures de santé, l’essentiel du changement de pratique de gestion dans les années 2000, provient de l’introduction de la nouvelle gestion publique (le fameux NPM ou new public management) apparues à la fin des Trente Glorieuses. Celle-ci part du principe que le secteur public est inefficace, bureaucratique, rigide, coûteux et peu innovant. Cette nouvelle gestion, légitimée par la crise économique, le rapprochement des secteurs publics/privés et le développement de la concurrence internationale, conduisent à remettre en cause un mode de fonctionnement administratif hérité du modèle bureaucratique wébérien : respect des règles, centralisation des décisions, parcellisation des tâches, primauté de la légalité et de l’égalité, recrutement sur concours, promotion à l’ancienneté, fonctionnement sur la base d’un budget de moyens et contrôle sur des indicateurs de suivi. La culture de l’entreprise devient celle du service public sous couvert de rationaliser les dépenses et de servir un usager devenu « client ». Au niveau national, ce mode de management s’appuie sur différentes structures dont le nom change régulièrement : la Direction générale de la modernisation de l’État (DGME), la révision générale des politiques publiques (RGPP), la modernisation de l’action publique (MAP) et aujourd’hui Comité Action Publique (CAP) 2022. Selon de nombreux observateurs, la loi de transformation de la fonction publique et MaSanté 2022 constituent des réformes qui poursuivent ce mouvement du système de santé.

Les principales critiques de ce nouveau management sont désormais connues, elles ont refait surface lors des mouvements de grèves de 2019 et début 2020, et n’ont pas manqué de revenir sur le devant de la scène après les vagues d’épidémie de COVID-19. Premièrement, le secteur privé aurait tout intérêt à voir l’administration réduire ses dépenses : chaque production publique peu rentable fera l’objet d’une externalisation à une entreprise privée. C’est là, la critique la plus médiatique du management hospitalier, celui qui est attaché à la notion d’hôpital-entreprise. Il s’agit d’une contestation de principe, sur les missions et l’essence de l’hôpital public. La gouvernance par les nombre, la mesure chiffrée, devient le seul indicateur de sens, engageant un nouveau rapport du citoyen à la dépense, celui-ci demandant parallèlement plus de transparence et de qualité.

Moins formelle, mais vécue par les professionnels de santé, une seconde critique émerge parmi les réflexions sur les risques psycho-sociaux et la souffrance au travail[1]. Cette critique fait aussi l’objet de publication parmi un public de plus en plus large, notamment l’encadrement paramédical. Elle se porte non plus sur les orientations des politiques publiques ou les modes de financement, mais sur les manières de faire au quotidien. Nous entendons, par exemple, régulièrement parler d’injonctions paradoxales. Il s’agit avant tout d’un discours, d’un certain lexique. L’anthropologue Grégory Bateson et le psychologue Paul Watzlawick, définissaient les injonctions paradoxales comme des doubles contraintes, des dilemmes insolubles, où un ordre est donné sans qu’il ne soit jamais possible d’y répondre entièrement, soit parce que l’ordre est inatteignable, soit que la réponse demandée heurte un autre ordre, ou bien qu’elle nécessite des ressources indisponibles ou en quantité insuffisante. Quelques exemples nous sont familiers : « sois spontané », « tout le monde doit être authentique », « il faut faire plus avec moins », « vous êtes libre de consentir, mais vous n’avez pas le choix », « ce n’est pas obligatoire mais tout le monde le fait », « échouer c’est réussir », « excellence durable », « plus on gagne du temps, moins on a de temps », « nous devons réduire les dépenses pour retrouver notre autonomie ». Mais il faudrait aussi ajouter les boursouflures du langage qui évitent les conflits en neutralisant les antagonismes : « réforme » pour parler de libéralisation, « libérer » pour démanteler des droits acquis, « plan de transformation et de modernisation » pour évoquer la réduction du personnel, « efficience » pour restriction budgétaire, « hygiène relationnelle » ou « asepsie verbale » pour impolitesse ou incivilité. Et pourquoi pas également, « éthique », « bientraitance », « management participatif », « démocratie », « bien-être », « reconnaissance », « labellisation », « argent magique », « agilité », « résilience ». Travailler avec des mots creux, épuise le travail.

Cette critique plus subtile, découle précisément de l’ancrage des méthodes managériales dans les organisations de travail et ont pour vocation d’identifier les origines du « malaise ». Il s’agit pour certains auteurs de remettre en question la vogue moderne du développement personnel, de la mise en avant de l’autonomie et de l’illusion du bonheur au travail. Au-delà donc d’une remise en question de la logique (ou idéologique) qui a progressivement modifié les méthodes de travail dans les structures de santé, la critique interroge les effets des discours sur les agents et notamment, ce qui parait pourtant le plus favorable pour leur condition de travail. En management, il y aurait donc de mauvaises innovations, dont le sens caché serait de pousser encore plus les individus à produire. Pour résumer cette attaque contre-intuitive, c’est précisément le fait de recourir à l’émotion dans un monde du travail trop souvent blâmé pour son caractère froid, chiffré et impersonnel, qui épuise, contraint, et rend malheureux. Le nouveau territoire du management étant l’émotion, cela redouble le niveau potentiel de conflit.