N°5, Juin 2023
Nouvel article publié pour ManagerSante.com par Alain PHILIBERT, Directeur d’hôpital honoraire – Expert ANAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance) , Manager senior en santé, Expert outre-mer et gestion de crise sanitaire, Facilitateur en intelligence collective.
Il est également co-auteur d’un chapitre de l’ouvrage collectif interdisciplinaire de référence publié en Octobre 2021, chez LEH Edition, intitulé « Innovations & management des structures de santé en France : accompagner la transformation de l’offre de soins », sous la direction de Jean-Luc STANISLAS
Les évolutions récentes de la règlementation applicable aux établissements publics de santé français, porteuse de conséquences sur la vie quotidienne des hospitaliers et sur l’attractivité des hôpitaux, mérite que l’on s’y attarde.
Cet article, est présenté en deux parties :
- Une première partie nous permettra d’appréhender l’évolution de la gouvernance hospitalière, et d’évaluer la place et le rôle des managers de proximité dans cette gouvernance.
- Une deuxième partie nous permettra de mesurer les conséquences de l’évolution récente de la gouvernance hospitalière sur le fonctionnement des pôles d’activité.
L'évolution de la gouvernance hospitalière
Un concept récent et de construction progressive :
- Une année charnière : 2002
Le concept de gouvernance va envahir en France, à partir de la déclaration de politique générale du Premier ministre Jean-Pierre Raffarin, le 4 juillet 2002. C’était il y a plus de 20 ans déjà.
C’est aussi en 2002 qu’apparaît un courant de pensée commun aux conférences des directeurs généraux (DG), des présidents de commissions médicales d’établissement (PCME) et des doyens d’universités, qui appelait à une réforme de la gestion des hôpitaux.
- De l’administration vers la gouvernance
Le diagnostic : l’hôpital était malade de son modèle hiérarchique, responsable des cloisonnements professionnels et des corporatismes.
Le remède : associer les médecins à la décision, leur déléguer des pouvoirs de gestion, sortir des services pour se constituer en pôles. En un mot, passer de la culture d’administration à celle du management.
Cette volonté de réformer le système de santé et plus particulièrement l’hôpital va trouver sa traduction concrète dans le plan Hôpital 2007, inspiré des conclusions de 3 rapports convergents (Debrosse, Valencien/Perrin, Couanau).
- A la recherche du modèle
Les réformes se succèderont au fil des changements politiques, sans permettre d’atteindre l’objectif recherché : un système efficient, rationnalisé et maîtrisé.
De nombreux rapports ont été demandés par les ministres successifs et les constats étaient toujours les mêmes : un hôpital public désenchanté, cloisonné, bureaucratique et démotivant, avec en bruit de fond le manque structurel des moyens nécessaires à une médecine performante mais toujours plus coûteuse.
- Une réforme décisive
A peine le concept de gouvernance prenant forme dans les esprits des hospitaliers qu’on parlait déjà de nouvelle gouvernance et donc de lancer la réforme de la réforme !
La loi de santé publique de 2004 a consacré ce changement organisationnel.
La réforme de la gouvernance a été un des volets du plan Mattéi au même titre que la mise en place de la T2A, la convergence public-privé, la montée en puissance de l’accréditation, la création de la Haute Autorité en Santé (HAS) et le plan d’investissement Hôpital 2007.
- La consolidation puis la simplification
L’ordonnance de 2005 installe une gouvernance exercée par un conseil exécutif. Une véritable cogestion médecin-administration apparaît pour mieux gérer les hôpitaux, dont l’avenir semble très problématique face au secteur privé lucratif exploitant au mieux la T2A.
Une ordonnance remise en cause par la loi HPST de 2009, dite loi Bachelot. Les relations hiérarchiques sont refondées, avec un très net renforcement des responsabilités médicales. Les hôpitaux sont dotés d’un conseil de surveillance et dirigés par un directeur assisté d’un directoire, qui remplace le conseil exécutif. Composé d’une majorité de membres du personnel médical, le directoire conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement. Des dispositions qui seront précisées par un décret de 2010.
Quant au pilier 3 du Ségur de la santé, texte majeur de 2021, il est porteur de recommandations et bonnes pratiques de gouvernance et de simplification des organisations avec l’objectif de permettre aux équipes de se consacrer en priorité à leurs patients.
Un concept impactant et non encore abouti :
- La gouvernance n’est pas le management
La gouvernance dépasse la notion de gestion et renvoie directement au processus de prise de décisions. A l’hôpital, elle repose sur deux principes structurants : pilotage médico-économique et subsidiarité (transmission de l’autorité et des marges de décision aux échelons les plus proches de la production de soins).
