Comment répondre à la demande croissante de « soins non programmés » ? Le Dr Pierre SIMON décrypte la situation et propose la Téléconsultation « hors parcours »

N°22, Juillet 2019

Le besoin de téléconsultations non programmées est mal identifié  dans le débat public sur les difficultés d’accès à un médecin. On confond souvent la téléconsultation programmée avec son médecin traitant, qui est au cœur de l’exercice de la médecine du XXIème siècle, avec la téléconsultation non programmée, dite « ponctuelle » ou « hors parcours », qui est rarement une urgence vitale et qui suscite de plus en plus d’intérêt chez ceux de nos concitoyens qui sont habitués à vivre dans l’immédiateté.

L’avenant 6 de la Convention médicale traite surtout de la téléconsultation (TLC) programmée dans un parcours de soins, c’est à dire une TLC organisée par le médecin traitant avec le consentement de la personne, laquelle doit être déjà connue du médecin depuis au moins 12 mois. L’avenant recommande que la TLC programmée soit réalisée en alternance avec des consultations présentielles également programmées. La primo-téléconsultation doit être une exception.

Cette TLC programmée se développe très lentement depuis son lancement le 15 septembre 2018. Le besoin de ce nouveau moyen pour exercer la médecine, à côté des autres moyens traditionnels (consultation présentielle, visite au domicile), est loin de faire l’unanimité parmi les professionnels de santé médicaux qui exercent en secteur libéral.

La TLC « non programmée » est traitée dans l’avenant 6 au chapitre consacré aux « exceptions au parcours de soins ».

Elle concerne, d’une part les patients âgés de moins de 16 ans, d’autre part l’accès direct à certaines spécialités médicales (gynécologie, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou en chirurgie maxillo-faciale, psychiatrie ou neuropsychiatrie et pédiatrie).

Un patient peut contacter directement un médecin exerçant l’une de ces cinq spécialités par téléconsultation, à la condition bien évidemment que le médecin requis déclare à sa patientèle qu’il peut être contacté par TLC.

L’avenant 6 prend également en compte deux situations où la TLC ne peut être programmée par le médecin traitant : d’une part, les patients qui ne disposent pas (encore) de médecin traitant, et qui ont aujourd’hui du mal à en trouver un, d’autre part, les patients dont le médecin traitant n’est pas disponible dans un délai compatible avec leur état de santé. Pour ces deux situations, l’exigence de respect du parcours de soins coordonné ne s’applique pas aux patients, ces derniers pouvant prendre l’initiative de joindre un médecin téléconsultant de leur choix dans le territoire de santé dont ils font partie et être assurés d’un remboursement par l’Assurance maladie.

C’est une situation dérogatoire au parcours de soins, pour laquelle l’avenant 6 propose une organisation territoriale. « Dans ces deux dernières situations, le médecin téléconsultant de premier recours n’a pas nécessairement à être connu du patient (exception au principe de connaissance préalable du patient par le médecin téléconsultant défini dans le présent article). Le recours aux téléconsultations est assuré dans le cadre d’une organisation territoriale ».

La consultation « non programmée » est, par définition, à l’initiative du patient et elle peut se réaliser, soit en présentiel au cabinet d’un médecin du territoire, soit par videotransmission avec un médecin qui accepte de réaliser à distance cette demande de TLC non programmée. La Ministre de la Santé et le Directeur de la CNAM ne veulent pas qu’une TLC non programmée soit réalisée par une plateforme nationale, estimant qu’il y aurait une rupture avec le médecin traitant, coordonnateur du parcours de soins. Les autorités sanitaires demandent que l’organisation professionnelle pour répondre à une consultation non programmée (en présentielle ou par télémédecine) se fasse au niveau d’un territoire de santé.

Il nous semble que la question des demandes de soins non programmés n’est pas suffisamment identifiée dans le débat actuel sur la téléconsultation et qu’une clarification s’avère nécessaire.

Tout d’abord, connait-on aujourd’hui en France le volume des demandes de consultations non programmées ?

