Nouvel article rédigé par Nicolas MILLEVILLE, infirmier anesthésiste au CHU de Lille, titulaire d’un Master 2 en Droit de la santé (2022) à l’université de Rennes 1 co-accrédité avec l’EHESP avec pour objet d’étude sur la coopération médecin-infirmier.
Il est infirmier de sapeurs pompiers volontaires diplômé et élu, de l’Ordre des Infirmiers et de la CSMIRT du CHU de Lille, jury de mémoire pour le Diplôme d’état d’infirmier anesthésiste et intervient auprès des étudiants en soins infirmiers et des infirmiers étudiants de spécialité sur l’exercice la législation et le cadre réglementaire de la profession infirmière.
En France, les politiques de santé menées après la seconde guerre mondiale ont structuré notre système de santé autour des valeurs de Liberté, d’Égalité et de Fraternité. Dans un contexte d’évolution des enjeux de santé, l’adéquation entre l’offre et la demande de soins représente une préoccupation majeure de la société.
Si la médecine a longtemps été la seule réponse apportée à la santé, la santé ne se réduit plus aujourd’hui à la seule médecine. Dès lors, le médecin ne peut plus répondre seul à l’ensemble des besoins de santé, ce qui nécessite de coopérer.
La profession infirmière ayant toujours accompagné l’évolution de la profession de médecin, il est naturel de penser que favoriser la coopération entre médecins et infirmiers répond à l’évolution des enjeux du système de santé.
Quels sont les enjeux du système de santé ?
Un enjeu sociétal.
En France, l’alinéa 11 du préambule de la Constitution de 1946 introduit l’idéal constitutionnel de la santé : « la Nation garantit à tous, notamment à l’enfant, la mère et le vieux travailleur la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs ». En garantissant la protection de la santé, la nation s’engage à garantir, par ricochet, un droit d’accès aux soins. Ce droit d’accès aux soins présente une dualité puisque la construction du système de santé français est organisée autour de mécanismes de solidarité, bâtis sur les valeurs de la société s’exprimant au travers d’une contribution financière indexée sur les revenus et d’une redistribution en fonction des besoins, laissant un reste à charge faible. Ainsi, chaque citoyen dispose d’un droit d’accès aux soins, d’un droit aux prestations sociales, mais en même temps assume le financement des prestations. Cette garantie est confiée à l’État qui met en œuvre la politique de santé en préservant l’équilibre du système.
Un enjeu populationnel.
Le vieillissement de la population s’accélère depuis le milieu des années 2010[1] et l’espérance de vie à la naissance augmente. De plus, le temps de vie avec une incapacité augmenterait plus rapidement[2]. Ce qui augmente davantage le nombre de personnes présentant des pathologies chroniques (diabète, maladies cardiovasculaires), neurodégénératives ou des cancers. L’âge étant un facteur inéluctable sur lequel il n’est pas possible d’intervenir, des interventions sont nécessaires pour répondre aux besoins de la population. Cependant, à ce jour, l’offre de soins apparaît trop cloisonnée entre les différents secteurs (ville, hôpital, médico-social) et entre les professions de santé pour répondre à cet enjeu. Les ressources sont sous-employées et l’offre, mal distribuée. Cette complexité et ce cloisonnement nuisent au parcours de soin.
Le système de santé doit s’adapter à l’évolution des pathologies, aux progrès des soins, aux attentes des patients et des professionnels de santé, non seulement pour faire face aux défis actuels mais aussi pour préparer l’avenir en tenant compte de la soutenabilité des dépenses liées à son modèle. C’est un écosystème à l’équilibre fragile qui nécessite de la coopération. système de soins.
Qu'entend-on par coopération ?
La coopération s’entend comme « Action de coopérer, de participer à une œuvre commune ; collaboration, concours[3]. » Cette définition laisse entrevoir la finalité dans l’édifice auquel participent le médecin et l’infirmier s’agissant d’améliorer la santé du malade. Le dictionnaire de sociologie clinique[4] offre une approche intéressante de la définition de la coopération dans le domaine de la santé en abordant ses fondements. Elle pose comme prérequis les notions de « partage » et de « symétrie de reconnaissance » aboutissant à un équilibre de la dynamique en matière de satisfaction mutuelle. Ainsi, « La coopération est une relation de réciprocité équitable entre les partenaires d’un échange, dans une perspective de coévolution. » Elle nécessite l’organisation entre les partenaires dans un cadre défini. Dès lors, la coopération entre ces deux professions nécessite l’acceptation respective de l’évolution de leurs interventions permettant une ouverture à l’autonomisation de la profession infirmière, un renforcement de l’expertise médicale, l’acceptation de cette réorganisation par le patient et enfin la délimitation de règles structurantes. De cette manière, chacun peut en tirer profit dans une relation « gagnant-gagnant ».
