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En quoi le rôle social des vulnérabilités interroge-t-il nos politiques de santé dans un contexte de réduction des inégalités ? Alexis BATAILLE nous propose son analyse.

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Nouvelle chronique littéraire rédigée pour ManagerSante.com par Alexis BATAILLE , Aide-Soignant militaire de réserve, depuis Septembre 2019, aujourd’hui étudiant en Soins Infirmiers au sein d’un Institut de Formation de la Croix-Rouge Française situé dans le Nord de la France.

Il est auteur d’un nouvel ouvrage publié en Octobre 2020 intitulé  « Le Guide de survie de l’aide-soignant : 100 questions-réponses sur le métier et la pratique », aux éditions Vuibert. Il est également auteur d’un autre ouvrage intitulé « Vous avez mal où ? », publié aux éditions City, en Mars 2019.

Juillet 2021

Tout être vivant est un être de vulnérabilité. Quoi qu’en pensent certains promoteurs de l’invincibilité, voire de l’immortalité, toute chose est potentiellement faillible. Partant de ce postulat, il est alors plus simple d’envisager la question des vulnérabilités dans notre paysage social. Celui-là même qui redéfinit avec nous les conditions de la vie en société. En cela qu’il est notre tissu de rencontres entre les individus et le Monde, côtoyés tous les jours et chaque jour de notre existence.

Pour autant, avant d’étayer mon propos, permettez-moi de distinguer les vulnérabilités en deux catégories : potentielles et réelles. Autant qu’elle puiss effrayer, la première s’entend comme un formidable champ des possibles de l’anticipation dans un contexte où nous vivons de plus en plus à découvert d’un environnement s’avérant hostile et parfois inhospitalier. Aussi, afin de mieux envisager cela, posons-nous simplement cette question : Dans mon quotidien, quels sont mes risques ? Quelles sont mes fragilités ?

A l’aune d’une crise socio-éco-environnementale à venir, et que l’on ne peut plus nier, la compréhension de nos vulnérabilités potentielles passe indubitablement par l’identification de nos fragilités actuelles, in fine, par la mise en évidence de notre vulnérabilité réelle en tant qu’élément qui en est constitué par nature de fragilité.

Par conséquent, lorsque l’on aborde nos vulnérabilités il s’agit d’abord et surtout de l’exorde du rôle social de ces dernières. En effet, dans le cadre du « penser politique », les vulnérabilités individuelles contribuent à identifier les points saillants et particulièrement fragiles de tout un ensemble que l’on appelle la population générale. Sorte d’indicateurs sanitaires manifestes mais latents de la société, les vulnérabilités permettent d’entrevoir avec justesse la teinture sociale de notre temps et de faire émerger les inégalités. Par ce fait, évoquer le « penser politique » en ce sens c’est accorder de l’importante au rôle social qu’elles peuvent avoir en étant la variable d’ajustement de ladite politique sociale qui dévoile un peu plus tous les jours des parcelles d’inégalités, en dépit du fait qu’elle soit continuellement interrogée et remodelée par les législateurs qui s’y penchent obligatoirement à chaque mandature.

Dans le domaine des inégalités de santé, nous interrogerons dès lors le rôle social des vulnérabilités dans la mise en œuvre d’une politique de santé pertinente. Puis, comme un moyen premier de pourvoir à l’impératif sociétal de réduction de ces inégalités en santé dont on en connaît la réalité. Or, qu’en est-il justement de cette dernière ? Avons-nous, membres de la société, réellement conscience des vulnérabilités qui la traverse ? Avons-nous ressenti la juste vibration du Monde ou bien est-ce à dire qu’il existe une nouvelle division sous-catégorielle des vulnérabilités ; celle d’un sentiment perçu, venant de la société, contre une réalité vécue par celles et ceux qui en souffrent ?

En définitive, dans le champ d’application et de conception des politiques de santé, cet espace, où rien n’existe concrètement entre les deux pendants de la vulnérabilité, n’est-il pas là notre plus grande fragilité sociétale ? Pour le savoir, allons à la rencontre de cette réflexion polymorphe.

La vulnérabilité comme permanence.

