Une question, une idée, un projet

Suivez notre newsletter
hebdomadaire

447
Picture of MANAGERSANTE.COM

MANAGERSANTE.COM

Quel impact les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) ont-ils réellement sur l’offre de soins en France ? Alain PHILIBERT nous partage les dernières recommandations de la Cour des Comptes.

N°7,  Juillet 2024

Nouvel article publié pour ManagerSante.com par Alain PHILIBERT, Directeur d’hôpital honoraire – Expert ANAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance) , Manager senior en santé, Expert outre-mer et gestion de crise sanitaire, Facilitateur en intelligence collective.

Il est également co-auteur d’un chapitre de l’ouvrage collectif interdisciplinaire de référence publié en Octobre 2021, chez LEH Edition, intitulé « Innovations & management des structures de santé en France : accompagner la transformation de l’offre de soins », sous la direction de Jean-Luc STANISLAS  

La Cour des Comptes (CDC) a rendu public le 29 mai 2024[1] son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale. Elle critique sévèrement en autres le recours à l’intérim médical à l’hôpital et fait le constat de l’échec des mesures les plus récentes dont la controversée Loi RIST.

Au titre des mesures préconisées, elle ouvre notamment la porte à la territorialisation de la gestion des emplois médicaux par les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) et ne manque pas d’en accentuer ses recommandations [2] en préconisant la territorialisation de la gestion des lits hospitaliers. Une tendance vraisemblablement inexorable tant le GHT prend peu à peu une place stratégique dans le mille-feuilles hospitalier français service/pôle/hôpital/groupement.

Porté sur les fonts baptismaux par la loi n°2016-41 de modernisation de notre système de santé[3], le GHT a été conçu comme un instrument destiné à améliorer la prise en charge des patients par la mise en œuvre d’une stratégie collective de santé sur un territoire. Huit ans après, la CDC, qui a parfois été très critique, semble vouloir lui donner une nouvelle dimension, celle de bras armé de l’optimisation d’une organisation hospitalière qu’elle juge une nouvelle fois défaillante et dispendieuse.

Après avoir été promu au rang d’acteur clé de l’organisation sanitaire territoriale, le GHT ne serait-il pas en voie d’en devenir la clé de voûte ?

Le GHT devenu un acteur clé de l’organisation sanitaire territoriale.

445

Le GHT devenu un acteur de l’organisation sanitaire territoriale

Qu’est-ce qu’un GHT ?

Obligatoire depuis juillet 2016, le GHT est un dispositif conventionnel non doté de la personnalité morale, créé entre établissements publics de santé (EPS) d’un même territoire de santé, par lequel ils s’engagent à se coordonner autour d’une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, formalisée dans un projet médical partagé (PMP) devant leur permettre de soigner mieux et plus, et surtout à moindre coût.

Les modalités de création et de fonctionnement des GHT font l’objet des articles L6132-1 à L6132-7 du code de la santé publique[4], dont les dispositions ont été précisées par plusieurs textes règlementaires, dont :

Le décret 2016-524 du 27 avril 2016[5], qui définit les conditions de création et les modalités de gouvernance des GHT ;

Deux décrets (2021-675[6] et 2021-676[7]) du 27 mai 2021, pris pour l’application de l’ordonnance 2021-291 du 17 mars 2021 relative aux GHT[8] et à la médicalisation des décisions à l’hôpital.

Quelles sont les raisons d’être du GHT ?

Le GHT a été présenté dès l’origine comme poursuivant deux objectifs stratégiques s’articulant autour de cinq leviers concrets de mise en œuvre.

Deux objectifs stratégiques :

  1. Favoriser le travail en réseau

Le principe est d’inciter les EPS à mutualiser leurs équipes médicales hospitalières et à répartir les activités de façon que chaque structure trouve son positionnement au sein de son territoire de santé. Le GHT organise la complémentarité des EPS membres, en prenant en compte la spécificité de chacun dans la construction de l’offre de soins. Il permet de mieux organiser les prises en charge hospitalières au sein du territoire, et de présenter un projet médical répondant aux besoins de la population.

  1. Renforcer la médecine de parcours autour des besoins du patient

Le développement de la médecine de parcours, inscrit dans la stratégie nationale de santé, suppose une meilleure coordination territoriale entre offreurs hospitaliers afin de faciliter la prise en charge continue des patients entre établissements de spécialisations et de niveaux de recours différents. Cela passe par la mise en cohérence des projets médicaux des EPS dans le cadre d’une approche orientée patient et non plus structure. Il s’agit de favoriser l’émergence de filières de soins territorialisées et d’organiser la gradation de l’offre de soins, afin de garantir une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité.

Cinq leviers d’action :

Outil de coopération pour une offre de soins pérenne, équitable et distribuée sur tous les points de son territoire, le GHT dispose :

  1. D’outils de travail convergents pour permettre la mise en place d’équipes de territoire grâce à un système d’information, un département d’information médicale et une fonction achat gérés au niveau du GHT ;
  2. D’une stratégie de formation coordonnée pour garantir la mise en place de protocoles de prise en charge harmonisés et la diffusion des bonnes pratiques ;
  3. De modalités de gouvernance reposant sur un établissement support ainsi que la mise en place d’instances communes adaptées à ses besoins ;
  4. De pôles inter établissements permettant une organisation médicale et soignante de territoire ;
  5. De processus de certification conjoints pour valoriser la convergence en matière de qualité de prise en charge.

Quels sont la place et le rôle de l’établissement pivot du GHT ?

L’établissement support tend à prendre une place et à jouer un rôle de plus en plus importants, passant peu à peu du statut de gestionnaire des fonctions support à celui de porteur de la stratégie médicale territoriale.

Les textes d’application successifs ont en effet conforté la position centrale de l’établissement support dont les missions sont clarifiées, puisqu’il s’est vu expressément chargé de la politique, de la planification et de la stratégie d’achat, du contrôle de gestion des achats pour ce qui concerne l’ensemble des marchés et de leurs avenants, de la passation des marchés publics et de leurs avenants.

Du point de vue des ressources humaines, le directeur de l’établissement support dispose du pouvoir de nomination, dans les limites fixées par la convention constitutive du GHT, des agents qui assurent non seulement les activités mais aussi les fonctions et missions déléguées à l’établissement support. Selon les cas, ces agents seront recrutés directement ou mis à disposition par les établissements employeurs parties au groupement.

L’établissement support du GHT peut aussi gérer pour le compte des établissements des équipes médicales communes, la mise en place de pôles inter établissements ainsi que des activités administratives, logistiques, techniques et médicotechniques.

Quels sont les objectifs du PMP ?

Le PMP est, de toute évidence, la pierre angulaire du dispositif. Il a en effet pour objectif premier d’organiser une prise en charge graduée des patients sur des filières identifiées, avec une offre de proximité, de référence et de recours. Ce d’autant plus qu’un projet de soins partagé s’inscrivant dans une stratégie globale de prise en charge, en articulation avec le PMP, est également élaboré, le tout ayant vocation à devenir le projet médical et soignant partagé (PMSP) qui donne tout son sens à l’ensemble.

Par ailleurs, le PMP peut parfaitement s’articuler avec les partenariats noués avec le secteur privé, dans le cadre de conventions existantes ou futures, y compris celles prenant la forme de structures de coopération organique comme les groupements de coopération sanitaire pour la mise en commun des moyens nécessaires au déploiement d’une activité médicale, ou les groupements d’intérêt économique pour l’exploitation mutualisée d’équipements d’imagerie médicale.

Cependant, si ces coopérations avec le secteur privé ont vocation à se structurer davantage pour s’inscrire dans le cadre général du PMP, elles ne se substituent pas à la nécessaire mise en place de filières inter hospitalières public/public mais en deviennent un complément.

448

Le GHT, clé de voute en devenir de l’organisation sanitaire territoriale ?

La réforme du système de santé par la création des GHT a fortement modifié le paysage hospitalier français, mais elle est loin d’être aboutie à ce jour.

Une évolution lente mais certaine et multiforme

Le GHT a changé de catégorie et se veut désormais l’outil d’une réelle intégration par la médicalisation territoriale des hôpitaux publics. Cette étape essentielle n’est probablement qu’une marche de plus vers de futurs hôpitaux de territoire. Certaines régions n’en sont pas loin, comme l’île de la Réunion, où la montée en puissance du GHT se double de la fusion progressive des EPS, dont il ne reste plus que trois exemplaires, dont un sous direction commune, contre cinq par le passé.

Et, même si les GHT ne sont pas (encore ?) des EPS et ne disposent ni de la personnalité morale ni des autorisations d’activité, le renforcement progressif des politiques territoriales devrait impacter toujours plus lourdement l’organisation des EPS à l’avenir. Dans ce jeu à somme nulle, toute compétence nouvelle reconnue au GHT, et donc à son établissement support, se traduira par un transfert de compétence depuis les établissements parties au GHT. Il est donc fortement conseillé de considérer la situation actuelle comme potentiellement très évolutive et ce dans des proportions et des délais inconnus et propres à chaque GHT.

Certains GHT ont choisi des voies différentes et innovantes puisque certains n’ont pas hésité à fusionner. Les deux GHT interdépartementaux de Drôme et Ardèche l’ont fait en 2023 pour créer un GHT unifié Ardèche-Drôme[9] avec comme socle un PMP structuré autour de 6 filières de soins et une offre renforcée de proximité. En effet, la loi n’impose pas que le périmètre du GHT corresponde au territoire de démocratie sanitaire, un GHT pouvant même couvrir un périmètre relevant de plusieurs régions administratives différentes.

