La pratique avancée infirmière en France : quelles stratégies d’implantation ? Florence AMBROSINO nous éclaire

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Article  rédigé pour ManagerSante.com par Florence AMBROSINO, co-fondatrice et responsable des opérations cliniques et pédagogiques au sein d’une start-up Continuum+, coordinatrice pédagogique et associée chez H2MÉDIA Formation, Formatrice en plaies et cicatrisation.

Elle possède une solide expertise ” externe” dans le champ de la pratique avancée infirmière et vient de publier  le premier Guide pratique de l’infirmier en pratique avancée” en octobre 2019 aux éditions Vuibert.

Elle est également membre d’honneur de la Société Française de Recherche des Infirmiers en Pratique avancée (SoFRIPA).


 

La pratique avancée infirmière est une réalité en France depuis l’été 2019, date des premiers diplômés. Un infirmier en pratique avancée (IPA) dispose de compétences élargies et d’une activité dérogatoire pour le suivi de patients sur des parcours complexes, en appui du médecin. Mais l’introduction d’un nouveau rôle s’anticipe et nécessite une solide réflexion d’amont pour préparer son intégration dans le système de santé.

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Quel état des lieux en France sur l’Infirmière de Pratique Avancée ?

Si la pratique avancée est désormais une réalité en France, ce concept n’est pas né au mois de juillet 2018, lors de la publication des décrets d’application, ni même en janvier 2016 lors de l’établissement de la Loi de santé et de son article 119, mais d’une réflexion engagée il y a déjà plus de 30 ans.

C’est dans les années 85 que des opérateurs de formation privés et publics ont commencé à former des infirmières cliniciennes, puis spécialistes cliniques, à la prise en charge globale du patient. Ce titre de « clinicienne » n’a cependant jamais été validé officiellement, pour des querelles internes que le ministère ne voulait arbitrer. Il existe à ce jour environ 3000 infirmières formées sur le champ des interventions autonomes, dans les domaines comme la douleur, le soin palliatif, ou les approches psychocorporelles [1].

Plus proche de nous, l’introduction en 2009 des protocoles de coopération (loi de santé HPST du 21 juillet 2009 article 51), suite aux évaluations positives des rapports Berland. C’est le professeur Berland, mandaté par le ministère, qui a mis en place dès 2002 des expérimentations consistant à déléguer certains actes du médecin vers un auxiliaire médical. L’objectif était d’évaluer la qualité et sécurité des soins, s’ils étaient effectués par d’autres professionnels que le médecin.

Les protocoles de coopération, toujours en vigueur, permettent sur la base d’un contrat nominatif de déléguer un acte ou une activité, avec une formation spécifique. Depuis peu, une rémunération complémentaire (100 € mensuel brut) est proposée pour certains infirmiers engagés dans des protocoles de coopération[2].  On retrouve ces délégations en structure ou en ville,  le plus célèbre en soins primaires étant le protocole ASALEE. L’autonomie reste cependant relative (bornée par le protocole) avec une responsabilité partagée et l’approche se pense en termes de patientèle.

En janvier 2016, la loi de santé dite Loi Touraine[3] a gravé dans le marbre, via son article 119, la mise en place d’une pratique avancée pour les auxiliaires médicaux, les infirmiers étant les premiers concernés. Il a fallu attendre 2 ans (juillet 2018) pour que paraissent les premiers décrets formalisant l’exercice en pratique avancée et les référentiels d’activité et de compétences, suivis en août 2019 d’une 4e mention.

Actuellement les infirmiers en pratique avancée (IPA) peuvent exercer dans 4 domaines :

  • les pathologies chroniques stabilisées et polypathologies courantes en soins primaires,
  • l’oncologie et onco-hémato,
  • l’insuffisance rénale et
  • la psychiatrie et santé mentale.

Une annonce ministérielle de septembre 2019 fait mention de nouvelles orientations dans le champ de la médecine d’urgence, avec une ouverture des cursus prévue en septembre 2020 et différents rapports évoquent la gérontologie.

