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Comment délibérer en prenant en compte la dimension éthique en pluridisciplinarité médico-soignante ? Le Professeur Eric DELASSUS nous éclaire (Partie 2/2)

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Nouvel Article écrit par Eric, DELASSUS, (Professeur agrégé Lycée Marguerite de Navarre de Bourges et Docteur en philosophie, Chercheur à la Chaire Bien être et Travail à Kedge Business School) à l’occasion de la 5e journée Régionale des lieux de Réflexion Éthique autour du thème « Apprendre à travailler en pluridisciplinarité en éthique ». Décembre 2019 au Centre Hospitalier – BLOIS

N°35, Juin 2020

Relire la 1ère partie de l’article de l’auteur

Le rôle des émotions dans la délibération

S’il y a une dimension incontestablement rationnelle de la décision, cette dernière ne peut se réduire à une démarche totalement désincarnée, elle doit aussi faire intervenir la sensibilité et intégrer ce qui relève des affects, c’est-à-dire des sentiments et des émotions. Comme l’écrit Pierre Le Coz :

Les principes de l’éthique resterait de pures abstractions vides si des émotions ne nous y rendaient pas sensibles[1].

On serait tenté de croire qu’une délibération consiste essentiellement en une démarche purement rationnelle. Or, comme souvent les choses sont plus complexes qu’il n’y paraît. En effet, notre tradition dualiste, en séparant l’âme et le corps nous a habitué à concevoir la pensée comme distincte des affects et à opposer la raison et les passions. Cependant, si nous analysons en toute bonne foi notre vie intellectuelle, notre vie affective, ainsi que les relations qu’elles entretiennent entre elles, nous apercevons que la pensée n’est pas étrangère aux sentiments et aux émotions.

Ainsi, si nous prenons, par exemple, des affects comme l’amour ou la haine, nous nous apercevons qu’ils sont intimement liés à l’idée que l’on se fait de leur objet. Aussi, dans le cadre de la délibération, lorsqu’un soignant s’investit dans une réflexion concernant un patient, c’est généralement parce qu’il est un tant soit peu affecté par la situation de ce dernier, parce qu’elle ne le laisse pas indifférent. On ne peut donc faire l’impasse sur le rôle que peuvent jouer les émotions dans la délibération, même s’il est nécessaire que ces dernières soient soumises au crible de la réflexion.

Ainsi, par exemple, si l’on prend le cas du refus de traitement chez un patient, il peut être, si l’on se place du côté du patient, l’expression de sa profonde détresse ou de son sentiment de révolte face à la maladie, mais il peut aussi susciter de la part des médecins ou des soignants un sentiment d’incompréhension, il peut les conduite à être scandalisé par une telle attitude de la part d’un malade qui refuse les bienfaits de la médecine. Il importe donc, tout en tenant compte de ces affects de les passer au crible de la réflexion, de les interroger, de tenter de les comprendre. D’éviter de condamner tel ou tel pour ce qu’il ressent, mais de s’efforcer de comprendre pourquoi il le ressent. Ainsi, les membres de l’équipe soignante parviendront peut-être à comprendre qu’il peut y avoir une certaine légitimité du refus de traitement et le malade, en dialoguant avec cette équipe, pourra parvenir à se distancier de ses affects et revoir son jugement.

La notion de « point de vue » dans la délibération

C’est ici qu’intervient la notion de « point de vue » qui me paraît fondamentale pour bien comprendre ce qu’est une délibération collective. Dans l’exemple qui vient d’être évoqué, on a affaire à la confrontation de deux points de vue, celui du patient, celui ou ceux de l’équipe soignant, car tous ses membres n’ont probablement par le même point de vue sur un même cas en fonction de la discipline qui est la leur. C’est donc en faisant dialoguer ces points de vue que peut s’effectuer la délibération et qu’il est possible de progresser dans la recherche de ce qui est préférable.

Qu’est-ce qu’un point de vue ?