Une évolution renforcée par le plan « Ma Santé 2022 »

« Ma Santé 2022 »[10], dont la loi du 24 juillet 2019[11]  traduisait les ambitions, bien que très axé sur les soins de premier recours, comprenait néanmoins un volet notable sur la poursuite du déploiement des GHT. L’ordonnance du 17 mars 2021 relative aux GHT et à la médicalisation des décisions à l’hôpital[12] en a été l’un des textes d’application.

En effet, et assez rapidement, les différentes évaluations ont montré que les principaux objectifs des GHT ne seraient pas atteints (prise en charge graduée des patients, égal accès à des soins hospitaliers sécurisés et de qualité, rationalisation économique du fonctionnement des EPS). Il faut rappeler que, avant la crise du Covid 19, les GHT paraissaient au milieu du gué, avec des déploiements très inégaux, du fait d’obstacles endogènes (constitution approximative, complémentarité longue à construire, établissements supports pas forcément leaders…) ou exogènes (offre de soins manquant de dynamisme ou de concertation, postes médicaux non pourvus, concurrence de l’hospitalisation privée…).

Si les obligations juridiques sont globalement satisfaites (gouvernance en place, PMP construits de manière participative, filières organisées…), les complexités des coopérations à mettre en œuvre tempèrent un bilan encore incertain et variable selon les situations locales (gouvernance lourde, certaines instances peu voire pas actives, projet médical peu ouvert sur le médico-social et la ville, peu d’ambitions de gradation de l’offre hospitalière, mutualisation limitée des ressources).

Plusieurs rapports récents, notamment de la CDC et du Haut Conseil de la Santé Publique, ont critiqué la mise en œuvre des dispositions relatives au GHT et ont établi des recommandations opérationnelles afin d’optimiser l’action des GHT, notamment en termes de santé publique et d’ouverture vers l’hospitalisation privée et la médecine de ville.

Une montée en puissance du GHT que la CDC préconise de pousser encore

Dans son rapport 2020, la CDC avait souligné que « la dynamique d’intégration constitue une façon de répondre efficacement à la question de l’optimisation des moyens, à la fin de la concurrence intra-GHT, à la mise en œuvre d’une réelle solidarité entre structures hospitalières et d’une collaboration cohérente entre la médecine de ville, l’hôpital et le secteur médico-social ». Dans son rapport 2024, elle appelle à l’utilisation du GHT comme remède à deux épidémies hospitalières, à la fois expressément (le recrutement médical) et implicitement (la gestion des lits hospitaliers).

La territorialisation de la gestion des ressources médicales

Le constat 2024 n’est pas nouveau : « Afin de compléter les effectifs médicaux des services, outre les intérimaires, les hôpitaux recrutent directement des médecins contractuels avec des montants de rémunération non réglementaires. Le développement important de ces contrats est problématique…Limité à l’origine aux seules missions d’intérim, le recours à des contrats temporaires s’est généralisé, au point de concerner la plupart des activités hospitalières et non plus seulement les activités nécessitant une permanence des soins. ». La CDC regrette en outre que les corrections règlementaires « manquent largement leur cible » et préconise d’« adosser les évolutions nécessaires à une réorganisation territoriale de l’offre de soins ».

Bien que consciente de la nécessité pour le GHT d’être d’une taille suffisante pour travailler sur les conditions de recrutement, la CDC rappelle qu’elle recommandait déjà en 2020  une révision des découpages de ces groupements pour améliorer la cohérence de l’offre publique, et sort deux jokers de sa manche :

1 – Encourager le déploiement des pôles territoriaux et des équipes partagées dans les groupements hospitaliers de territoires ;

2 – Intégrer la gestion des ressources médicales dans les groupements hospitaliers de territoires.

Alors que les périmètres des GHT sont très disparates en termes de population couverte, de nombre d’établissements et d’étendue géographique, l’enjeu ici est, pour l’ensemble des établissements d’un GHT, de développer une vision prospective et territorialisée de la gestion des ressources médicales, un enjeu hautement stratégique dans un contexte de pénurie de médecins.

La territorialisation de la coordination des secteurs et de la gestion des lits

La CDC rappelle que « le virage ambulatoire en cours a eu pour objectif d’améliorer la qualité des soins tout en réduisant leur coûtIl a été accompagné d’une réduction du nombre de lits sur la période 2013-2019 »[13] et que « depuis la crise sanitaire, les capacités d’accueil réelles en lits hospitaliers se sont encore plus contractées, faute de personnel. »

Pour elle, « Dans le futur, une adaptation des conditions de prise en charge hospitalière devra être envisagée pour mieux répondre aux besoins de la population et notamment à son vieillissement. Un certain desserrement de la contrainte sur le nombre de lits disponibles, qui restera forte, supposera la poursuite du virage ambulatoire et une amélioration de la coordination au plan territorial de l’ensemble des secteurs hospitalier, médico-social et de ville. »

Si cette préconisation concerne essentiellement l’optimisation de dispositifs existants, la CDC ne précise pas, mais on peut le deviner à mots couverts, que la seule structure en mesure de remplir ces missions territoriales ne pourra être que le GHT.