Mais évidemment toute cette mise en place n’a pas été simple…. “ridicule, dangereux, évident” (Schopenhauer).

Dans les années 2010, lors des premiers master préfigurateurs de la pratique avancée – masters en sciences cliniques infirmières- l’IPA potentiel, inconnu de quasi tout le monde, faisait sourire. On entendait ou lisait fréquemment : “ça y est les infirmières se prennent pour des médecins”! Puis, ils se sont avérés représenter un danger, une concurrence pour chacun.

Mais, lorsque la loi de 2016 est passée, la pratique avancée devenait quelque chose de concret, avec son cortège de craintes et de possible concurrence. Bénéficiant de l’effet levier des décret dès 2018,  c’est devenu évident ! À tel point que chacun commence « à s’y reconnaître un peu »…

Ainsi, se pouvait-il subitement qu’au bout de X années d’expérience dans un domaine, on puisse se revendiquer en pratique avancée ? Peut-être que certaines catégories qui sortaient un peu de l’exercice habituel étaient finalement en exercice avancé ? 

Pour aplanir tous les doutes, un infirmier en pratique avancée ne pourra exercer dans ce rôle que s’il est titulaire d’un diplôme d’état, tout comme un infirmier spécialisé.

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Quelles stratégies pour faciliter l’implantation de  l’IPA en France ?

Au-delà de ces considérations qui font déjà parti quasiment du passé, il est urgent de réfléchir et de mettre en œuvre une stratégie d’implantation de l’IPA dans les structures comme en ville.

Une soixantaine d’infirmiers sont déjà diplômés sans réelle possibilité de pouvoir exercer pleinement dans leurs domaines de compétences et avec la rémunération idoine. Des fiches de poste et offres d’emploi émergent. Nous venons de prendre connaissance de la publication très récente de deux Décrets datant du 12 Mars 2020 concernant le statut de l’IPA  et les premières grilles de salaires

Différentes institutions se sont déjà penchées sur des axes permettant l’implantation de l’IPA et l’ARS PACA (rappelons que Marseille a été la première université accréditée pour délivrer des masters en science clinique infirmière puis le DE en pratique avancée), a édité en décembre 2019 un document et 7 recommandations pour une implantation réussie[4]. Il servira de fil rouge à la suite de cet article.

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Recommandation numéro 1 :

L’IPA doit être ancré au cœur de la profession infirmière. Ce n’est pas le même métier, ni la même approche que le corps médical, qui est le spécialiste d’organe, chargé d’établir un diagnostic et une stratégie thérapeutique. L’infirmier est centré sur le patient dans sa globalité et sur ses besoins. L’élargissement de compétences de L’IPA permet certes d’intervenir sur une approche populationnelle, et non uniquement sur une approche patientèle, mais en gardant les pieds dans la pratique infirmière.

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Recommandation numéro 2 :

L’IPA exerce au sein d’une équipe pluridisciplinaire et intervient à différents moments du parcours de soins. Il n’est pas sur une approche ciblée d’un segment aigu du parcours mais sur une transversalité, comprenant les différents épisodes de retour à domicile ou de consultation de plusieurs acteurs de soins, qu’ils soient en soins primaires ou en second recours, et ce de façon coordonnée, comme le préconisent les différents textes de Ma Santé 2022[5]. Il n’est pas prévu à ce jour qu’un IPA soit consultable directement par le patient, car ce dernier est orienté par le médecin. Des aménagements pourraient se faire à l’avenir, si le premier recours était autorisé, en réponse à un besoin sociétal d’élargissement de l’accès aux soins.