Depuis le début des années 2000, les médecins généralistes sont reconnus comme les spécialistes de la coordination des soins primaires, cette reconnaissance étant particulièrement nécessaire chez les patients atteints de maladies chroniques pour qui plusieurs professionnels de santé, médicaux et non médicaux, interviennent dans le parcours. Depuis 2003, après la grande grève des gardes de médecine générale de 2002, les médecins de soin primaire ont modifié leur mode d’exercice en se consacrant essentiellement à la consultation « programmée » en présentielle et sur rendez-vous.

Certains médecins continuent néanmoins de répondre à la demande non programmée de leur patientèle, souvent par téléphone. Lorsque la patientèle accepte d’être suivie par une équipe de médecins, comme dans les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP) ou les Centres de Santé (CDS), l’équipe médicale s’organise chaque jour pour répondre à la demande non programmée de sa patientèle, en libérant un médecin de l’équipe qui réalise des consultations non programmées en présentiel ou qui répond aux demandes par téléphone.

Cependant, la grande majorité des médecins généralistes en exercice isolé confient ces demandes non programmées au Centre 15 et/ou au service d’accueil des Etablissements de santé. On a estimé en 2016 à 18 millions/an le nombre de consultations de soin primaire non programmées (« passages aux urgences ») réalisées par les médecins urgentistes des établissements de santé, avec une progression de 5%/an depuis 15 ans (10 millions en 2002). Le nombre d’appels au Centre 15 n’a cessé également de progresser au cours des 15 dernières années et on estime qu’au moins 60% des 31 millions d’appels annuels relèvent de conseils en soin primaire.

La charge de travail en soin primaire confiée aux médecins urgentistes depuis 2003 n’a cessé de progresser en 15 ans. Elle représente aujourd’hui l’équivalent d’une activité complète de 4800 à 5000 médecins de soin primaire. Or le nombre total de médecins urgentistes diplomés dans les établissements de santé français est inférieur à 3000 (hors internes).

Ces derniers ont pour principale mission de prendre en charge les urgences vitales et les hospitalisations urgentes (3 millions/an) et non les consultations de soin primaire qu’ils doivent assurer en plus de leur mission hospitalière.

La France réalisait en 2012 440 millions de consultations médicales (6,7/an/habitant), dont la moitié était des consultations de soin primaire. En 1990, le corps médical français en réalisait 342 millions (5,9/an/hab.) dont la moitié en soin primaire et une partie en consultations non programmées. En 1990, les médecins généralistes « de famille » assuraient la demande non programmée, en particulier en faisant des visites au domicile.

En 22 ans, le nombre de consultations de soin primaire a progressé de 50 millions,soit 2,3 millions de consultations supplémentaires chaque année, alors que pendant cette même période la densité médicale dans les territoires ruraux baissait du fait de l’effet « papy-boomeur » (de plus en plus de départs en retraite non remplacés) et de l’urbanisation dominante des nouvelles installations médicales, notamment dans les régions où se trouvent les CHU (voir la démographie médicale 2017 par le CNOM).

La progression de 0,5%/an de consultations de soin primaire a persisté après 2012, alors que le temps moyen de travail hebdomadaire d’un médecin généraliste a diminué progressivement de 70 heures, il y a encore 20 ans, à 45h en moyenne aujourd’hui, soit une réduction d’au moins 35% du temps médical consacré aux consultations présentielles et aux visites à domicile (devenues de plus en plus rares en dehors de l’urgence). Malgré l’effet papy-boomeur, la démographie médicale française reste une des plus fortes d’Europe, mais le nombre de médecins généralistes stagne en 2018 et devrait baisser de 20% d’ici 2025 (voir la démographie médicale 2017 par le CNOM).

En résumé, ce qu’il nous faut retenir : alors que la demande de consultations médicales présentielles, essentiellement programmées, augmente en nombre, le temps médical disponible en soin primaire diminue.

Comment cette augmentation de soins programmées est-elle régulée ? 