Le management relève d’une démarche globale reposant sur 4 fonctions génériques : pilotage, organisation, animation, direction.
Gouvernance et management ne s’opposent pas, ils se complètent et se renforcent.
- La gouvernance suppose le respect d’objectifs fondamentaux
- Définition d’une stratégie et des moyens de sa mise en œuvre ;
- Identification des risques, mise en place et évaluation de leur gestion ;
- Utilisation des ressources en responsabilité ;
- Respect des intérêts des parties et prise en compte de leurs points de vue dans la conduite des stratégies ;
- Evaluation de la réalisation des objectifs et mise en œuvre des correctifs éventuels.
- La gouvernance mode Ségur fait la part belle au management participatif
Cette volonté n’est pas nouvelle puisqu’elle figurait déjà dans le Rapport des conférences hospitalières à la Ministre en 2014.
Mais cette fois, les établissements sont clairement invités à adopter et mettre en œuvre un projet de gouvernance et de management participatif, dans le cadre d’une large démarche consultative, permettant à chacun de s’exprimer et de se projeter dans une gouvernance représentative des acteurs, transparente pour les services, participative et efficace.
- Une réponse aux attentes des acteurs de terrain
Dans les orientations stratégiques de l’établissement comme dans son fonctionnement quotidien, ressort le sentiment d’une nette coupure entre le « top management » médico-administratif de l’hôpital et les acteurs de terrain.
Les professionnels sont également fortement en demande d’une amélioration des circuits de décision et d’information, les cadres en tête.
Cette réponse apparaît cependant sans véritable proposition concrète d’amélioration, semble toutefois dénoncer le Collectif de Directeurs de soins et Coordonnateurs généraux des soins.
- Une réponse à inventer et à s’approprier
Le management participatif, soutenu par le climat professionnel actuel où les salariés en général cherchent à donner du sens à leur travail et à gagner en responsabilités, monte progressivement en puissance.
En effet, s’il bouscule les codes hiérarchiques et les usages traditionnels, il comporte de nombreux atouts pour le membre de l’équipe comme pour l’hôpital.
Intelligence collective, productivité accrue ou bien-être au travail constituent autant de bénéfices de ce style de management.
- Une réponse à partager et à entretenir
A supposer que chaque hôpital ait fait clairement sien ce mode de fonctionnement, ce qui n’est pas encore gagné malgré les pressions internes et externes, attention !
Un cadre doit en effet être mis en place et il est recommandé de bien définir en amont les règles du jeu et de mettre l’accent sur une communication claire et régulière, mais aussi la formation, l’assistance et l’accompagnement des professionnels.
Un concept testé et approuvé :
- Une réponse à inventer et à s’approprier
Et si la clé était de redonner aux soignants la liberté nécessaire pour construire un véritable service de santé public, en leur donnant les cordons de la bourse ?
Interpelés par la loi HPST et inspirés par le modèle américain de Magnet Hospital développé dans les années 1980, l’économiste Jean Guicheteau et les directeurs généraux successifs Philippe Jahan puis Rodolphe Bourret se sont lancé ce défi et ont introduit un nouveau modèle de gestion au Centre Hospitalier de Valenciennes.
- Basé sur la confiance accordée aux professionnels de santé
Dès 2002 : bouleversement total des pouvoirs de décision au sein de l’hôpital : les cadres soignants devenus des chefs de pôle gestionnaires.
Depuis 2017 :
- Les décisions viennent des acteurs du terrain et le DG les met en œuvre ;
- La gestion est déléguée à 90% aux chefs de pôles à concurrence de 75 000 € ;
- Les chefs de pôles peuvent recruter et investir de manière autonome.
- Le modèle fonctionne et il est pérenne
Cette « nouvelle gouvernance » donne aux chefs de pôles, non seulement les moyens d’une mise en œuvre rapide des projets, mais aussi la possibilité d’ouvrir de nouveaux services avec un recrutement de personnel de bon niveau et l’acquisition du matériel technique afférent.
L’innovation est donc portée par les professionnels de santé, qui acceptent d’autant plus volontiers les responsabilités de gestion de leur pôle.
Avec ses 5 500 agents, l’hôpital de Valenciennes est, à ce jour, le plus gros centre hospitalier général de France et il dégage des excédents budgétaires chaque année depuis 7 ans.
Une solidarité collective est ainsi créée et « de plus, et ce n’est pas négligeable, la qualité des soins s’en trouve augmentée » selon Jean Guicheteau.
Sur cette base, et avant son départ pour le CHU de Nice, le directeur général poursuivait une dynamique de partenariat entre l’hôpital public et le secteur médico-social du territoire, pour une véritable protection du citoyen, « non seulement dans un cycle de santé mais aussi dans un cycle de vie ».
