N°3, Novembre 2016
Poser un diagnostic, programmer un traitement, ces tâches quotidiennes des médecins ont mobilisé les énergies de nos Anciens, entravés par des moyens purement humains et limités aux cinq sens, affinés certes par l’expérience, mais ignorants des modes de fonctionnement intimes de l’organisme, et mal armés pour influer sur le cours des maladies.
L’activité médicale était clinique, fruit de l’observation, de la réflexion et de la déduction, avec le respect qui y était attaché.
Les avancées des sciences et des techniques ont bouleversé la sélection des médecins, puis nos conceptions et nos usages, la technicité est reine, nous nous préparons à l’irruption des objets connectés, du traitement des données par le Big Data, des prédictions génomiques, puis l’intelligence artificielle pour pallier nos insuffisances de connaissances voire de jugement.
Loin de Laennec, Roentgen, Claude Bernard, Fleming, nous mesurons mal l’expansion extraordinaire du savoir en médecine, et de ses exigences.
Effet induit la hiérarchisation des processus en santé récompense la primauté des actes techniques sur les actes cliniques, au détriment de l’acte intellectuel, l’observation médicale.
Ainsi en CCAM, plus l’acte est spécialisé, récent, intense, technique, plus il est cher en valeur absolue, comme en valeur horaire par rapport à la consultation de l’omnipraticien.
De même en structure de soins (hôpital ou clinique) la présence d’un acte technique médical (ATM) ou chirurgical (CHI) majore en T2A le prix du séjour d’un montant calculé d’utilisation du plateau technique, de plus en plus onéreux du fait de sa sophistication…
Chaque médecin élabore le compte rendu de chaque acte, ne pas oublier un acte est un réflexe pour prouver le service médical rendu, obtenir le bon budget et assurer son poste dans les structures.
Mais trois éléments sont à prendre en compte :
- Le patient vient entier se faire soigner pour ce qu’il est, avec tous les problèmes de santé qu’il supporte, présents et passés, notamment, avec l’âge, les poly-pathologies intriquées.
Il ne se découpe pas en tranches
- Sa prise en charge pertinente doit être globale et impose de connaitre tous les composants qui affectent sa santé, ses pathologies, ses traitements, émis sous forme de constatations, de jugements stratégiques successifs, tracés et transmis dans un Dossier Médical Partagé, c’est le sens profond du Parcours de Soins.
Il y a là un axe récent vers la primauté du recueil clinique et des diagnostics
- La prise en charge du patient « traceur » dans un séjour n’est qu’un segment du parcours de soin global, le médecin hospitalisant étant seul médico-légalement responsable de toute la prise en charge, et pas seulement de l’acte technique engagé.
Or la spécialisation et la recherche de l’excellence dans un domaine conforte le bon soin dans le champ de compétences au détriment de la prise en charge actualisée des autres pathologies.
On ne peut faire courir deux lièvres à la fois, le médecin spécialiste d’organe ou de technique est devenu hyper-spécialiste pour rester performant, le suivi de la mise à jour des connaissances spécifiques suffit à le saturer, il n’est pas possible pour lui d’être crédible dans tous les domaines de la médecine, au niveau exigé par la demande du patient avec des risques d’aléas et de contentieux.
L’exemple typique en est la cardiologie et ses multiples sous spécialités, mais on pourrait aussi parler des pathologies médicales en services de chirurgie…
Hors de la compétence, c’est la défausse, le manque de décision explicite, la prorogation entre autres sans ré-analyse des médications dites « personnelles ».
La prise en charge spécialisée est de fait antinomique de la prise en charge globale, et ceci structurellement.
C’est la dérive de la médecine en « tuyaux d’orgue » faite d’actions focalisées, juxtaposant des spécialistes réglant chacun un problème sans synthèse faute d’organiste, omnipraticien coordinateur.
L’organiste ne peut être que le pendant hospitalier du médecin généraliste traitant un médecin senior dit « de médecine polyvalente », clinicien assumé, pouvant seul gérer réellement les poly-pathologies d’un séjour à côté du spécialiste.
Disposant de plus de moyens dans une structure que le médecin généraliste, dans un temps ou espace dédié, il se situe à mi-chemin entre le généraliste de ville et l’interniste et sait juger de la globalité des pathologies, traiter, émettre des diagnostics significatifs et étayés via une complète prise en charge.
Sans perturber l’excellence du soin spécialisé, il le complète et permet à chacun de se consacrer à son cœur de métier.
C’est là que l’intérêt des patients, des spécialistes et des gestionnaires se rejoindra, car en T2A un seul diagnostic absent peut créer une hémorragie de chiffre d’affaires moyen de 1500 € par dossier, ressource manquante méconnue, source de déficits.
Sans médecin senior clinicien polyvalent mobilisable en nombre suffisant, nous trouvons actuellement une vraie démarque occulte, et c’est justice, à soin partiel, paiement partiel.
Ce « Retour vers le Futur » du clinicien omnipraticien sera un concept gagnant-gagnant et un choix responsable vers l’excellence, mieux vaut le prévoir qu’y être obligé par la pression inéluctable de la Société Civile, d’un côté, et celle de l’ONDAM de l’autre.
N’hésitez-pas à laisser vos commentaires… Docteur Alain RICCI vous répondra avec plaisir !!!
Nous remercions vivement notre médecin spécialiste, Docteur Alain RICCI, Chirurgien Orthopédiste et Formateur ANDPC en information médico-économique, Expert Consultant en sécurité et optimisation de la T2A des établissements publics et privés (MCO,SSR,HAD)
Il partage son expertise professionnelle en « information médico-économique » , en proposant cette Rubrique mensuelle, pour nos fidèles lecteurs du Blog MMS