Un point de vue est défini en fonction du lieu où l’on se situe relativement à un objet que l’on regarde. Ainsi, en fonction du point de vue en fonction duquel j’observe une chose, je pourrai en percevoir certains aspects, mais jamais la totalité.

D’une part, comme le fait remarquer le philosophe Alain dans ses Éléments de philosophie, parce que j’observe toujours les choses selon un certain point de vue, ma perception est toujours une reconstruction et donc relève d’un jugement. Lorsque j’observe un cube, je n’en perçois jamais toutes les faces, je n’en perçois que trois et les trois autres, je les devine[2]. Parfois, d’ailleurs, je devine ce qui n’est pas et je suis victime d’une illusion d’optique. Illusion qui est plus une erreur de jugement qu’une erreur des sens, car percevoir, c’est aussi juger. Pour éviter l’erreur et affiner mon jugement, il faut, soit que je change de point de vue, soit que je m’instruise du point de vue d’autrui et qu’à partir des informations que j’en tire, je reconstitue la totalité de l’objet observé.

D’autre part, la perception n’est jamais totalement objective, elle est toujours connotée par l’expérience que j’ai des choses et la signification que je suis accoutumé de leur donner. L’imagination n’est pas étrangère non plus à ma perception des choses. Spinoza prend pour illustrer cela l’exemple de la vue des traces d’un cheval sur le sol :

Un soldat, par exemple, ayant vu sur le sable les traces d’un cheval, passera aussitôt de la pensée d’un cheval à celle d’un cavalier, et de là à la pensée de la guerre, etc. Un paysan, au contraire, passera de la pensée d’un cheval à celle d’une charrue, d’un champ, etc. ; et ainsi chacun, suivant qu’il est habitué à joindre les images des choses de telle ou telle manière, passera d’une même pensée à telle ou telle autre[3].

On peut donc tirer comme conséquence de toutes ces considérations que le point de vue que nous pouvons avoir sur les choses n’est pas nécessairement faux, il est même souvent exact, mais il reste partiel et partial. Ainsi, le point de vue du médecin n’est pas celui du patient, qui n’est pas celui du soignant, qui n’est pas celui du psychologue ou du paramédical. Il convient donc de faire se rencontrer les points de vue et c’est dans une certaine mesure ce qu’il se passe dans la délibération pluridisciplinaire au cours de laquelle chacun, se nourrissant du point de vue de l’autre pour enrichir son propre point de vue, essaie de contribuer à l’élaboration de la meilleure solution possible. La délibération permet donc pour reprendre la belle formule de Montaigne de « frotter et limer notre cervelle contre celle d’autrui[4] », afin d’élargir son point de vue et de sortir du domaine restreint de sa pratique professionnelle à l’aune de laquelle on a parfois tendance à tout évaluer d’une manière qui s’avère être, de toute évidence, excessivement réductrice.

La dimension essentiellement éthique de la délibération médicale

Aussi pour se garantir de toute approche réductrice des situations et des difficultés qui peuvent donner lieu à une délibération dans les domaines de la médecine et du soin, il convient de souligner que celle-ci ne peut se réduire à une approche purement technoscientifique, mais présente toujours un aspect fondamentalement éthique qui doit prendre en considération, non seulement les données objectives auxquelles se réfère la médecine scientifique, la médecine par les preuves (E. B. M.)[5], mais aussi tout un ensemble de données subjectives qui concerne le désir du patient. Certes, ce désir n’est pas toujours et nécessairement légitime, mais il doit être écouté, entendu, pris en compte dans un dialogue avec le patient, pour décider avec lui de ce qui lui est préférable, car c’est avant tout cela qui compte, ce qui est préférable pour le patient.

Certes, le patient n’est pas en permanence partie prenante des délibérations qui le concernent, il n’est pas présent lors des réunions de la ou des équipes soignantes, mais sa voix doit être entendue et son désir doit être pris en considération. Ce qui peut sembler relever du préférable du point de vue de la médecine technoscientifique peut tout à fait entrer en contradiction avec ce que ce dernier juge pour lui préférable en toute connaissance de cause. Pour illustrer cette opposition entre les moyens qui peuvent sembler les mieux adaptés selon le médecin et ceux qui conviendront le mieux au patient, j’emprunterai à Corine Pelluchon un exemple auquel elle fait référence dans son livre L’autonomie brisée.