La définition de l’Organisation Mondiale de la Santé propose de regarder la vulnérabilité comme la condition de personnes « […] qui sont relativement (ou totalement) incapables de protéger leurs propres intérêts. Plus précisément, leur pouvoir, leur intelligence, leur degré d’instruction, leurs ressources, leur force ou autres attributs nécessaires pour protéger leurs intérêts propres, peuvent être insuffisants. Les catégories de personnes traditionnellement considérées comme vulnérables sont celles dont la capacité ou liberté de donner ou refuser leur consentement est limitée ». [1]

Par ce fait, l’on peut déjà reconnaître que l’état de vulnérabilité est une permanence de notre Monde et plus particulièrement dans notre contexte de santé où les déterminants de santé influencent favorablement ou défavorablement ce dit état. De façon plus contemporaine, cette perspective a cours durant la pandémie de la COVID19 où les situations de vulnérabilités sont cruellement mises en évidence. Cela laisse croître les inégalités de santé en matière d’accès aux soins, de compréhension de la pandémie, dans l’analyse des données de santé et donc dans l’adhésion à la stratégie de lutte, notamment vaccinale. Le cercle de vulnérabilité est puissamment vicieux.

Ainsi, dans sa vision académique, la vulnérabilité comprend a priori deux entités complémentaires : la personne et l’environnement. Deux conditions préexistantes, quel que soit notre condition, cela va de soi. Pourtant, comme nous l’avons vu précédemment, ces facteurs originels de la vulnérabilité ne semblent pas se comprendre ou, du moins, entrer en interaction réelle car s’ils évoluent ensemble, l’un entraînant l’autre, ils pourraient en définitive ne pas convenir de la même sociogenèse en dépit d’appartenir au même monde.

Cependant, l’histoire de ce rendez-vous manqué ne me paraît pas inexpliquée. C’est l’histoire d’un profond déni de l’Homme animé du sentiment d’échec personnel et collectif.

La vulnérabilité comme échec :

Sur le plan personnel, la vulnérabilité peut-être véritablement vécue comme un échec selon ce que l’OMS appelle une « […] incapacité […] ». « Je ne suis pas capable de… », « Je ne comprends rien… », « Je suis bon à rien… », nombreuses sont les injonctions négatives que nous nous lançons à notre encontre et qui bousculent l’estime que l’on peut avoir de soi. Lors de situations de soins, il n’est pas rare de rencontrer des personnes dites « vulnérables » pour qui le travail préalable n’était pas social mais émotionnel car elles sont en situation d’échec permanente.

Mon expérience professionnelle d’aide-soignant m’a confirmé cela. Dans leur couple, dans leur vie professionnelle, dans leur vie administrative et dans la relation avec les institutions, il m’était alors donné d’observer de profondes blessures narcissiques, dans ce qu’il y a de plus élémentaire au fonctionnement normal d’un individu, et qui racontent bien plus que toute autre chose : l’échec est un frein, il détruit l’image de Soi et la noie dans un océan de négativité. Par conséquent, j’ai pu prendre conscience que les mis en échecs personnels, par un environnement socio-environnemental défavorable, avait un égo sous-dimensionné. Ils n’existaient plus et ne savait plus écouter les signaux faibles de leur organisme faute de se reconnaître soi-même au Monde, ce que l’OMS identifie comme des « […] intérêts propres […] » . « Je me suis dit que ça ne sert à rien… », me confiait Monsieur J., «…Puis, personne ne va me croire. » alors que des douleurs abdominales minimisées depuis 3 mois révéleront une tumeur intestinale maligne, déjà métastasée, dont il ne guérira pas. Un médecin traitant à deux pas de chez lui, il ne savait pas lire et écrire, sa « plus grande honte », et se refusait (ou n’osait pas) solliciter l’aide d’un tiers afin de relever l’adresse et le nom du médecin sur l’annuaire, rédiger le chèque ou lire l’ordonnance…

En somme, l’échec personnel, la stricte dissolution de Soi et de sa valeur, ici sur le plan de la santé, peut avoir des conséquences que l’on imagine toujours plus désastreuses dans un environnement où le risque de santé est constant, d’autant plus lorsque les déterminants de santé et socio-démographiques s’en mêlent.

Faute d’en avoir les moyens émotionnels, des « […] ressources […] » et/ou des «[…] forces […] » dixit l’OMS, la vulnérabilité comme échec est potentiellement destructrice d’un Soi dont on ne peut considérer que l’intégrité soit la condition première à la compréhension de sa propre importance dans une démarche d’autosoins. Une estime de Soi dont les limites psychocorporelles circonscrivent l’idée que nous méritons de lui porter une attention de tous les instants en tant que sujet vivant et dont l’existence est, sans nul doute, placée au même rang que les autres. Pour cela, le professionnel de la santé et/ou du médico-social se place en position de coach vis-à-vis de cette situation. L’entretien motivationnel y a toute sa place afin de réassurer l’individu vulnérable sur son chemin de reconstruction par l’estime en allant chercher les « […] ressources […] » et/ou des «[…] forces […] » qui ne sont pas, je le crois, insuffisantes ou inexistante mais seulement latentes, mises en sommeil par une représentation en forme de carcan : l’échec.

