N°5, Juin 2017
Les chiffres mènent le monde de la Santé et imposent leur douloureuse prégnance. S’en extraire un minimum et mettre en perspective les ressorts de leur gestion et leurs grandes tendances est un exercice décapant mais salutaire pour ajuster les positions des acteurs que nous sommes.
Vers une maîtrise du budget de la Sécurité Sociale
Il est depuis 40 ans solidement déficitaire, le paiement à l’acte par le patient qui est une doxa historique du secteur libéral a été considéré par les payeurs, par leur nature inflationniste, comme l’une des causes de l’érosion des résultats.
Pendant ce temps, le secteur privé bénéficiait chichement de revalorisations tarifaires retardées et mal indexées sur l’inflation, une échelle mobile à l’italienne qui lui a permis de survivre malgré l’indigence des prix consentis
On a vécu le blocage des honoraires dits techniques, qui ont perdu dans cette période la moitié de leur valeur en monnaie constante.
Un peu de lest a été lâché sur les consultations, ou honoraires cliniques surtout après des grèves dures des coordinations, peu ou prou les actes cliniques ont suivi les indices de l’inflation et de la construction.
La notion de retard dans les revalorisations est un outil de gestion en soi, difficilement contré par l’indiscutable résilience des syndicats médicaux, laissés à eux même dans d’interminables discussions de marchands de tapis, et catastrophés par la dérive financière en Euros constants des professions de santé, seule mesure réelle du pouvoir d’achat des médecins.
Il n’y a dans ces temps de négociations âpres, ni rêve ni illusion de leur part, mais la notion de responsabilité au but de sauvegarde permettant le sauvetage partiel des soins de qualité et de proximité dont nos concitoyens ont besoin dans la vie réelle.
Moins de médecins, moins de prestations
La démographie déclinante est le résultat de cette histoire, moins de médecins, peu d’appétence pour un exercice chargé en heures et en jours de travail, l’isolement, les médecins manquent même dans les disciplines les moins stressantes, du fait d’une politique indirecte des revenus rendant l’installation libérale moins attractive.
Or c’est le libéral, aux horaires élastiques, productifs et moins chers par leur protection sociale personnelle indigente, qui sont les variables anciennes d’ajustement des réponses aux demandes et exigences liées aux soins.
A la notion brute de nombre de diplomés, il faut substituer le nombre d’actifs « à temps plein effectif » en tenant compte du temps réellement consenti à l’exercice professionnel moderne dans sa durée.
Pour faire bonne mesure, le secteur hospitalier public pratiquait le report automatique des déficits et surconsommation, année après année, sans vraie mesure ni restriction dans la gestion des postes de travail et des investissements immobiliers, c’était un autre mode d’inflation des coûts.
Le point commun en a été la solvabilisation, essentiellement pour les soins dits lourds ou principaux par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO), délégant les soins moins importants, secondaires ou accessoire aux Assurances Médicales Complémentaires (AMC) tels les prothèses dentaires et l’optique.
Et récemment le déficit annuel de l’AMO équivalait aux bénéfices des AMC… !
Graphique : Solde annuel de la branche maladie depuis 2011
(en milliards d’euros)
Source : commission des finances du Sénat (à partir des données de l’annexe B au Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015)
Malgré la fiscalisation de complément par la Contribution Sociale Généralisée (CSG), en sus des cotisations sociales, toujours insuffisante mais obérant le pouvoir d’achat, il a été nécessaire de remiser ces déficits dans nos placards de la Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale (CADS), remboursée moins vite que son expansion et qui gonfle, gonfle, jusqu’à attendre en vain une remise salvatrice… !
L’Assurance Mutuelle Complémentaire (AMC) : quel financement ?
Récemment les AMC ont vu croître leur clientèle obligatoire, par leur généralisation et leur prise en charge collective au sein des entreprises. Préfiguration de recompositions à venir, les AMC échappent à une taxation en restant vertueuses, récompensées pour leurs contrats dits « responsables », encadrant la prise en charge des dépassements d’honoraires, et crédibilisées par l’extension future de leur périmètre à des soins moins accessoires.
La ponction ainsi faite via ce transfert sur le pouvoir d’achat des Français et la compétitivité des entreprises permettra de minorer au sens des critères de Maastricht une partie des déficits sociaux imputés sur les AMC, donc alors hors critères…effet cosmétique
La contrepartie est l’enfermement progressif des spécialistes à risque, exerçant en équipe sur Plateau Technique Lourd, dans des tarifs contraints, limitant les compléments libres d’honoraires et relançant le cycle de la perte progressive de leur pouvoir d’achat.