Le choix d’un traitement et son efficacité dépendent du fait qu’il convient au malade, à sa situation et à ses priorités. C’est ainsi que, après son déménagement, une jeune danseuse souffrant d’une forme relativement sévère d’asthme s’était vu proposer par le médecin qu’elle était allé consulter un traitement efficace à long terme, mais qui entraînait une insuffisance musculaire l’empêchant de pratiquer son art. Après plusieurs tentatives pour expliquer à son nouveau médecin que la guérison totale de son asthme était pour elle moins importante que le fait de pouvoir continuer à s’entraîner, elle s’est adressée à un autre soignant plus à même de la comprendre et de l’aider à trouver un traitement conciliant le traitement de son asthme et la poursuite de la danse. Dans le cas de cette patiente, la guérison totale n’était pas la priorité et elle s’est orientée vers un traitement de sa maladie plus long, plus progressif, qui n’engendrait qu’une guérison partielle, mais lui permettait de s’adonner à son art[6].

Cet exemple pourrait d’ailleurs donner lieu à une remise en question de la thèse d’Aristote selon laquelle on ne délibère jamais sur les fins, mais uniquement sur les moyens. Ici, en effet, la question est de savoir si l’on souhaite la guérison totale ou si l’on lui préfère une certaine chronicité contrôlée et relativement maîtrisée par un traitement permettant au patient de continuer à mener la vie qui lui convient et qui pour lui fait vraiment sens. On pourrait donc en conclure que ce cas entre en contradiction avec ce qu’affirme Aristote lorsqu’il affirme qu’un médecin ne se demande pas s’il doit ou non guérir son malade. Cependant, si l’on considère que la fin que poursuit la médecine n’est pas tant la guérison que la santé et que l’on définit la santé, non comme absence de maladie, mais en termes de capacités ou de capabilités – notion qui, qui chez Amartya Sen et Martha Nussbaum[7] renvoie à la la possibilité pour les individus de faire des choix parmi les biens qu’ils jugent estimables et de les atteindre effectivement – on peut considérer que ce qui compte principalement pour la personne consiste à pouvoir faire ce qui donne véritablement sens à son existence. Si l’on considère que le sujet en bonne santé est le sujet capable de réaliser effectivement ce qui est pour lui désirable et donne sens à son existence et si l’on considère que la fin que poursuit la médecine concerne plus la recherche de la santé prise en ce sens, que la guérison, on peut considérer que la délibération concerne les moyens de maintenir ou de restaurer une telle santé. Aristote, dans Éthique à Nicomaque se réfère d’ailleurs à la médecine pour énoncer une position assez proche de celle qui vient d’être exposée :

On se demande aussi quel avantage un tisserand ou un charpentier retirera pour son art de la connaissance de ce Bien en soi, ou comment sera meilleur médecin ou meilleur général celui qui aura contemplé l’idée en elle-même il est manifeste que ce n’est pas de cette façon-là que le médecin observe la santé, mais c’est la santé de l’être humain qu’il observe, ou même plutôt sans doute la santé de tel homme déterminé, car c’est l’individu qui fait l’objet de ses soins[8].

L’exemple de la jeune danseuse nous montre que, quoi qu’il en soit, il est fondamental ici de prendre en considération le point de vue du patient. Pas nécessairement pour s’y soumettre, mais pour établir avec ce dernier une dialogue lui permettant d’y voir plus claire en son désir et de décider de façon éclairée ce qu’il est nécessaire de mettre en œuvre pour aller dans le sens ce qui est pour lui préférable.