La vulnérabilité comme tabou :

Si bien que, sur le plan collectif, l’émergence et la médiatisation des vulnérabilités est passablement vécue de façon homologue à l’individu, a fortiori dans le pays des droits de l’Homme.

Un échec social de la norme qui n’a pas réussie à intégrer durablement l’ensemble des entités humaines qui la constitue. Une rupture dans le contrat social théorisé par Rousseau et qui est le liant fondamental à la vie en collectivité dans ce qu’il y a de plus quotidien. En effet, au lieu de faire vivre la notion fondatrice d’égalité, la société reconnaît l’échec de l’inégalité dans plusieurs domaines qui en sont les ressorts. L’on pourrait reprocher à la définition de l’OMS de faire l’impasse sur ce caractère sociologique et sociétal de la vulnérabilité sous couvert de faire mention discrète du rôle des « […] autres attributs nécessaires […] ». Aussi, cela reviendrait à dire que le fruit de la vulnérabilité se mange de l’intérieur par l’individu, tandis que la société ne fait que le cueillir sans en être véritablement le responsable intrinsèque, au même titre que celui qui subit. « Si les gens sont malades, c’est parce qu’ils ne vont pas voir le médecin ! ».

Dans le champ de la vulnérabilité, la responsabilité impartagée n’est pas la clé de résolution qui me semble la plus efficace afin de désamorcer cette profonde crise sociale de l’inégalité. Le tabou, quel qu’il soit, admet seulement d’être un filtre social inconséquent sur une phénoménologie typique. Cela entraîne des conséquences dont l’effet, plus précisément en santé, est de ne pas aller chercher là où se situe le problème mais d’aller chercher le problème là où nous voulons qu’il soit. Sur ce point, cette idée rejoint l’espace mort de vulnérabilité. Celui qui se situe entre l’individu et le Monde, entre réalité et perception. Nous pourrions même dire, entre les signes et les symptômes. Entre les données objectives et subjectives.

Selon la même idée qu’un examen clinique, la politique de santé doit alors s’inscrire dans une logique d’anamnèse individuelle où la sémiologie sociale est contributive à la construction et à la projection pertinente d’une démarche de soin, souhaitée adaptée, collaborative et évaluable à chaque étape d’un parcours de santé individuel. De fait, nous serons d’accord sur le principe, la société et ses décideurs doivent renouveler l’idée d’une démarche socio-anthropo-économico- éducative territorialisée, micro-locale, « citoyen-centrée » et non globable, « collectivo-centrée » afin de mieux élaborer une démarche de santé personnalisée.

Les vulnérabilités comme chance.

Fort de cela, il est clair que le rôle social des vulnérabilités est une chance. Une chance de solidarités actives. En effet, l’échec a de nombreuses vertus même si notre société moderne ne le reconnaît plus comme tel. Dans le domaine des politiques de santé c’est par là-même une force qui reconnaît l’évidence du terrain comme un terreau de solutions dont les écarts à la stratégie initiale servent la cause de l’amélioration de cette dite politique. En cela, les vulnérabilités forment un « bottom-up » de la base vers l’institution et contribuent effectivement à l’exercice de la démocratie sanitaire car elles soulignent le rôle central du citoyen dans la formalisation de l’action politique. S’appuyant sur un recueil de données objectifs, les données statistiques, et de données subjectives, la voix citoyenne, le politique reconnaît la nécessité du partenariat « vrai » dans l’élaboration de sa décision citoyen-centrée. Pour ainsi dire, la vulnérabilité en tant que réalité vécue est extrêmement subjective en termes de priorité et de valeurs, tout le monde ne place pas la santé au même niveau, mais cela n’empêche pas de la considérer d’un point de vue objectif sous son aspect socio-environnemental et de mettre en œuvre une politique de santé adéquat. Vice-versa, ce n’est pas parce que le territoire ne présente pas de vulnérabilités, qu’elles n’existent pas individuellement ! De fait, les vulnérabilités sont une chance car elles nécessitent une démarche « d’aller vers » afin de mieux comprendre les spécificités, à la fois du territoire, mais aussi de l’acteur institutionnel le plus approprié. Les vulnérabilités sont en fait l’axiome de la rencontre citoyenne.