« Des activités afférentes comme le leadership »

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Recommandation numéro 3 :

L’exercice de l’IPA est centré sur la clinique et laisse place à des activités afférentes. Les activités cliniques peuvent être issues du champ de compétence infirmier ou dérogatoires, comme des activités de renouvellement de traitement, de demande d’examens complémentaires, d’orientation du patient vers un autre effecteur de soins ou de prescription de produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire. Concernant l’entretien avec le patient, qui s’apparente à une réelle “consultation” sans la nommer, c’est le niveau de prise de décision qui fera la différence avec un infirmier de niveau licence. Le champ d’autonomie de l’IPA est élargi.

Les activités afférentes et complémentaires, dont il n’est pas souvent fait mention dans les communications autour de la pratique avancée,  portent sur l’organisation des parcours, la contribution à la démarche qualité , l’enseignement,  la participation à la recherche avec l’introduction de recommandations de bonnes pratiques et l’évidence based nursing ( pratique infirmière fondée sur des données probantes), la contribution à des prises de décisions éthiques et surtout le leadership, qui figure dans les textes réglementaires . Ce dernier peut s’exercer sur trois niveaux :

  • sur une approche purement clinique en qualité d’infirmier expert,
  • sur une approche d’équipe en accompagnant, avec le cadre de santé, le changement et l’introduction de bonnes pratiques
  • et sur un plan institutionnel voire politique, en contribuant à l’émergence d’innovations en santé voire de modification de textes de loi.

En France, la profession infirmière manque cruellement de leadership et de lobbying. Les IPA sont très attendus sur ce domaine, pour s’aligner avec ce qui se fait déjà à l’étranger en matière de contribution aux politiques de santé nationales.

Il est à noter qu’en aucun cas l’IPA n’est un « substitut médical » cantonné sur de la consultation de suivi. Des études internationales[6] (Laurent et al) ont d’ailleurs conclu qu’il n’y avait dans ce cas aucune valeur ajoutée. En effet la qualité des soins et du parcours sont optimisées lorsque l’IPA intervient en complément du médecin et non en substitution.

Anne B Hamric[7], une professeur en sciences infirmières qui a énormément contribué à la pratique avancée et qui nous a malheureusement quittés début février 2020, a décrit dans un schéma très connu des initiés, de nombreuses compétences élargies portant sur des éléments environnementaux que doivent maîtriser les IPA. Il s’agit notamment de la connaissance des systèmes de santé, de la maîtrise des nouvelles technologies d’information et de communication, d’une connaissance de tous les modes et systèmes de remboursement à proposer à son patient et de certaines compétences managériales, qui seront utilisées dans le cadre de gestion de projet, pour piloter ou faire adhérer des participants.

Nous voyons donc à ce stade qu’il existe bien des hard skills[8] ( compétences démontrables et aptitude concrète, fondée sur de l’acquisition cognitive autour du “métier”) et des soft skills  (relatives à l’écoute la personnalité, la flexibilité, la capacité de travailler en équipe.. Elles sont difficilement mesurables et reflètent le quotient émotionnel) que l’IPA se doit de posséder.

« En France, la profession infirmière manque cruellement de leadership et de lobbying »

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Recommandation numéro 4 :

Cette compétence n’est pas spécifique à l’implantation de l’IPA, mais il est toujours bon de le rappeler : l’essentiel de la réussite d’un projet repose sur l’identification du besoin et la réponse que l’on souhaite y apporter. Il est inutile de chercher à intégrer à toute force un IPA là où l’on n’a pas établi quelle sera sa réelle plus-value.

Il est également essentiel de s’inscrire dans un projet de co-construction, en essayant de n’oublier personne autour de la table, car tout le monde est concerné : c’est réellement un projet institutionnel, qu’il soit en établissement de santé ou sur un territoire en soins primaires. Il faut bien avoir à l’esprit le triple objectif de l’introduction de ce nouveau rôle : l’impact populationnel, institutionnel et sur le système de santé.

Ainsi, la réussite du projet dépendra de la réponse aux besoins et de l’investissement de l’institution. D’où l’importance d’un projet piloté par la direction des soins en structure ou par la gouvernance au sein d’une CPTS ou d’une maison de santé, et qui implique toutes les parties prenantes.