Cela étant dit, dans la mesure où cette définition du préférable ne fait pas seulement appel à une raison instrumentale qui se limite à définir une stratégie pour atteindre un objectif, mais à une rationalité axiologique dont le but est de définir des valeurs(ce qui est préférable, ce qui est désirable), on peut considérer que la délibération dépasse ici le simple calcul des moyens.

Envisagée de cette manière, nous pouvons donc considérer que la délibération en médecine est bien, comme nous l’avions supposer précédemment, essentiellement éthique avant d’être technique ou scientifique, même s’il est, d’un point de vue éthique, indispensable de faire entrer ces deux composantes dans le cadre de la délibération.

Comment délibérer ?

Reste maintenant à définir la manière dont cette délibération doit être conduite et sur ce point il me semble qu’il est plus juste, plutôt que de parler d’une méthode de délibération, de parler d’une éthique de la délibération, c’est-à-dire de définir un êthos de la délibération, une manière d’être et de se comporter que doit adopter celui qui veut participer de manière authentique et efficace à une délibération fructueuse. Si la délibération consiste en une discussion éthique, il convient pour que celle-ci soit bien menée de la faire reposer sur une éthique de la discussion.

Quelle éthique de la discussion ?

Cette éthique de la discussion, nous pouvons l’élaborer à partir des travaux de philosophes comme Jurgen Habermas[9] ou Karl otto Appel[10], auteur chacun d’une Éthique de la discussion. Sans rentrer dans des considérations théoriques trop spécialisées nous pouvons retenir un certain nombre d’exigences nécessaires à respecter dans le cadre d’une discussion éthique.

– Tout d’abord, il importe que chacun, lorsqu’il participe à une délibération collective, fasse un certain effort de décentrement par rapport à soi nécessaire au respect et à la prise en compte de la parole et du point de vue d’autrui. Regarder une situation du point de vue de l’autre permet souvent de faire évoluer sa propre position et parfois d’y voir plus clair. Cette exigence de décentrement repose sur le principe selon lequel chacun à voix au chapitre, ce qui suppose que chacun discute à égalité de droit dans le but de converger vers une position commune. Pour reprendre la belle formule de Paul Ricœur, c’est en se pensant « soi-même comme un autre[11] » que l’on parvient à collaborer de manière constructive à une délibération.

– Cet effort de décentrement rend possible le respect d’une seconde exigence, celle de faire en sorte que la discussion reste toujours possible et ouverte. Ainsi, celui qui commence par affirmer sa position en affirmant que quoi qu’il en soit de l’issue de la délibération, il ne changera pas d’avis, celui-là se ferme à toute discussion et rend impossible toute délibération collective. Il faut donc partir du principe que toute position est une pro-position et qu’elle est susceptible d’être révisée tant qu’une décision définitive n’a pas été validée par ceux qui participe à la délibération.

– Il importe également d’examiner les normes en fonction desquelles les positions des uns et des autres sont élaborées. Les normes du médecin ne sont pas nécessairement celles du soignant et peuvent entrer en conflit avec celles du patient. Il va donc s’agir de créer les conditions d’une collaboration argumentative dans le but de décider en fonction de normes ayant l’assentiment de tous.

– Enfin, une exigence qui peut sembler aller de soi, mais sur laquelle il n’est pas inutile d’insister, il s’agit de celle qui impose de toujours avoir en vue le bien du malade. Si cette exigence semble relever de l’évidence, ce qui n’a rien d’évident, c’est de parvenir à définir en quoi consiste ce bien. Et il ne suffit pas toujours pour cela de se fier à ce que déclare le malade. D’une part, parce qu’il n’est pas toujours possible techniquement ou juridiquement de satisfaire ses souhaits. Ainsi, une demande d’euthanasie, aujourd’hui, n’est pas recevable. D’autre part, parce que le patient ne sait pas toujours lui-même ce qu’il veut vraiment et qu’il n’est pas toujours au clair avec son propre désir.

Aussi, s’il faut toujours tenir compte du désir du patient dans la délibération médicale, il est également nécessaire que cette délibération, avec ou sans la participation de celui-ci, l’aide à mieux cerner son propre désir.

Qui décide à l’issue de la délibération collective et pluridisciplinaire ?

Une fois qu’un accord semble émerger de la délibération, il est nécessaire de formuler précisément la décision qui a été prise, afin que chaque participant soit au clair avec les termes de celle-ci. Il convient donc que dans l’équipe une personne soit désignée pour élaborer une synthèse de la délibération et formuler de manière unifiée ses conclusions, afin que chacun puisse juger s’il les approuve ou non. Cette personne doit pouvoir faire preuve de cette capacité de décentrement à laquelle il a été fait référence plus haut et décider, non pas en son propre nom, mais, autant que faire se peut, au nom de toute l’équipe. Se pose ici la question du pouvoir au sein de l’équipe. Nécessité de réfléchir sur les modalités selon lesquelles sera prise la décision finale de telle sorte qu’elle exprime réellement le résultat de la rencontre des différents points de vue et non le point de vue partiel et partial de l’un ou de quelques uns de ses membres. Celui qui joue ce rôle doit faire preuve d’une autorité qui ne fait appel ni à la contrainte, ni à la persuasion, mais à sa capacité de faire émerger et de formuler la décision finale. C’est donc lui qui se conforme aux avis de l’équipe plutôt que l’équipe qui se soumet à lui.

Conclusion

On peut donc considérer, pour conclure en tenant compte de le manière dont s’effectue la délibération, que, de même que la délibération n’est pas la manifestation d’une liberté acquise, mais plutôt d’une liberté en train de se construire, comme nous l’avons précisé au début de notre réflexion, elle est également l’expression, non pas d’une rationalité préétablie, mais d’une raison communicationnelle, c’est-à-dire d’une rationalité s’élaborant au cours de la discussion et par la discussion, d’un logos produit par un dia-logos. Parce qu’elle s’enracine dans notre ignorance qui la rend nécessaire, elle est éminemment philosophique dans la mesure ou elle est non pas le fruit d’une sagesse, mais la recherche de celle-ci. Recherche d’une sagesse sans laquelle il n’y a pas d’éthique possible et d’une éthique sans laquelle il n’y a pas de médecine possible. C’est pourquoi la délibération dans les domaines de la médecine et du soin ne peut se réduire à sa dimension technoscientifique, qui n’en est pas moins incontournable, mais qui reste une dimension subordonnée à sa signification architectonique qui est essentiellement éthique. Il s’agit de déterminer comment agir pour le bien du patient, il s’agit de décider de ce qui est préférable pour lui pour qu’il puisse continuer de vivre le mieux ou le moins mal possible.

Pour aller plus loin :

[1] Pierre Le Coz, Petit traité de la décision médicale, iop. Cit.i, p. 79.

[2] « Revenons maintenant à notre dé cubique qui, sans doute, vous instruira mieux. Chacun peut savoir ce que c’est qu’un cube, par des définitions, arêtes égales, angles égaux, faces égales. Mais nul ne voit le cube ainsi ; nul ne le touche ainsi. Se représenter la forme de ce dé cubique, c’est maintenir et affirmer dans l’expérience cette forme qu’aucune expérience ne fait voir ni toucher ; bien mieux, c’est expliquer toutes les apparences, les perspectives et jusqu’aux ombres portées, par d’autres positions de directions et de distances où la science apparaît déjà. », Amain, Élements de philosophie, Livre I, chapitre VI.

[3] Spinoza, Éthique II, Scolie de la proposition XVIII.

[4] Montaigne, Essais, Livre I, chapitre XXVI, Gallimard, Bibliothèque de la Pléiade, p. 152.

[5] Evidence Based Medicine

[6] Corine Pelluchon, L’autonomie brisée, Paris, PUF, 2009, p. 35.

[7] Martha C. Nussbaum, Capabilités – Comment créer les conditions d’un monde plus juste ?, Traduit de l’anglais par Laurence Chavel, Climats, 2012

[8] Aristote, Éthique à Nicomaque, I, 4, p. 54.