Il faut savoir que les nouveaux Contrats d’Option Tarifaire Maitrisée dits OPTAM figent ces compléments par territoire, et ne sont aucunement solvabilisés par les AMC, relation léonine et asymétrique depuis la création de ce Secteur Optionnel en 2004, non abouti 13 ans après atermoiements et reculades.
Dans ce monde insouciant ou les ajustements se faisaient par des dévaluations répétées, le coup d’arrêt, vécu avec retard d’ailleurs, a été le choc pétrolier et ses suites, ponctions directes sur le bilan global d’un pays sans ressources énergétiques à usage individuel, chauffage, transports entre autres…
Plein d’idées, nous avons consommé de tout et notamment des soins, la chasse au gaspillage n’a franchi qu’avec retard la barrière de la santé, malgré quelques tentatives d’intéresser le grand public au sauvetage des cétacés par des Plans aussi nombreux qu’inefficaces.
Des réformes successives pour maîtriser l’accroissement des dépenses de santé….
Des contraintes extérieures, Europe, Euro, Maastricht ont émaillé les 30 dernières années, et fait engager de force un ajustement progressif des moyens à la réalité des ressources à consacrer à la santé, d’où l’arrivée à rythme lent de la Réforme.
La Réforme a été engagée par les Tutelles, mais elle a été portée aussi par les professionnels, d’abord les médecins, conscients de devoir assurer leur crédibilité dans la transparence, et les établissements, face à l’Etat et à la Société Civile.
D’où, le feuilleton de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), élaborée en anaérobie par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et son goût…maladif du secret, mobilisant sur une décennie des centaines d’experts, en double aveugle.
Fondée sur un repérage mathématique et donc « indiscutable » en intra et inter-spécialités, avec distorsion obligatoire des résultats appelée « optimisation sous contrainte » elle a échoué pour deux raisons :
- La construction fondée sur des critères objectifs (Temps, Effort mental, Stress, Technicité) s’est avérée biaisée, avec des redondances non maîtrisées
- La grille figée de 7500 actes avait pour résultats des écarts de -30 à +10% des chiffres d’affaires, inapplicables de fait sans dommages majeurs avec un maigre 3% du budget à disposition.
Relookée telle qu’actuellement, elle a permis de réajuster au prix de chapitres supplémentaires les spécialités techniques victimes de déshérence, telle la Chirurgie.
Mais, vendue comme adaptable et évolutive, elle a gardé son esprit très contraignant, la non-assimilation des actes, connue depuis 1972, qui gagent une viscosité économe, frein à l’innovation.
Les limites de l’exercice sont le cantonnement constant des évolutions aux chirurgiens de secteur I conventionnel, ou en Secteur Optionnel, appelé OPTAM seuls considérés d’ailleurs par les contrats dits responsables des AMC…sans qu’ils soient obligés de participer à leur prise en charge.
Des perspectives mitigées pour les médecins….qui peinent à couvrir le territoire de l’offre de soins :
Il n’y aura pas grand avenir à un système déséquilibré, ou les professionnels de santé font des efforts de maîtrise sans répondant de solvabilisation par les AMC.
Le principe de choix initial du secteur, dès l’installation sans retour possible dans un autre secteur depuis le Secteur I est le principal motif du choix de la sécurité et de la liberté du Secteur II.
L’embolisation est proche, les mesures de cantonnement de l’OPTAM induisent un rejet constant, aucune adhésion en confiance ne se fera sous pression, avec de moins en moins de médecins sur le terrain.
Par qui serons-nous opérés demain ?
La Tarification à l’Activité : un outil de rationalisation ayant atteint ses limites…
D’où le feuilleton de la Tarification à l’Activité, après l’épisode de la Tarification à la Pathologie, en cours, fondée sur le découpage des soins dans les hôpitaux et cliniques en Groupes (financièrement) Homogènes de Malades (GHM) étendant donc le paiement à l’acte aux structures…bizarre retournement, le paiement à l’acte ayant été diabolisé pour raisons inflationnistes en libéral… !
Calée sur des coûts historiques moyens, elle n’a été rendue possible que par la mise en route synchrone de la transparence par codification des diagnostics (12000) et des actes CCAM (7500) et la performance des outils informatiques.