La demande de consultations non programmées augmente également de 5%/an et est transférée aux médecins urgentistes des services d’accueil hospitalier et au centre 15. Cette demande non programmée représente aujourd’hui plus de 18 millions de consultations de soin primaire assurées par les médecins urgentistes de l’hôpital et près de 4 milliards d’euros à la charge du budget hospitalier.

Avec 18 millions de consultations non programmées en 2016 (davantage en 2018..), les médecins urgentistes français remplacent environ 5000 médecins libéraux de soin primaire. Or le nombre de médecins urgentistes en France est inférieur à 3000.

Il s’agit surtout de mettre en comparaison les quelques 3000 urgentistes diplômés du CAMU (Capacité de Médecine d’Urgence), DESC (Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires) (rattachés par le CNOM à la spécialité Médecine Générale et donc non individualisés) et depuis 2017 du DESMU (Diplôme d’Etudes Spécialisées de Médecine d’Urgence) (reconnu par le CNOM comme nouvelle spécialité médicale, dont le nombre ne figure pas pour l’instant dans l’Atlas 2018). 

Le site http://www.Keskeces.com/  fait état de 2653 médecins urgentistes en 2017 et en donne la répartition par département.  

Mais le Ministère de la santé, dans un récent communiqué, parle de 9500 médecins aux urgences, sans précision supplémentaire sur leur temps de travail réel et de leur qualification. En réalité, il ne s’agit pas de 9500 postes temps plein, mais de l’addition de postes temps partiels, vacataires ( notamment de MG avec DU de médecine d’urgence) et bien sur de postes temps pleins (CAMU, DESC, DESMU). 

Il ne faut donc pas s’étonner de l’état de crise des services d’urgences hospitaliers depuis quelques années et du délai d’attente de plus en plus long pour les patients qui viennent aux urgences simplement pour une consultation médicale de soin primaire.

Les hôpitaux ne peuvent plus augmenter leurs dépenses en ressources humaines, mais doivent en revanche réduire leurs recettes T2A (Tarification à l’Activité) en diminuant le nombre d’hospitalisations complètes. Les hôpitaux sont dans une impasse financière pour augmenter leurs ressources humaines. Il faut trouver d’autres solutions.

Les pouvoirs publics veulent rediriger vers la médecine ambulatoire près de la moitié des consultations non programmées qui viennent aux urgences : quelles sont alors les organisations proposées ?

Les pouvoirs publics estiment que 42% des passages aux urgences hospitalières devraient être pris en charge au niveau territorial par les nouvelles organisations que vont mettre en place les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS). Les médecins de soin primaire ne devront plus travailler seuls, mais en réseau au sein du territoire de santé.

Cette perspective concernerait près de 10 millions de consultations non programmées traitées aujourd’hui par le service d’accueil de l’hôpital, soit une activité complète de 2500 médecins généralistes qui serait à répartir entre les quelque 102 000 médecins généralistes inscrits au Conseil de l’Ordre en 2018.

En théorie, si chaque médecin de soin primaire prenait sa part pour soulager les urgences hospitalières, cela se traduirait par une activité supplémentaire de 100 à 150 consultations non programmées/an/médecin, soit 2 à 3 consultations non programmées par semaine qui s’ajouteraient à celles qu’ils réalisent déjà avec leur patientèle. Cela parait simple, mais la réalité du terrain est plus complexe.

Selon une récente étude parue dans The Lancet la charge administrative supportée par un médecin de soin primaire en Europe représenterait 30% de son temps d’exercice professionnel. La loi « Ma santé en 2022 » prévoit de redonner du temps médical au soin en créant 4000 postes d’assistants médicaux d’ici 2022, lesquels seront attribués en priorité aux médecins en exercice regroupé. Bien que l’Assurance maladie s’en défende, ces postes d’Assistants médicaux devront à terme être financés par une augmentation des recettes de consultations médicales qui passeraient de 3 à 4 par heure.