[9] Jurgen Habermas, De l’éthique de la discussion (1992), titre original : Erläuterungen zur Diskursethik (1991) ; réédition : Paris, Flammarion, coll. « Champs », 2013

[10] Karl Otto Apel, Éthique de la discussion, Paris, Le Cerf, 1994.

[11] Paul Ricœur, Soi-même comme un autre, Le Seuil, 1990

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Nous remercions vivement notre spécialiste, Eric, DELASSUS,Professeur agrégé (Lycée Marguerite de Navarre de Bourges) et Docteur en philosophie , co-auteur d’un nouvel ouvrage publié en Septembre 2018 intitulé « Ce que peut un corps » aux Editions l’Harmattan, de partager son expertise en proposant des publications dans notre Rubrique Philosophie & Management, pour nos fidèles lecteurs de ManagerSante.com

Biographie de l’auteur :

Professeur agrégé et docteur en philosophie (PhD), j’enseigne la philosophie auprès des classes terminales de séries générales et technologiques, j’assure également un enseignement de culture de la communication auprès d’étudiants préparant un BTS Communication.

J’ai dispensé de 1990 à 2012, dans mon ancien établissement (Lycée Jacques Cœur de Bourges), des cours d’initiation à la psychologie auprès d’une Section de Technicien Supérieur en Économie Sociale et Familiale.

J’interviens également dans la formation en éthique médicale des étudiants de L’IFSI de Bourges et de Vierzon, ainsi que lors de séances de formation auprès des médecins et personnels soignants de l’hôpital Jacques Cœur de Bourges.

Ma thèse a été publiée aux Presses Universitaires de Rennes sous le titre De l’Éthique de Spinoza à l’éthique médicale. Je participe aux travaux de recherche du laboratoire d’éthique médicale de la faculté de médecine de Tours.

Je suis membre du groupe d’aide à la décision éthique du CHR de Bourges.

Je participe également à des séminaires concernant les questions d’éthiques relatives au management et aux relations humaines dans l’entreprise et je peux intervenir dans des formations (enseignement, conférences, séminaires) sur des questions concernant le sens de notions comme le corps, la personne, autrui, le travail et la dignité humaine.

Sous la direction d’Eric Delassus et Sylvie Lopez-Jacob, il vient de co-publier un nouvel ouvrage le 25 Septembre 2018 intitulé » Ce que peut un corps », aux Editions l’Harmattan,

DECOUVREZ LE NOUVEL OUVRAGE PHILOSOPHIQUE

du Professeur Eric DELASSUS qui vient de paraître en Avril 2019

Résumé : Et si le bonheur n’était pas vraiment fait pour nous ? Si nous ne l’avions inventé que comme un idéal nécessaire et inaccessible ? Nécessaire, car il est l’horizon en fonction duquel nous nous orientons dans l’existence, mais inaccessible car, comme tout horizon, il s’éloigne d’autant qu’on s’en approche. Telle est la thèse défendue dans ce livre qui n’est en rien pessimiste. Le bonheur y est présenté comme un horizon inaccessible, mais sa poursuite est appréhendée comme la source de toutes nos joies. Parce que l’être humain est désir, il se satisfait plus de la joie que du bonheur. La joie exprime la force de la vie, tandis que le bonheur perçu comme accord avec soi a quelque chose à voir avec la mort. Cette philosophie de la joie et du bonheur est présentée tout au long d’un parcours qui, sans se vouloir exhaustif, convoque différents penseurs qui se sont interrogés sur la condition humaine et la possibilité pour l’être humain d’accéder à la vie heureuse. (lire un EXTRAIT de son ouvrage)

Parce que les soignants ont plus que jamais besoin de soutien face à la pandémie de COVID-19, l’association SPS (Soins aux Professionnels en Santé), reconnue d’intérêt général, propose son dispositif d’aide et d’accompagnement psychologique 24h/24-7j/7 avec 100 psychologues de la plateforme Pros-Consulte.