Comment a évolué la coopération médecin-infirmier ?
« Alors que la population française et les besoins de prise en charge sanitaire liés à son vieillissement augmentent, le temps médical disponible se réduit. » C’est ce que souligne le rapport de la Cour des comptes en 2021[5]. Cette dernière préconise une structuration plus efficace de l’offre de soins. Ainsi, la politique publique, ayant été essentiellement axée sur la structuration des établissements de santé, s’oriente naturellement vers l’organisation des professionnels de santé et place le binôme médecin-infirmier au cœur de ce processus. Elle a pour objectif d’améliorer leur organisation « en fonction d’objectifs d’accessibilité, de continuité, de qualité et de sécurité des soins ».
Une relation identitaire.
Par sa nature, la profession infirmière s’est adaptée pour répondre à l’évolution des besoins médicaux à partir de la fin du XIXe siècle, à un moment de grande considération pour la science. Les hôpitaux se sont structurés afin de disposer de ressources scientifiques médicales – et non pas seulement scientifiques – visant à assurer les soins et les traitements aux malades. L’essor et le développement de la discipline médicale ont ainsi influencé la professionnalisation des infirmiers. Ainsi la profession infirmière dans le modèle français s’est construite autour d’une collaboration singulière avec le médecin fondée sur sa relation avec le malade. Cette collaboration trouve ses origines, d’une part, dans l’acte médical[6] du médecin dans le cadre de l’exercice réglementaire de sa profession et, d’autre part, dans le rôle propre de l’infirmier centré sur les besoins de la personne concernant les fonctions de maintien et de continuité de la vie, tels qu’introduits par la loi du 31 mai 1978[7] relative à l’exercice autonome réglementaire. Cette collaboration permet au malade de recevoir des soins en maintenant la dignité de sa personne.
Une relation structurée en ville.
L’organisation des soins primaires[8] a longtemps été laissée à l’initiative des professionnels libéraux de santé entraînant une répartition parfois inégale d’accès aux soins et une inadéquation de la réponse aux besoins de santé des territoires. Néanmoins, afin de répondre à l’effectivité du droit à la protection de la santé, depuis 2009, les lois de santé introduisent des dispositions favorisant la structuration de cette « offre de soins primaires ». Ainsi, le législateur a confié aux ARS l’organisation territoriale des soins de premier recours[9] ainsi que la planification de la politique de santé avec une concertation citoyenne[10]. La structuration des soins primaires est recentrée sur le médecin généraliste de premier recours[11], favorisant le regroupement en équipes pluridisciplinaires et la coopération des professionnels autour des besoins de santé du territoire. La structuration permet de développer une approche populationnelle de la santé[12] autour de parcours de soins adaptés aux besoins et réalisés de façon coordonnée par des équipes de soins primaires[13] (ESP) et par des communautés professionnelles territoriales de santé[14] (CPTS) soutenue par un dispositif d’appui à la coordination[15] (DAC) en situation de prise en soins complexes nécessitant une coordination et un support logistique. En somme, la coopération des soins de ville se structure par l’intervention de l’État permettant aux professionnels de mieux répondre aux enjeux du système de santé par leur organisation.
Une relation facilitée par le numérique.
Le développement des supports numériques a pour ambition de faciliter la coopération autour du patient et de permettre au binôme médecin-infirmier de se renforcer dans un exercice coordonné, ouvrant la voie à une coopération numérique dans un cadre juridique précis accompagné de l’utilisation de nouveaux outils. Ainsi, « La télémédecine peut considérablement renforcer les coopérations entre les professionnels de santé[16]. » Introduit dans par la loi du 21 juillet 2009[17] la télémédecine se définit comme « des actes médicaux réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication[18] ». On distingue initialement cinq actes relevant de la télémédecine[19]. Après plusieurs années d’expérimentation, la loi de financement de la sécurité sociale de 2017[20] permettra la mise en œuvre de cette activité[21] prise en charge par la sécurité sociale. Son extension est soutenue par un plan quinquennal[22] et stratégique[23] prévoyant des modalités de financement, un renforcement de son déploiement et son extension aux paramédicaux et aux pharmaciens[24]. La crise sanitaire de la Covid-19 a contribué à l’essor et au développement de la télémédecine, par nécessité de santé publique. Le recours à cette nouvelle activité a permis de renforcer la coopération entre les professionnels de santé, favorisant ainsi le maintien à domicile et le suivi des patients présentant des pathologies chroniques. Si, pour des patients autonomes, les actes de télémédecine ne nécessitent pas d’assistance particulière, pour les personnes en situation de fragilité, un accompagnement est nécessaire. Ainsi, médecin et infirmier s’appuient sur les outils numériques tels que la téléconsultation pour améliorer la prise en charge des patients et l’accès aux soins.