- Le modèle est vertueux
Les contraintes économiques ont vite été intégrées par les médecins car le souci d’équilibrer ses dépenses est intuitif lorsqu’on en a la latitude décisionnelle. Les projets DG mais également à ses équipes, au sein desquelles il continue d’exercer quotidiennement.
Du personnel médical et soignant est embauché à hauteur de 80 personnes/an depuis 7 ans et le dialogue social s’effectue dans le respect mutuel. Le taux d’absentéisme est faible, inférieur à 8 %, en deçà des moyennes nationales.
Le mode de gouvernance a abouti à une organisation souple qui a fait ses preuves, à travers son efficience, en simplifiant les circuits de décision. Elle réussit particulièrement, face à la concurrence privée, à maintenir une attractivité médicale. Ainsi, il n’y a pas d’intérimaires médicaux.
Cette organisation a des conséquences sociologiques et psychologiques car elle valorise tout le personnel, donne sens à sa mission, augmente l’engagement, donne des perspectives de développement professionnel.
La place des managers de proximité dans cette gouvernance
Une place reconnue en termes de management :
- Le manager de proximité est au cœur de toutes les transformations
Le management hospitalier a été amené à se transformer dans un contexte environnemental en évolution permanente.
Les Journées nationales des cadres de santé, organisées par l’ANCIM (Association Nationale des Cadres de Santé) à Toulouse fin novembre 2022, en avaient fort à propos fait leur fil rouge sous le thème : « Reprendre son souffle dans un environnement instable et changeant ». Entendre « Reprendre son souffle » après l’énorme engagement de chacun face à cette pandémie qui a impacté la communication interpersonnelle et a distendu les liens sociaux au travail. Dans ce contexte, il leur a semblé important de mettre l’accent sur la qualité et le renforcement des compétences sociales du manager.
Il est vrai que, avec l’appui des praticiens hospitaliers, le manager de proximité réagit et s’adapte aux évolutions conjointes de la démographie, de la demande de santé, de l’offre de santé, des pratiques de soins, des technologies médicales et du système d’information, du médico-économique, des politiques de qualité et de gestion des risques, de l’organisation interne, mais aussi de la société à travers l’approche très évolutive du rapport au travail en général et à l’hôpital en particulier.
- Le manager de proximité a un rôle de leader
On n’oubliera pas que les compétences et les missions attendues des cadres s’inscrivent dans le cadre de leurs référentiels métier, d’activités et de compétences, et de la réglementation, surtout récente, qui régissent leur statut et leur action
On soulignera aussi que, si les cadres de santé ont dû s’adapter aux évolutions, ils ne peuvent exprimer pleinement leur potentiel que s’ils ont à leur tête une équipe de direction qui croit en leurs capacités, qui les accompagne, qui leur fait confiance et qui donne une vision claire des projets institutionnels.
Ceci induit, pour la direction des soins, la nécessité est de bien cerner ses attentes par rapport aux cadres de santé et l’exercice de leurs missions, la fonction cadre de santé souhaitée pouvant être considérée comme intégrant 4 dimensions : planifier, organiser, activer, contrôler.
Et, s’ils assurent la gestion matérielle et immatérielle de leurs unités, les cadres ont désormais un rôle de leader leur conférant une posture censée être désormais plus managériale que technique.
- De la surveillance à la gestion, puis de la gestion à la décision
L’activité traditionnelle d’articulation assurée par les cadres de santé se déploie aujourd’hui différemment.
Elle est passée d’une fonction de « surveillance » à une fonction de « gestion » dans un contexte d’optimisation du rapport coût des prestations / qualité des soins et de management par des leviers d’épanouissement projets, permettant de faire converger efficacement toutes les énergies professionnelles vers un dessein fixé collectivement.
Les cadres de santé sont les garants de la qualité et de la sécurité des soins, ils participent à la maîtrise des coûts et constituent un élément de changement à l’hôpital, de par leur place charnière entre organisation des activités de soins et participation au processus décisionnel de l’hôpital.
Leur implication dans les projets institutionnels (projet médico-soignant, managérial, social, qualité, de pôle, etc.), les réorganisations nécessaires et la mise en œuvre d’un management « éthique » peuvent aussi être constitutifs de leur action.