Reste à savoir si ces nouvelles recommandations seront suivies d’effet et si le GHT prendra cette nouvelle dimension à terme. On peut l’imaginer quand la CDC indique que la proportion de ses recommandations complètement ou partiellement mises en œuvre se situe autour de 75 %. On suivra donc avec grand intérêt cette nouvelle évolution potentielle et très structurante du GHT.

En conclusion :

La Cour des Comptes continue de plaider pour une réforme en profondeur de l’organisation hospitalière en France, en mettant particulièrement l’accent sur le renforcement des GHT. Face à des enjeux de rationalisation économique et d’amélioration de la qualité des soins, le GHT apparaît comme un acteur incontournable. Toutefois, la mise en œuvre de ces recommandations nécessitera une volonté politique forte et une adaptation des structures existantes. La territorialisation de la gestion des emplois médicaux et des lits hospitaliers, bien que complexe, semble être une voie pour répondre aux défis actuels du système de santé. Reste à voir si ces propositions seront effectivement suivies et si le GHT parviendra à assumer pleinement ce rôle central dans l’optimisation de l’offre de soins. La Cour des Comptes, en rappelant le taux élevé de suivi de ses recommandations, laisse entrevoir une évolution majeure et structurante pour les années à venir.

Pour aller plus loin :

[1] Cour des Comptes, « Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale », 2024

[2] Cour des Comptes, « Rapport annuel sur le suivi des recommandations des juridictions financières », 2022

[3] LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé

[4] Chapitre II : Groupements hospitaliers de territoire (Articles L6132-1 à L6132-7) 8

[5] Décret n° 2016-524 du 27 avril 2016 relatif aux groupements hospitaliers de territoire

[6] Décret n° 2021-675 du 27 mai 2021 relatif aux groupements hospitaliers de territoire et à la médicalisation des décisions à l’hôpital

[7] Décret n° 2021-676 du 27 mai 2021 relatif aux attributions des présidents de commission médicale de groupement et de commission médicale d’établissement

[8] Ordonnance n° 2021-291 du 17 mars 2021 relative aux groupements hospitaliers de territoire et à la médicalisation des décisions à l’hôpital

[9] https://www.caducee.net/actualite-medicale/15949/ardeche-drome-creation-d-un-ght-unique.html

[10] « Ma Santé 2022 : un engagement collectif »

[11] LOI n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé

[12] Ordonnance n° 2021-291 du 17 mars 2021 relative aux groupements hospitaliers de territoire et à la médicalisation des décisions à l’hôpital

[13] Cour des Comptes, « Les groupements hospitaliers de territoire – Exercices 2014 à 2019 : Communication à la commission des affaires sociales du Sénat », 2020

Biographie de l'auteur :

Au cours des 20 dernières années, Alain Philibert a été successivement Directeur de Clinique PSPH, Chargé de mission en ARS, Directeur Général adjoint de CHU puis de Groupe Hospitalier, autant de postes où il a été acteur de l’organisation et de la lutte contre des crises sanitaires majeures (épidémies tropicales, cyclones et ouragans destructeurs, incendie et évacuation totale d’un CHU, et bien évidemment pandémie mondiale). 
A chaque poste occupé, il a su faire preuve d’une grande faculté d’adaptation et un parcours aussi atypique que riche et varié, construit sur :
– une mobilité géographique : France métropolitaine et Outre mers (Réunion et Guadeloupe)
– une mobilité sectorielle : Entreprises commerciales privées, Hôpital public, Fondation reconnue d’intérêt général, Etablissement de soins privé non lucratif, Groupement de coopération sanitaire, Groupement d’intérêt économique
– une mobilité professionnelle : Gérant, Employé administratif, Chef de service, Chargé de missions, Directeur Adjoint, Administrateur délégué, Chef d’établissement, Directeur général adjoint.
Aujourd’hui, Alain PHILIBERT est Directeur d’hôpital honoraire
– Expert ANAP , Manager senior en santé, Expert outre-mer et gestion de crise sanitaire, Facilitateur en intelligence collective.
Alain PHILIBERT

Directeur General Adjoint chez Groupe Hospitalier Bretagne Sud

Partager l'Article

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

Articles similaires

Suivez notre newsletter
hebdomadaire

Une question,
une idée, un projet…

Copyright © 2023 ManagerSante.com – Tous droits réservés.