Il existe des modèles qui ont déjà fait leurs preuves à l’étranger notamment le cadre PEPPA [9], qui permet de repartir d’un besoin identifié et d’une population réduite pour construire et mettre en œuvre le dispositif,  l’évaluer, le réajuster et le modéliser. Ce processus reste centré sur le patient qui ne doit jamais être oublié dans la construction d’un projet de cette envergure.

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Recommandation numéro 5 :

L’implantation d’un IPA nécessite la prise en compte de l’aspect des ressources humaines et matérielles disponibles. Il garde un lien avec la filière soignante et il est souhaitable que le lien hiérarchique se fasse avec le directeur des soins ou le cadre de Pôle. En effet un rattachement hiérarchique au cadre de proximité pourrait ne pas être optimum en cas de transversalité de l’exercice IPA. Un rattachement fonctionnel au médecin est envisageable, au vu de la collaboration étroite, sans pour autant conférer de lien de subordination car l’IPA n’est pas une profession prescrite ( tout comme les sage-femme) et exerce sous sa propre responsabilité.

Au vu des budgets contraints au niveau des hôpitaux, il est probable que l’IPA sera un infirmer déjà en place dans un poste transversal ou de coordination à qui sera proposée une montée en compétences. C’est sur ce point que l’entretien individuel et le service de ressources humaines et de formation prennent toute leur importance, afin d’identifier les besoins en évolution de carrière des infirmiers ( tous ne souhaitent pas devenir IPA et pour rappel la pratique avancée ne devrait concerner que 2 à 3 % de la population totale infirmière) ou faire émerger des profils intéressés. Ces formations devront bien évidemment s’organiser en accord avec un projet d’établissement et des ouvertures de postes d’IPA.

Un autre aspect, qui est peu abordé, est le détachement de l’agent en formation. Le temps de travail personnel étant conséquence (au moins le double du temps d’enseignement) et cette formation engendrant une coupure épistémologique, il semble difficile de conduire conjointement un cursus de 2 ans pour obtenir son diplôme d’état et un poste de travail, même en temps partiel. Ce schéma ne peut que favoriser un risque élevé de burn-out de l’étudiant, voire même un abandon. Afin d’optimiser l’investissement consenti par l’établissement (estimations d’environ 200 000 € sur 2 ans) il conviendra d’envisager sa mise en disponibilité. Pour l’exercice libéral il est également conseillé de s’aménager des plages importantes de remplacement. Néanmoins, l’infirmier libéral devra continuer à exercer, pour assurer sa soutenabilité financière. Même si les ARS disposent d’un budget de 10600 € annuels pour indemniser les libéraux durant leur période de stage, ce montant ne compense qu’une partie de la perte d’exploitation réelle.

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Recommandation numéro 6 :

La construction de l’activité de l’IPA doit intégrer la notion de sécurisation des soins. Pour cette raison, un protocole d’organisation est signé avec les médecins. Ce n’est ni un protocole clinique, ni un protocole de coopération, mais un contrat de collaboration qui définit les règles et les responsabilités. En cas de dommage associé aux soins, qui est responsable ? Si les conditions de retour vers le médecin ne sont pas clairement définies, il sera extrêmement difficile pour un juge d’attribuer une responsabilité. Ce protocole permet de sécuriser le patient, l’IPA et le médecin.

Un autre aspect à aborder est la prise de fonction IPA, qui peut s’avérer anxiogène, selon la courbe d’apprentissage qui le fait revenir dans son milieu de soins sur un niveau de « débutant » [10]. Il conviendra de prévoir un temps d’adaptation, de tutorat, de montée en charge progressive de la responsabilité pour lui permettre de s’approprier ce nouveau rôle.

Et enfin les missions doivent être claires et cadrées : L’IPA ne sera en aucun cas une “variable d’ajustement” de l’absentéisme infirmier.