Une relation de transfert.
Si la modernisation des établissements de santé, l’accès de tous à des soins de qualité, la prévention et la santé publique ainsi que l’organisation territoriale du système de santé sont les quatre piliers de la loi “Hôpital, Patients, Santé et Territoires” du 21 juillet 2009, elle a introduit un instrument juridique constituant « une petite révolution[25] », afin de légaliser ce qui n’était alors que de l’expérimentation, en dérogeant au « monopole médical » afin d’apporter une réponse aux besoins de santé. Cependant le fond et la forme initiale des protocoles de coopération apparaissent particulièrement fastidieux en raison de leur complexité de mise en œuvre. Cette contrainte associée au fait qu’aucun modèle économique spécifique n’accompagnait la mesure, limitait sa diffusion au secteur hospitalier. Les professionnels libéraux ne s’étant que très peu intéressés au dispositif. Son appropriation par le binôme médecin-infirmier n’a pas eu l’effet escompté. Toutefois, les lois du 24 juillet 2019[26] et du 26 avril 2021[27] ont opéré des modifications opérationnelles en assouplissant le dispositif. Leur mise en œuvre s’effectue après déclaration auprès de l’ARS. Le dispositif ainsi allégé est davantage plébiscité aujourd’hui.
Une relation nouvelle.
De nombreux pays ont pris le parti de favoriser le développement de la profession infirmière par la formation, afin d’améliorer la prise en charge des patients. Ainsi, le concept de « pratique avancée », emprunté aux modèles anglo-saxons, permet l’adaptation de la profession infirmière aux besoins spécifiques de santé de la population. Il s’est largement répandu à travers le monde tant pour répondre à des enjeux d’efficience que d’accès à des soins de qualité. Si les modèles étrangers peuvent constituer une source d’inspiration, il est nécessaire de les adapter afin de les intégrer au système de soins. En France, la pratique avancée a été introduite en 2016[28]. Le choix a été fait par le législateur de laisser la possibilité à l’ensemble des auxiliaires médicaux d’accéder à la pratique avancée et d’en délimiter les lieux d’exercice. Ainsi, les professionnels peuvent exercer en ville (ambulatoire) et également au sein des structures (équipe de soins) assurant des soins primaires en exercice coordonné, ce qui inscrit la pratique avancée en ville dans un processus de coopération reposant sur la notion d’« équipe de soins », dont le médecin traitant en est la pierre angulaire. L’exercice en pratique avancé est également ouvert en établissements de santé, médico-sociaux, en hôpitaux des armées et en assistance d’un médecin spécialiste et depuis 2021[29] en santé au travail. Ainsi, le modèle français de la pratique avancée est plus large que le modèle étranger, étant donné qu’il concerne l’ensemble des auxiliaires médicaux. La place du médecin y est centrale. La pratique avancée est façonnée par le législateur pour compléter l’exercice du médecin et répondre tant aux besoins d’accès aux soins qu’à la qualité des parcours patients en épargnant du temps médical, permettant d’assouplir les contraintes démographiques médicales. En outre, la pratique avancée favorise, d’une part, la diversification de l’exercice des auxiliaires médicaux participant à l’attractivité des professions et mène, d’autre part, ces professionnels sur le développement de compétences à un plus haut niveau d’expertise sanctionné par un titre universitaire de niveau Master. La pratique avancée infirmière marque une évolution significative en matière de compétences et de responsabilités pour la profession infirmière. Elle contribue à l’amélioration de la prise en charge des patients et améliore l’efficience du
En conclusion :
Les concepts de « médecine » et de « soins », jadis attribués, respectivement dans leur représentation de façon verticale, aux médecins et aux infirmiers se sont rejoints autour du concept de « soin » permettant d’appréhender la santé d’une façon holistique. Cette approche horizontale de la santé amène à penser que favoriser la coopération entre médecins et infirmiers apporte une réponse à l’évolution des enjeux du système de santé. On distingue ainsi deux formes de coopération répondant aux enjeux du système de santé.