Les vulnérabilités sont d’autre part une chance car, une fois bien considérées, elles offrent un éventail de planification et d’anticipation des risques afférents. De fait, elles permettent de dépasser le cadre curatif stricto français et d’investir une démarche de santé préventive envers ces risques identifiés sur des parcours de santé traitant différents critères de vulnérabilité (ex. addictions, nutrition/alimentation, activités physiques et sportives, environnement…) par groupe homogène de patients (ex. adulte célibataire de moins de 25 ans, sans antécédents médico-chirurgicaux, non-fumeur, en surpoids, vivant en ZUP dans une zone CEVESO avec un emploi ouvrier depuis moins de 2 ans).

En filigrane, vous l’aurez compris les vulnérabilités sont une véritable chance car elles permettent de redéfinir un nouveau cadre de l’action des politiques de santé. Elles sont une réflexion écologique au sens large du terme, compris dans l’influence d’un écosystème holistique. Par ce fait, elles concourent à faire le parallèle avec la pratique des soins infirmiers en utilisant la méthodologie du modèle clinique trifocal après avoir identifié un groupe homogène de patients et sur la base de données objectives et subjectives., auxquels l’on associe des risques. Cette photo prise à « l’instant T » d’une situation permettrait d’élaborer avec pertinence une trajectoire de santé comprenant dès lors les mêmes attributs qu’un chemin clinique : plan de soins « type » avec l’enchaînement des soins et des acteurs (valorisation de TOUS les acteurs), critères d’inclusion et d’exclusion (formalisés ici par les territoires), un système d’analyse des écarts selon des résultats attendus, une traçabilité systématique de toutes les interventions qui facilite d’une part l’attribution des financements et le suivi des dépenses ainsi que l’identification des axes d’améliorations et donc le « bottom-up » au niveau national.

Sur l’aspect fonctionnel, l’utilisation du chemin clinique dans les soins a démontré son efficacité et a permis de réduire les écarts de prise en soins. Aussi, devant la démonstration didactique de l’influence favorable du rôle social des vulnérabilités, une seule question se pose face à cela : Quid de l’élaboration d’une politique de santé observante d’une trajectoire de santé comme colonne vertébrale de la réduction des inégalités de santé ?

En somme, la problématique qui se dévoile en perspective est simple : En quoi l’élaboration d’une trajectoire de santé est-elle un levier d’innovation dans le champ de la politique de santé et de l’action démocratique en santé ?

Pour aller plus loin

Référence :

[1] Lignes directrices internationales d’éthique pour la recherche biomédicale impliquant des sujets humains. Elaborées par le Conseil des Organisations internationales des Sciences médicales (CIOMS) avec la collaboration de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). CIOMS, Genève, 2003.

Pour aller plus loin :

Bourdelais P. Qu’est-ce que la vulnérabilité ? Annales de démographie historique. 2005 ; no 110(2) : 5‑9.

Blondel M, Psiuk T. Management de la qualité des soins à partir des chemins cliniques. Recherche en soins infirmiers. 2011 ; N° 106(3):79‑79.

Haute Autorité de Santé – Chemin clinique [Internet].

Pasteur Y. Accompagner la vulnérabilité. Jusqu’à la mort accompagner la vie. 4 sept 2018 ; N° 134(3) : 53‑4.

Psiuk T. Le concept de raisonnement clinique. Perspectives en éducation et formation. 2012 ; 15‑70.

Soulet M-H. Reconsidérer la vulnérabilité. Empan. 2005 ; no 60(4):24‑9.

Nous remercions vivement Alexis BATAILLE , Aide-Soignant et, depuis Septembre 2019, étudiant en Soins Infirmiers au sein d’un Institut de Formation de la Croix-Rouge Française situé dans le Nord de la France, pour avoir partager régulièrement ses réflexions, à travers ses chroniques passionnantes,  pour nos fidèles lecteurs de ManagerSante.com.

Biographie de l'auteur : 

Aide-soignant diplômé en 2013. Alexis Bataille rejoint le Service de Santé des Armées la même année et servira dans différents Hôpitaux d’Instruction des Armées jusqu’en 2019. Durant son parcours de soignant militaire, Alexis aura en plus l’occasion d’être projeté en opération extérieure mais aussi d’être membre du Conseil de la Fonction Militaire du Service de Santé des Armées.
Dorénavant aide-soignant militaire de réserve, depuis Septembre 2019, Alexis Bataille est étudiant en soins infirmiers au sein d’un institut de formation de la Croix-Rouge Française situé dans le Nord de la France.
En parallèle de son activité professionnelle et étudiante, Alexis Bataille est également membre du comité de rédaction du site infirmiers.com, membre du Cercle Galien et auteur d’un ouvrage intitulé « Vous avez mal où ? Chroniques d’un aide-soignant à l’hôpital » paru chez City Editions en 2019.

[DERNIER OUVRAGE DE L'AUTEUR]

Préface de cet ouvrage
Aide-soignant…
S’il fallait oublier le mot « aide » pour ne retenir que celui de « soignant » ? Ignorés du plus grand nombre, sans exposition médiatique – bien que la récente crise sanitaire ait éclairé leurs fonctions – qui parle de ces professionnels du « care », du « prendre
soin » ? Qui leur donne la parole, les écoute et les valorise ?
Je me souviens du témoignage de l’un d’entre eux qui affirmait : « Qu’un geste, un regard, une accolade, une parole ou un fou rire partagé avec la personne dont on a la charge, redonne foi en ce métier, en l’humain. À cet instant précis on sait pourquoi on est là… »
Oui, affirmons-le et ce n’est pas les infirmiers(ères), cadres de santé, médecins… et surtout patients qui nous contrediront : chacun connaît la valeur et le rôle indispensable des aides-soignants au sein d’une équipe soignante. Il n’y a pas si longtemps, le binôme infirmière/aide-soignante était le « duo gagnant » d’une prise en soin optimale. En effet, grâce à
cet apport de compétences mixtes, le temps du soin et du confort s’opérait pour le patient de façon fluide et dans la continuité : du petit-déjeuner à la toilette, en passant par la réfection du lit, la mise au fauteuil, le renouvellement du pansement ou tout autre soin
technique. Nous ne pouvons que constater aujourd’hui combien cette valeur du travail en binôme est malmenée.
Pourtant, ce qui en résulte, grâce notamment au rôle propre de l’aide-soignant qui ne lui est pourtant pas accordé, c’est cette attention, cette disponibilité, cette écoute, cette gestuelle, cette qualité relationnelle et, au-delà, cette observation clinique qui fait toute la différence. Toutes ces qualités sont la valeur-ajoutée du prendre soin dans la « globalité » du patient, un terme tellement usité qu’il en a perdu sa valeur intrinsèque. Quiconque se retrouve en position de « malade » va l’éprouver très vite. Le travail de l’aide-soignant n’est donc pas seulement une aide, il s’agit bel et bien d’un soin précis et réel.
À l’heure où notre système de santé opère nécessairement de profondes mutations, où l’on parle enfin « d’attractivité » dans les métiers du soin, gageons que celui d’aide-soignant, riche d’un savoir, d’un savoir-faire et d’un savoir-être qui lui est propre, puisse exprimer l’essence même de son cœur de compétences. Il est en effet grand temps que de nouvelles perspectives s’ouvrent à lui, qu’il soit reconnu comme professionnel de santé à part entière, et ainsi valorisé comme il le mérite !
Bernadette FABREGAS, Infirmière
Directrice des rédactions paramédicales, Infirmier.com
Groupe Profession Santé  @FabregasBern

Témoignage d'Alexis BATTAILLE (source : ActuSoins)

A paraître le 04 Octobre 2021 écrit par de nombreux experts-auteurs de ManagerSante.com

ManagerSante.com soutient l’opération COVID-19 et est partenaire média des  eJADES (ateliers gratuits)
initiées par l’Association Soins aux Professionnels de Santé 
en tant que partenaire média digital

 Parce que les soignants ont plus que jamais besoin de soutien face à la pandémie de COVID-19, l’association SPS (Soins aux Professionnels en Santé), reconnue d’intérêt général, propose son dispositif d’aide et d’accompagnement psychologique 24h/24-7j/7 avec 100 psychologues de la plateforme Pros-Consulte.

Merci de votre soutien précieux...

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Une réponse

  1. Bravo Alexis pour cette analyse des vulnérabilités ; j’adhère à ta proposition des GHP avec les critères d’inclusion pertinents que tu proposes en exemple ; je pense qu’il y a un « espace du degré de vulnérabilité » qu’on pourrait réduire entre symptômes et signes car bien souvent les symptômes ressentis par la personne ne sont pas identifiés pour différentes raisons et lorsque les signes sont identifiés par l’examen clinique et d’autres examens il es parfois trop tard Therese Psiuk

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