La durée moyenne d’une consultation médicale en France est aujourd’hui de 22 minutes (comme en Suède), alors qu’elle est de 9 à 10 mn en Allemagne et au Royaume Uni qui bénéficient d’assistants médicaux. La France veut mettre en oeuvre le modèle allemand.

Avec les CPTS et les Assistants médicaux, la Ministre de la santé estime que son plan « Ma santé en 2022 » redonne 3 millions de consultations de soin primaire programmées supplémentaires à la population française (soit l’équivalent d’une activité complète de 800 médecins) ce qui pourrait répondre aux problèmes actuels d’accès aux soins primaires, en particulier dans les zones en sous-densité médicale visées en priorité par ce plan.

Ces 3 millions de consultations supplémentaires pourraient aussi avoir un impact sur le nombre des consultations « non programmées » aux services d’urgences, mais certainement pas sur la totalité souhaitée par le rapport de Thomas Mesnier de Mai 2018 (10 millions).

Il faudrait alors que les médecins de soin primaire acceptent de faire au cours de leur journée davantage de consultations présentielles non programmées.

Une telle stratégie nécessite toutefois l’accord des médecins libéraux. Or, à l’approche de la période estivale, la signature de l’avenant 7 de la Convention médicale sur les assistants médicaux par les représentants des médecins libéraux n’est toujours pas acquise.

La téléconsultation non programmée pourrait-elle contribuer à cette réorganisation des soins primaires au niveau du territoire de santé, selon le modèle décrit dans l’avenant 6 de la Convention médicale ?

Dans l’avenant 6, il est précisé que les nouvelles organisations territoriales de CPTS doivent permettre aux patients : d’être pris en charge rapidement compte tenu de leurs besoins en soins, d’accéder à un médecin, par le biais notamment de la téléconsultation, compte tenu de leur éloignement des offreurs de soins et d’être en mesure dans un second temps de désigner un médecin traitant pour leur suivi au long cours et réintégrer ainsi le parcours de soins.

L’avenant 6 précise également que les équipes de soins primaires (ESP), les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), les centres de santé (CDS) ou toute organisation territoriale qui se proposent d’organiser une réponse en télémédecine de manière coordonnée et ouverte à tous les professionnels de santé du territoire doivent être réalisées au sein d’une organisation territoriale pilotée par les CPTS.

Comme cela a déjà été rappelé, la TLC non programmée, hors parcours, est par définition à l’initiative du patient, alors que la TLC programmée est à l’initiative du médecin.

A ce jour, les 16 000 TLC réalisées dans les 8 derniers mois, respectant l’avenant 6, sont essentiellement des TLC programmées à l’initiative du médecin traitant, Une bonne moitié serait des TLC programmées avec des médecins spécialistes correspondants, ce qui signifie que moins de 10 000 TLC auraient été à l’initiative des médecins traitants pour leur patientèle. C’est peu compte tenu des attentes et des prévisions de la CNAM (500 000 TLC programmées en 2019, 1 million en 2020 et 1,5 million en 2021).

Pendant la même période, quelques 150 000 TLC non programmées ont été réalisées par les plateformes nationales financées par les complémentaires santé. Elles sont pratiquement toutes à l’initiative du patient et peuvent être secondairement programmées dans la journée. C’est peu également, compte tenu de l’offre faite par ces complémentaires : 6 TLC ponctuelles/an à l’initiative du patient.

Les complémentaires santé font aujourd’hui une telle offre pour environ 12 millions d’affiliés, ce qui représente une potentialité de 72 millions de TLC ponctuelle non programmées/an. Or, deux enquêtes réalisées à 4 ans d’intervalle (2014-2018) à l’initiative de la Société Française de Télémédecine auprès de 10 000 affiliés de deux mutuelles a révélé que moins de 2% des personnes sondées avouaient avoir eu une TLC auprès d’une plateforme ou de leur médecin traitant. Le chiffre est resté stable à 4 ans d’intervalle. Même les propositions de TLC ponctuelle ont du mal à convaincre nos concitoyens. Si la grande majorité d’entre eux se déclare favorable à la téléconsultation, en fait très peu l’ont expérimentée.