Une coopération fonctionnelle.
Se modélisant sous la forme du partage des activités et des tâches entre les professionnels de santé, elle différencie le rôle propre de l’infirmier réalisé en autonomie, du rôle sur prescription médicale délégué par le médecin. Ce mode d’organisation asymétrique a évolué dans un premier temps vers un dispositif de transfert d’activités et de tâches, pour dans un deuxième temps conduire à un nouveau mode d’exercice, plus autonome, valorisant des compétences reconnues par un diplôme universitaire adapté aux enjeux du système de santé.
Une coopération structurelle.
Se modélisant sous la forme des supports d’organisation mis en place par l’Etat, elle concerne d’une part le décloisonnement des parcours de soin et la structuration de l’offre autour de la notion d’équipe. D’autre part, elle s’appuie sur les outils du numérique afin de dépasser certaines contraintes.
La coopération doit être soutenue dans son développement et encouragée dans sa mise en œuvre afin qu’elle bénéficie au système de soins.
Pour aller plus loin :
[1] INSEE. (2022). Bilan démographique 2021. La fécondité se maintient malgré la pandémie de Covid-19. Disponible sur le site de l’INSEE.
[2] INSEE. (2017). L’espérance de vie en retraite sans incapacité sévère des générations nées entre 1960 et 1990 : une projection à partir du modèle Destinie. Disponible sur le site de l’INSEE
[3] Larousse, Éditions. Définitions : coopération – Dictionnaire de français Larousse. Consulté sur le site de LAROUSSE
[4] Vandevelde-Rougale, A., de Gaulejac, V., & Fugier, P. (2019). Dictionnaire de sociologie clinique. Éditions Érès. p160-161
[5] Cour des comptes. (2021). Garantir l’accès à des soins de qualité et résorber le déficit de l’assurance maladie. Disponible sur le site de la Cour des comptes
[6] Définition de l’Académie de Médecine – acte médical : Acte accompli par un médecin dans le cadre de l’exercice réglementaire de sa profession.
[7] Loi n°78-615 du 31 mai 1978 modifiant les art. L473 du code de la santé publique (définition de la personne exerçant la profession d’infirmière)
[8] Les soins primaires ou soins de premier recours ou soins de proximité représentent le premier niveau de contact entre la population et le système de santé ils sont précises par l’article L1411-11 du code de la santé publique
[9] Article 36 de la Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
[10] Article 1 du Décret n° 2016-1023 du 26 juillet 2016 relatif au projet régional de santé
[11] Article 64 de la Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé
[12] Cambon, L., Alla, F., & Chauvin, F. (2018). Prévention et promotion de la santé : de quoi parle-t-on ? Actualité et dossier en santé publique (adsp), 103, disponible sur le site du HCSP ; p., 9‑11
[13] Article L1411-11-1 du code de la santé publique
[14] Article L1434-12 du code de la santé publique
[15] Décret n° 2021-295 du 18 mars 2021 relatif aux dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé complexes et aux dispositifs spécifiques régionaux
[16] Assemblée Nationale, ISAAC-SIBILLE, C. (2021) Rapport d’information déposé en application de l’article 145 du règlement, par la commission des affaires sociales, en conclusion des travaux d’une mission d’information sur l’organisation des professions de santé : « quelle vision dans dix ans et comment y parvenir ? » ; consulté sur le site de l’Assemblée Nationale p. 37
[17] Article 78 de la LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
[18] Article L6316-1 du Code de la santé publique
[19] Décret n°2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine
[20] Article 56 de la LOI n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018
[21] Décret n° 2018-788 du 13 septembre 2018 relatif aux modalités de mise en œuvre des activités de télémédecine
[22] Ministère des Solidarités et de la Santé. (2017, octobre). Renforcer l’accès territorial aux soins. Consulté sur le site ARS Santé
[23] Ministère des Solidarités et de la Santé. (2018, septembre). Ma Santé 2022. Consulté sur le site solidarités-santé
[24] Article 53 de la LOI n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé
[25] Droit-medical.com. (2010, septembre 19). Des précisions sur la coopération entre professionnels de santé et ses protocoles. Consulté sur le site de Droit médical
[26] LOI n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé
[27] LOI n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification
[28]Article 119 de la LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé
[29] Article 34 de la LOI n° 2021-1018 du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail