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Dernière recommandation :

En corollaire de la précédente, une véritable campagne de communication doit être faite, afin d’anticiper son retour dans l’unité de soins comme en ville. Il faudra bien avoir à l’esprit que chacun peut se sentir menacé sur des missions (comme l’éducation thérapeutique) ou des actes techniques (de surveillance ou de prélèvement sanguin), que les infirmiers ou les médecins généralistes peuvent percevoir comme de la concurrence.  Il faut de plus penser à comment chacun va gérer les prescriptions de l’IPA ( les laboratoires d’analyses médicales,  les service de radiologie, les pharmaciens, les infirmiers libéraux….), et comment les médecins spécialistes vont recevoir les courriers d’adressage de leurs patients par un IPA ? Comment et à qui vont-ils communiquer leur compte rendu?

Sans oublier le principal bénéficiaire, le patient, pour qui le système de santé et l’offre de soins sont extrêmement compliqués. Comment peut-il s’y retrouver entre tous les professionnels de santé offreurs de soins et comment peut-il envisager que tel infirmier effectue tel acte mais ne puisse aller au-delà, alors qu’un autre infirmier y est autorisé ?

« L’introduction d’un nouvel acteur dans un système, qui même s’il dysfonctionne, est toujours source de beaucoup d’inquiétudes »

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L’IPA est-il un soignant spécialisé dans les soins techniques ?

Pour terminer, nous parlerons d’un petit deuil à faire pour les IPA au sujet de l’acte technique : En structure, un IPA n’a pas vocation à exercer sur un poste d’infirmier généraliste, et ne devrait plus effectuer d’actes comme injections, pansements (hors évaluation de plaie), pose de perfusions etc…

Le principe de subsidiarité[11] s’applique ici : on ne fait pas faire par quelqu’un de plus diplômé quelque chose que quelqu’un de moins diplômé peut faire. C’est une juste utilisation des compétences, dans une approche efficiente.

Pour l’IPA exerçant en libéral,  il n’est pas prévu dans l’avenant 7 [12] qui définit sa rémunération, de paiement complémentaire au forfait prévu pour la réalisation d’actes techniques.

Ainsi, dans le cadre d’un forfait trimestriel, si l’IPA effectue une prise de sang ou un électrocardiogramme ou un examen de prévention autorisé, il ne le facturera pas, bien qu’ayant consommé du temps. En revanche cet acte dispose généralement d’une lettre clé, facturable pour d’autres professionnels.

Les IPA devront rester très vigilants pour ne pas devenir des offreurs de soins sans facturation d’actes techniques, avec toutes les conséquences que l’on imagine sur les budgets à venir… Cet aspect méritera d’être développé ultérieurement.

Pour conclure, nous assistons dans le paysage de santé français à l’avènement d’un nouveau rôle qui va permettre à des infirmiers titulaires d’un diplôme d’état d’infirmier en pratique qu’avancée de fluidifier les parcours en renforçant une approche centrée sur le patient, en améliorant le suivi et l’accompagnement, ceci en renforcement de l’approche médicale et non en substitution de cette dernière. Une pratique collaborative qui offre une formidable opportunité pour la profession infirmière de diversifier ses perspectives de carrière, grâce également à la récente création de la section des sciences infirmières au sein du Conseil National des Universités (CNU) [13] qui permettra aux universités qui le souhaitent de recruter des enseignants-chercheurs qualifiés dans la discipline.

Il reste à donner aux IPA les moyens d’exercer pleinement ce nouveau rôle, qui va donner un nouveau souffle au système de santé au bénéfice des usagers.

