Article proposé par notre experte, le Docteur Sophie SERGENT, Présidente de la commission URPS (Unions Régionales des Professionnels de Santé) au bureau national de la FSPF (Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France) et chargée des nouvelles missions avec le Régime obligatoire, les Régimes complémentaires, les ARS et les patients. Elle assume la double mission de coordonner les différents élus de l’URPS (Unions Régionales de Professionnels de Santé) de la FSPF et de porter les nouvelles missions des pharmaciens d’officine dans la négociation conventionnelle avec la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie).
N°2, Janvier 2019
*petit glossaire des acronymes à la fin de cet article
L’état des lieux
La Loi du 26 janvier 2016 dite loi de modernisation de la santé , dans ces articles référencés, a permis l’exercice coordonné en ambulatoire en lui donnant trois outils majeurs de la coordination des acteurs : il s’agit de la création des équipes de soins primaires (ESP), insérées à l’article L. 1411-11-1 CSP ainsi que les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), insérées à l’article L.1434-12 CSP. Ces deux entités ont été complétées par un dispositif de plateformes territoriales d’appui (PTA) [2], à l’initiative des agences régionales de santé (ARS).
Ces trois acronymes peuvent sembler indigestes, me diriez-vous ! Vous avez certainement raison, cependant, regardons ces nouvelles dispositions d’un peu plus près.
Si la solution de coordination des acteurs existe depuis 2007, pour ouvrir aux professionnels libéraux un mode d’exercice collectif [régie par l’article L6323-3 créé par LOI n°2007-1786 du 19 décembre 2007 – art. 44 Modifié et introduite dans le code de la santé publique ( dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale du 19 décembre 2007), qui donne la possibilité de se constituer en Maison de santé pluridisciplinaire], nous constatons à ce jour, un peu plus de 1000 maisons de santé pluridisciplinaires qui ont vu le jour.
Comment expliquer cette lenteur ?
Est-ce en raison des contraintes organisationnelles, administratives ou financières, pour expliquer cette insuffisance de professionnels organisés dans ces structures ?
L’état des lieux nous montre aujourd’hui des résultats contrastés avec seulement un peu plus de 10% de professionnels de santé ayant adhéré à ces nouveaux modes d’organisations.
Pour répondre à cette problématique de lourdeur administrative, la Loi Touraine, propose donc, en 2016, un nouveau dispositif juridique pour aider les professionnels de santé à mettre en oeuvre de nouveaux modes de coopérations, en proposant la création des équipes de soins primaires (ESP) et des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), dans le but de lever certains freins à la démarche.
Si ces solutions existent depuis 2016, elles ne sont pas massivement mises en oeuvre, malgré les incitations évoquées régulièrement, dans le discours du président Macron « MaSanté 2022 », dans la presse professionnelle, dans les avenants conventionnels des professions de santé avec l’assurance maladie (avenant 11 et 15 de la convention pharmaceutique, avenant 6 de la convention médicale). Le rapport IGAS sorti en septembre 2018 fait un état des lieux avancé du développement des CPTS en France , de leur organisation , de leur finalité , de leur montée en puissance et des pistes qui seront empruntées pour leur financement.
Selon les informations communiquées par la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS), près de 200 projets de CPTS ont été recensés par la mission de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), portés par une mobilisation certaine des professionnels de santé, malgré un soutien encore très modeste des autorités publiques.
En effet, les professionnels de terrain sont de plus en plus incités à se structurer pour mieux travailler ensemble pour plusieurs raisons qui tiennent à des défis indispensables à relever, à savoir :
- améliorer l »efficience du parcours de prise en charge du patient,
- renforcer la pertinence des soins,
- lutter contre la désertification médicale,
- promouvoir l’attractivité des territoires,
- optimiser la prise en charge coordonnée,
- faciliter l’accès de la prise en charge des patients fragiles,
- mieux prendre en charge les maladies chroniques,
- agir sur la prévention,
- développer les solutions numériques,
- et surtout, assurer la continuité des soins dans les prises en charge des soins non programmés en évitant un recours inopiné aux urgences hospitalières
Alors comment fonctionnent les ESP et CPTS, en pratique ?