Les CPTS sont donc très attendues. Elles doivent organiser la réponse aux demandes non programmées « hors parcours » d’un territoire. De leur plus ou moins grande réactivité dépendra l’amélioration plus ou moins rapide du fonctionnement des services d’urgences du territoire de santé.

Toute initiative du terrain est donc bonne à prendre, à évaluer, voire à réguler ensuite si nécessaire. La reconversion des plateformes nationales vers les territoires ne doit pas être exclue. Elles ont acquis un savoir-faire qui peut aider les CPTS à devenir rapidement opérationnels.

Quelle place pour la Téléconsultation non programmée au sein d’un territoire de santé et comment la CPTS peut-elle l’organiser ? 

Les médecins de soin primaire réclament depuis plusieurs années une régulation de la demande de soins non programmés. Ils estiment, par expérience, que 30 à 40% de la demande ne justifient pas une consultation médicale. Il y a trop de demandes aujourd’hui de la part de nos concitoyens qui ne correspondent pas à un réel besoin de voir un médecin.

Faire de la TLC un business commercial n’est pas éthique.

Une plateforme territoriale (ou régionale) de téléconseil ou de TLC d’orientation pour réguler la demande non programmée permettrait d’avoir un premier filtre de ces demandes. Il s’agit de rassurer, de conseiller, d’orienter dans le parcours de soin primaire pour une consultation présentielle si nécessaire, d’organiser l’admission au service des urgences hospitalières si on suspecte une urgence vitale ou la nécessité d’une hospitalisation. Il existe des exemples en Europe (Suisse, Suède, Danemark, Royaume-Uni) où une telle organisation a permis de désengorger les cabinets médicaux de soin primaire et les services d’urgences hospitalières.

Il faut également souligner que beaucoup d’appels au centre 15 ne justifient pas une consultation médicale. Les plateformes territoriales d’appui (PTA), expérimentées dans TSN (territoire de soins numériques), pourraient inclure le recours à un téléconseil ou une TLC d’orientation. Certaines ARS envisagent cette évolution.

Qui peut répondre à une demande de soins non programmés ? Les médecins urgentistes qui sont en première ligne depuis 15 ans estiment que la moitié des passages aux urgences n’est pas justifiée sur le plan médical et qu’une organisation nouvelle reste à créer pour répondre à ces demandes immédiates sur un problème de santé, le plus souvent bénin. Des médecins expérimentés (pourquoi pas des médecins retraités ?) ou des infirmiers (es) en pratiques avancées (IPA) et formé(e)s pourraient avoir le bon profil.

Cette organisation nouvelle serait différente du Centre 15 qui resterait la plateforme d’appel téléphonique pour les véritables urgences vitales avec des personnels formés à cette mission. C’est ce qu’a fait le NHS au Royaume Uni qui distingue l’urgence vitale, avec un numéro dédié, de la demande de conseil en santé géré par une plateforme confiée à des infirmiers expérimentés ou même à un robot piloté par l’Intelligence Artificielle (IA) (Chatbot).

En France, cette mission de conseil confiée à un infirmier ou à un pharmacien sera considérée prochainement comme du télésoin. Comme pour la télémédecine, le télésoin doit se réaliser par videotransmission.

Comment organiser la permanence médicale d’une plateforme de TLC d’orientation ? 

Puisqu’il s’agit de demandes non programmées, la plateforme doit fonctionner 24h/24 et 7j/7. Lorsque la demande relève à l’évidence de la compétence médicale, la TLC non programmée doit pouvoir être effectuée en respectant les normes réglementaires du décret de télémédecine. Comme il s’agit d’une demande non programmée, l’accès au dossier médical de l’appelant ne peut être que le DMP si celui-ci a été ouvert. De même, le compte rendu de l’acte de TLC doit être versé au DMP pour que le médecin traitant puisse avoir connaissance de cette TLC « hors parcours ».