 


Pour aller plus loin : 

Les textes fondateurs de la pratique avancée en France :

 

[1] C. Debout. Dossier filière clinique. Revue Soins. Vol 59. N° 789. Octobre 2014

[2] Décret n° 2019-934 du 6 septembre 2019 portant attribution d’une prime de coopération à certains professionnels de santé exerçant dans le cadre des protocoles de coopération

[3] Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, publiée au Journal officiel du 27 janvier 2016

[4] ARS PACA. Modélisation de la fonction d’infirmier en pratique avancée (IPA). Décembre 2019. https://www.paca.ars.sante.fr/system/files/2019-12/Recommandations%20implatation%20IPA.pdf

[5] Ma santé 2022 : un engagement collectif

[6] Laurant M, van der Biezen M, Wijers N, Watananirun K, Kontopantelis E, van Vught AJ. Nurses as substitutes for doctors in primary care. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group, éditeur. Cochrane Database of Systematic Reviews

[7] Hamric. AB Advanced practice nursing, an integrative approach. 2013

[8] Que sont les hard skills, soft skills et mad skills ?

[9] Bryant-Lukosius D, DiCenso A. A framework for the introduction and evaluation of advanced practice nursing roles. Journal of Advanced Nursing. 2004;48(5):530-40

[10] BENNER, Patricia. De novice à expert: excellence en soins infirmiers. Elsevier Masson, 2003.

[11] Contandriopoulos D, Brousselle A, Breton M, Sangster-Gormley E, Kilpatrick K, Dubois C-A, et al. Nurse practitioners, canaries in the mine of primary care reform. Health Policy. juin 2016;120(6):682‑9.

[12] Arrêté du 30 décembre 2019 portant approbation de l’avenant n° 7 à la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers libéraux et l’assurance maladie, signée le 22 juin 2007

[13] décret n° 2019-1107 du 30 octobre 2019 qui modifie le décret n° 87-31 du 20 janvier 1987 relatif au Conseil national des universités pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques

 

Nous remercions vivement Florence AMBROSINO, co-fondatrice et responsable des opérations cliniques et pédagogiques au sein d’une start-up Continuum+, coordinatrice pédagogique et associée chez H2MÉDIA Formation, Formatrice en plaies et cicatrisation, pour avoir accepté de partager son expertise, à travers cet article,  pour nos fidèles lecteurs de ManagerSante.com

 

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Biographie de l’auteure : 
Florence AMBROSINO, co-fondatrice et responsable des opérations cliniques et pédagogiques et de la démarche qualité au sein d’une start-up Continuum+, coordinatrice pédagogique et associée chez H2MÉDIA, Formatrice en plaies et cicatrisation.
Elle possède une solide expertise ” externe” dans le champ de la pratique avancée infirmière et vient de publier  le premier Guide pratique de l’infirmier en pratique avancée” en octobre 2019 aux éditions Vuibert.
Elle est également membre d’honneur de la Société Française de Recherche des Infirmiers en Pratique avancée (SoFRIPA) qui est une société savante indépendante qui a vocation à produire, à évaluer et à diffuser les savoirs scientifiques de la profession des infirmiers en pratique avancée.

[OUVRAGE DE L’AUTEURE]

 

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Résumé de l’ouvrage : 
La pratique avancée infirmière est aujourd’hui une réalité en France. Le dernier décret paru le 13 août 2019 donne des contours clairs au nouveau métier d’Infirmier(ère) en Pratique Avancée (IPA).
Désormais, des infirmiers en pratique avancée formés à un niveau master peuvent assurer le suivi de patients atteints de pathologies chroniques, de cancers ou d’insuffisance rénale, en collaboration avec le médecin. Les IPADE seront en mesure de renouveler les traitements et de prescrire certains examens de surveillance. Leur rôle portera également sur la fluidité des parcours de patients et l’introduction d’innovations dans les pratiques infirmières.
Ce guide pratique recense les principales réponses aux questionnements des futurs infirmiers en pratique avancée : ce qu’est la pratique avancée, comment et où se former, les prérogatives d’un IPADE, les compétences requises, les actes dérogatoires, etc. Assorti de témoignages et de retours d’expériences des premiers masterisés, il sera une aide pour tous ceux qui souhaitent explorer cette nouvelle opportunité offerte aux infirmiers ayant minimum 3 ans d’expérience.

[INTERVIEW en Vidéo]

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