Les ESP (équipe de soins primaires) et les CPTS (communautés professionnelles territoriale de santé) sont donc deux modes d’exercices définis dans la Loi de 2016 qui, pour bien comprendre l’articulation de ces solutions, ne sont pas des « structures » à proprement parler, comme cela est bien décrit dans une instruction INSTRUCTION N° DGOS/R5/2016/392 du 2 décembre 2016 relative aux équipes de soins primaires (ESP) et aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), reprenant la spécificité de chaque solution et en détaille les modalités de leur mise en œuvre.
Pour mieux comprendre l’articulation de ces solutions, il semble nécessaire d’identifier, en premier lieu, la graduation de l’offre de santé en France : les soins primaires et secondaires.
Qu’entend-t-on par les « soins primaires » ?
Les soins primaires se définissent comme des soins de premier niveau, c’est-à-dire le niveau de l’offre qui est la porte d’entrée dans le système de soins, proposant des soins généralistes, globaux, continus, intégrés, accessibles à toute la population, et qui coordonne et intègre des services nécessaires à d’autres niveaux de soins (Macinko 2003).
Alors, tout naturellement une équipe de soins primaires est constituée par des professionnels de santé du premiers recours (éventuellement du deuxième recours), puisque par définition un centre de santé ou une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) est identifiée, de fait, comme une équipe de soins primaires (ESP).
Certains médecins spécialistes, hors médecine générale (soins de premiers recours), sont également en accès direct sans parcours de soins et participent au premiers recours. Cette notion est importante, nous y reviendrons, notamment pour ce qui concerne le développement actuel de la télémédecine. Il s’agit des pédiatres, gynécologues, ophtalmologistes, psychiatres, neuropsychiatres, stomatologues, chirurgie orale et maxillo-faciale .
Cela signifie, simplement, qu’un patient qui nécessite des soins, une consultation médicale ou une intervention réalisée par un professionnel paramédical, peut se tourner vers une ESP clairement identifiée sur son territoire pour obtenir les soins nécessaires, qu’ils soient programmés ou non programmés.
Cette notion de soins non programmés est fondamentale dans le parcours de santé du patient, car c’est bien de cela dont il s’agit, lorsqu’il est évoqué trop souvent une saturation des services des urgences.
Mieux identifier l’offre de santé de premier recours sur un territoire permet d’y avoir plus facilement recours sans utiliser les services des urgences (SAU) des hôpitaux, qui doivent être principalement réservés aux vraies situations d’urgences.
Un soin non programmé ne relève pas systématiquement d’une situation d’urgence médicale. Mais, une urgence vitale est par définition un soin non programmé.
L’avantage de proposer la prise en charge des soins non programmés par des structures coordonnées en ville comme les ESP et les CPTS permet aux services hospitaliers de répondre plus efficacement à leur mission principale de service public, notamment pour ce qui concerne la réponse aux urgences médicales avérées.
L’Offre de soins secondaires : dans quelles circonstances ?
La notion de soins secondaires repose principalement sur l’accès des patients à des spécialistes, recommandés par le médecin traitant quand celui-ci existe.
Cette offre de soins secondaires fait intervenir l’hôpital de proximité principalement, qui peut donc tout naturellement intégrer une CPTS, comme membre ou comme partenaire.
ESP ou CPTS : Laquelle choisir ? Pourquoi ?
Alors naturellement, le choix de créer ou d’adhérer à une telle organisation professionnelle dépend d’un ensemble de facteurs qui peuvent motiver leur mise en place :
- l’engagement d’un professionnel moteur ou impliqué en collectif dans un projet sur un territoire de santé,
- la motivation d’un professionnel investi dans la coordination
- un jeune professionnel débutant qui souhaite exercer en interdisciplinarité
- un professionnel concerné par les soins de premiers ou de second recours,
- un professionnel isolé ou exerçant déjà dans une MSP, un centre de santé, dans une clinique, en exercice mixte…..
- la typologie du territoire
Les multiples situations évoquées peuvent concourir à faire émerger l’envie pour un professionnel de s’engager dans une organisation structurée ou non, à partir de quelques questions simples :
- Y a-t-il sur mon territoire une pénurie de médecins ?
- Suis-je positionné en ville ou plutôt dans un secteur rural ?
- Au vue de la dimension de mon territoire, dois-je directement passer au stade de la CPTS ou commencer simplement par ma patientèle et y associer quelques acteurs de terrain dont au moins un médecin généraliste ?