Pour apparemment rationaliser sans rationner la T2A a évolué passant de 700 GHM à 2500 actuellement, ce qui est plus juste, mais avec inflation des items (40000 diagnostics)
La T2A est ainsi passée du mode « menu » au mode « carte », la précision de l’outil étant proportionnel à son pouvoir de restriction considéré comme « suffisamment » légitime.
Le virage ambulatoire, variable d’ajustement de la maîtrise des coûts : une réponse structurelle ?
L’ajustement progressif des ressources à la moyenne de l’avant dernière année est en soi une course au moins disant, au gré d’ajustements réducteurs, Objectifs Régionaux de Dépenses d’Assurance Maladie, freinant le nombre de patients à soigner selon des cibles choisies, export des soins en hôpital vers les soins externes et limitation de l’Hôpital de Jour avec non reconnaissance des coûts de soins pouvant être facturés…
L’exercice de transparence conjointe entre les coûts de production et l’affectation des ressources a en effet eu ses limites sur l’autel de l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) qui a tordu le cou à la rationalisation médicalisée au profit du rationnement comptable.
De fait, on superpose un mieux disant médicalisé, juste dans sa conception, à un fond méthodologique de régulation automatique, comptable, dit « prix X volume » qui a toujours le dernier mot.
C’est ainsi que ces dernières années nous avons vu une grande partie des Groupes Homogènes de Séjour (GHS) de la T2A baisser de % sans commune mesure avec l’objectif moyen, précarisant de plus en plus les établissements acculés à plonger dans un univers dantesque et ce, avec leurs patients qui ne sont d’ailleurs pas conscients des pertes de chance en cours.
Le dernier avatar est la restriction des soins sans nuitée pour faire de la place à un vrai Hôpital de Jour substitutif à l’hospitalisation.
Rappelons que lors de la mise en place de la T2A, les « soins externes » à facturation partielle ont disparu pendant 1 an, la réalité n’ayant pu se reconstruire qu’avec les restrictions d’une circulaire restrictive dite « frontière », source d’innombrables contentieux.
Or depuis le codage CCAM des actes, il est recensé par l’Observatoire de la CCAM le nombre d’actes faits en Ville ou en Hôpital, et nous assistons en continu à une tendance à la négation de la valeur ajoutée de toute structure dans la réalisation d’un même acte, la « bonne pratique » est encadrée par des normes multiples, mais pas évaluée en terme de résultats.
Alors qu’une grille de tarifs différents sanctionne le secteur privé des cliniques par rapport au secteur public, ici il est considéré que le tarif le moins cher, en Ville, est applicable aux structures.
Vérité ici, et non là, il est clair que seul l’aspect gros sous guide les Tutelles et Payeurs.
Sans l’extension des analyses du Big Data dans ce domaine des vrais indicateurs de Qualité, au-delà des études sur l’usage des médicaments selon leur Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), et l’étude des cohortes de molécules, les décisions purement financières négligeront la Qualité au profit des budgets et ce, au détriment des patients que nous sommes ou serons tous un jour.
Le feuilleton est en cours, des restrictions de prix émaillent le nouveau système et gageons que les 10 ans de justice des coûts vont se noyer malgré l’option des rescrits dans une nouvelle circulaire à la main des payeurs.
Il a été recréé une Carte Sanitaire dynamique aux effets d’auto-contention budgétaire des structures.
Et quand on ajoute chaque année 2% de pénalité sur le chiffre d’affaire, malgré l’ajustement des masses salariales, le secteur hospitalier public et privé va bientôt toucher le fond, et à la raréfaction des médecins répondra celle des établissements supports.
On ne parlera plus de maîtrise médicalisée, rassurante mais de maîtrise comptable contraignant les soins et la santé de tous.
N’hésitez-pas à laisser vos commentaires… Alain RICCI vous répondra avec plaisir !!!
Nous remercions vivement notre médecin spécialiste, Alain RICCI, Chirurgien Orthopédiste et Formateur ANDPC en information médico-économique, Expert Consultant en sécurité et optimisation de la T2A des établissements publics et privés (MCO,SSR,HAD)
Il partage son expertise professionnelle en « information médico-économique » , en proposant cette Rubrique mensuelle, pour nos fidèles lecteurs de managersante.com
2 Responses
Excellent papier qui analyse objectivement la situation dégradée de l’offre privée et publique
Bonjour Monsieur, j’ai lu avec intérêt votre article sur le coût de la Santé, d’autant plus que je suis pressenti pour être directeur médical de mon hôpital. Que proposée vous comme solution, comment voyez vous l’avenir ? Bien cordialement. G Pouliquen