Le choix le plus approprié pour se lancer dans un projet de coordination dépendra d’une étude approfondie de l’environnement du professionnel ou des professionnels à l’initiative d’un projet, ainsi que d’échanges fréquents en amont du projet avec les représentants des ARS, des collectivités locales et bien évidemment les acteurs de terrain.
Quelle volonté territoriale pour quels acteurs ? Qui est membre d’une CPTS ?
La réalité du terrain nous montre qu’il n’y a pas de règle définie dans la constitution d’une CPTS :
- Certains territoires sont plus avancés que d’autres dans la connaissance des outils et la coordination des acteurs ;
- Certaines URPS (Unions régionales de professionnels de santé) organisent des sessions de formation et d’information au bénéfice de leurs adhérents.
- Certaines ont même signé des engagements avec leur ARS pour accompagner les acteurs de terrain. (contrat d’objectif et de moyens)
Les syndicats de professionnels de santé se sont également emparés du sujet et ont dernièrement créé la fédération des CPTS, notamment à l’initiative du Docteur Claude Leicher qui préside la Fédération des communautés professionnelles territoriales de santé (FCPTS), souhaitant ainsi apporter une visibilité sur ce sujet innovant, à l’instar de ce que la fédération des maisons et pôles de santé avait réalisé en son temps.
Les membres d’une CPTS, concernés par cette innovation dans le mode de prise en charge du patient , sont des professionnels de santé exerçant sur le territoire défini dans son projet de santé.
- les professionnels de santé libéraux, exerçant de manière isolée.
- ceux exerçant en centre de santé, en maison de santé, en établissement de santé, exercice mixte,
- et tous les professionnels de la santé exerçant sur le territoire, qu’ils soient personne physique ou personne morale.
Quelles sont les nouvelles technologies utilisées dans ces organisations ? DMP, MSS, TLC
Il est indispensable de se doter d’outils de communication communs et partagés pour transmettre des informations entre les acteurs de la santé, ce qui permet de prendre en charge un patient de manière coordonnée.
C’est aujourd’hui le plus grand défi à relever pour réussir une coordination interprofessionnelle : une bonne collaboration nécessite évidemment des mécanismes facilités de correspondance entre les acteurs de santé pour émettre et recevoir des informations essentielles et régulières.
- Le Dossier Médical Partagé (DMP) est l’outil de partage des informations en santé par excellence : sa création, sa diffusion et son exhaustivité de contenu des informations médicales du patient permettront une meilleure coordination entre les acteurs et une meilleure réactivité dans la prise en charge des patients, notamment pour les soins non programmés.
- Les messageries sécurisées constituent les outils d’échanges d’informations en santé privilégiés : elles doivent être inter opérables entre elles. La communication, entre les diverses technologies de correspondances, facilite les échanges d’informations, une condition indispensable à la réussite des projets CPTS et ESP.
- Le développement de la téléconsultation (TLC) dans les structures coordonnées, telles que les CPTS, est un pari sur l’avenir qu’il faudra relever même si, aujourd’hui, seulement 30% des médecins se disent favorables aux téléconsultations. En effet, il faut répondre aux carences de notre réalité territoriale qui montre que 20% de la population n’ont toujours pas de médecin traitant (12% des patients de plus de 16 ans) et que l’accès aux soins non programmés est, plus que jamais, une difficulté pour une partie croissante de la population.
En conclusion, peut-on dire qu’une CPTS soit une bonne solution ?
Il est difficile de se prononcer aujourd’hui pour affirmer que la CPTS soit la solution visant la réussite du parcours patient ; je pense sincèrement que c’est un pari sur l’avenir qu’il faut prendre :
En effet, les différentes publications en Europe, sur des sujets totalement différents, montrent que la pluridisciplinarité pour traiter un problème est un facteur clé d’efficience pour apporter les solutions, une fois que les obstacles liés à la nécessaire adaptation des professionnels à travailler en interdisciplinarité, sont levés.
En effet, l’exercice coordonné sur les territoires constitue un atout formidable pour optimiser la prise en charge du parcours du patient et, notamment, les patients vulnérables ou atteints de maladie chronique.
Plusieurs facteurs favorisants concourent à la réussite d’une structure coordonnée, notamment :
- le partage des compétences,
- l’optimisation des interventions des acteurs de santé dans l’inter-professionnalité,
- la possibilité pour chaque patient de pouvoir bénéficier des consultations d’un médecin traitant,
- le fait de permettre à chaque professionnel de santé d’être reconnu dans les tâches et missions qu’il assume,
- pouvoir engager une démarche de prévention en santé,
- soutenir les initiatives régionales pour répondre aux besoins des territoires ,
- développer et promouvoir les innovations en santé et notamment la télémédecine…
Définir des ITEMS Socles à la création des CPTS, grâce à l’ouverture des négociations conventionnelles avec la CNAM, constitue le paysage définit par la politique de santé du Président Macron et de la Ministre des Solidarité et de la la santé Agnès Buzyn. Ces dispositions prennent forme dès le mois de Janvier 2019, dans le cadre de la réalisation de la modernisation du système de santé prévu dans le cadre de « MaSanté 2022 »
Les acteurs sont actuellement sur la table des négociations au cours des premiers mois de l’année 2019, avec un objectif de construire ce nouveau paysage dans le parcours du patient pour envisager, ainsi, une meilleure fluidité dans le lien entre la ville, l’hôpital et le médico-social.
Gageons que l’apprentissage du partage des compétences, de la tolérance et de la connaissance de tous les professionnels entre eux, permettront aux patients une meilleure prise en charge pour une efficience des soins.
ESP (Equipe de Soins Primaires) : correspondent à un mode d’organisation coordonné conçu par des professionnels de santé dans le but de se réunir autour d’un projet de santé commun. Leur projet s’organise autour de leur patientèle. Il peut couvrir des thématiques variées, choisies par ses membres : il peut notamment s’agir de la prise en charge de personnes vulnérables ou encore de soins palliatifs à domicile.
CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé) : émanent des initiatives des acteurs de santé et en particulier des professionnels de santé de ville. Elles s’inscrivent dans une approche de responsabilité populationnelle, ainsi le projet ne vise pas seulement à améliorer la réponse à la patientèle de chaque acteur, mais aussi à organiser la réponse à un besoin en santé sur un territoire. C’est ce qui les distingue fondamentalement des ESP.
PTA (Plateforme Territoriale d’Appui) : l’objectif est d’apporter un soutien pour la prise en charge des situations complexes, sans distinction ni d’âge ni de pathologie, à travers 3 types de services :
-
- l’information et l’orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales de leurs territoires pour répondre aux besoins des patients avec toute la réactivité requise. La plateforme peut par exemple identifier une aide à domicile, orienter vers une place en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EPHAD)…
-
- l’appui à l’organisation des parcours complexes, dont l’organisation des admissions en établissement et des sorties. En cela, la plateforme apporte une aide pour coordonner les interventions des professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux autour du patient.
- le soutien aux pratiques et aux initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination. Dans ce domaine, la plateforme appuie de manière opérationnelle et logistique les projets des professionnels.
Nous remercions vivement le Docteur Sophie SERGENT-DECHERF (Docteur en pharmacie et membre du Collège de la Pharmacie, Présidente de la Commission de l’Union Régional des Professionnels de Santé, Membre du bureau de la Fédération des Syndicats de Pharmaciens d’Officine, Présidente de la commission URPS et chargée des nouvelles missions avec le Régime obligatoire, les Régimes complémentaires, les ARS et les patients) , pour partager son expertise professionnelle pour nos fidèles lecteurs de www.managersante.com
[VIDEO] Interview exclusive du
Docteur Sophie SERGENT-DECHERF
sur France 2 TV
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Une très intéressante réflexion globale et claire sur l’évolution de niveaux d’organisation, sur leurs rôles et leurs modes de fonctionnement. J’ai apprécié aussi l’éclairage précis sur des technologies nouvelles. Ces différents éléments contribuant à assurer une meilleure coordination entre les professionnels de santé afin d’améliorer la prise en charge des soins et les relations avec les patients. Si une telle partie n’est pas gagnée d’avance, en revanche elle a le mérite de s’engager et vaut la peine d’être poursuivie. Bon travail et bon courage à tous les acteurs qui s’impliquent et contribuent à ces évolutions dans l’intérêt de tous.