Une place mal reconnue en termes de gouvernance :
- De nouveaux défis à relever
L’évolution du contexte environnemental du cadre de santé en unité de soins nécessite qu’il s’interroge désormais sur les défis à relever pour répondre aux attentes de sa hiérarchie :
- s’armer pour piloter la création de valeur dans cet environnement en perpétuelle évolution (besoin de formation ou d’accompagnement) ;
- se donner les moyens de gérer l’incertitude pour soi et ses équipes (s’entourer et se faire aider, donner du sens à l’action, gérer les risques et les crises, inspirer la confiance et la stabilité, ouvrir les équipes vers l’extérieur) ;
- maîtriser les risques liés à la surinformation ou à la désinformation (sélectionner ses flux d’informations, communiquer avec justesse) ;
- développer son attention aux émotions en gérant au mieux son énergie physique et mentale quotidienne.
Ceci devrait permettre, en partie, d’accompagner plus efficacement le passage
- d’un management scientifique (éliminer l’incertitude et l’erreur notamment par une planification rigoureuse) ;
- à un management systémique (l’incertitude et l’erreur font partie du processus).
- Le bon cadre au bon endroit (acte 1)
Le cadre est le gardien du temple :
- en collaboration avec le médecin responsable de l’unité et le cadre supérieur du pôle, de la qualité, de l’efficience et de la sécurité des prestations délivrées ;
- il met en œuvre des plans d’actions définis par le projet d’établissement et participe à la démarche d’évaluation interne et externe de l’unité.
Le cadre a des qualités d’encadrement associées à des qualités personnelles naturelles, voire surnaturelles, puisqu’il est sensé :
- être charismatique, professionnel, loyal, honnête, courageux, travailleur, diplomate, force de propositions et de conviction, objectif, disponible, motivé, endurant, curieux, ouvert d’esprit, imaginatif et créatif, rigoureux, persévérant ;
- avoir le sens de l’organisation et des priorités, de l’autorité, de la délégation, de la négociation, de la responsabilité et de l’exemplarité ;
- posséder des qualités d’observation, d’analyse et de synthèse ainsi que d’adaptation aux situations.
- Le bon cadre au bon endroit (acte 2)
En temps dit « normal », le cadre de santé sait :
- impulser une dynamique d’équipe, conduire et accompagner les projets ;
- faire preuve de cohérence, de respect, prendre des initiatives dans le respect de son champ d’exercice, être à l’écoute, savoir se positionner si nécessaire ;
- rester maître de soi, rester positif, être souriant ;
- s’inscrire volontairement dans des groupes de travail voire en assurer l’animation ;
- valoriser le travail accompli mais aussi « recadrer » si besoin ;
- et surtout, surtout, il doit savoir faire le café !
Hors temps « normal », et plus particulièrement en temps de crise, le cadre fait tout pareil, mais plus longtemps, plus vite, plus fort…
- – Le Ségur reconnaît les bénéfices du management de proximité
- le manager de proximité est considéré comme contributeur direct à la qualité de vie au travail et à la qualité des soins aux patients ;
- tout manager de proximité est considéré comme devant pouvoir être repéré, accompagné et valorisé, qu’il soit soignant ou médecin.
Une place à consolider au niveau institutionnel :
- Institutionnellement où sont les Cadres ?
Au cœur des évolutions organisationnelles comme du fonctionnement au quotidien, les cadres intermédiaires de santé sont donc des acteurs pivots des établissements de santé en prise quotidienne avec la complexité des activités. Bref, ils sont au four et au moulin, mais très peu visibles sur la photo officielle jusque-là, sauf peut-être les cadres de pôles, et encore..
En tout cas pas, ou si peu, dans les instances décisionnelles.
Pour faire court, 3 instances sont chargées de la gouvernance des établissements publics de santé : le directeur, le directoire et le Conseil de surveillance.
Pour faire plus court encore, les cadres ne participent pas à ces instances, ni à la commission médicale d’établissement (CME), où se discutent la stratégie et les projets, même si ils y sont représentés par la directrice des soins, membre de droit du directoire malgré tout.
La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT), malgré tout l’intérêt de son existence, n’est qu’une instance consultative, dont les positions sont très rarement traduites ou reportées devant les instances décisionnelles, qui ne sont, pas tenues juridiquement par les avis de ladite commission.
- La redondante nécessité de réaffirmer le positionnement des cadres
En 2009 déjà, la mission « cadres hospitaliers », mise en place par Roselyne Bachelot et confiée à Chantal de Singly, en avait déjà fait ce constat, entre autres, et la question du positionnement des cadres dans l’hôpital renvoyait déjà à deux constats complémentaires : les cadres étaient insuffisamment impliqués dans les processus de décision de l’hôpital et faiblement représentés au plan institutionnel.
En 2020, la mission Claris a fait le même constat mais, pour le coup, a fait des propositions que le Ministre a retenus et qui, si le monde hospitalier les fait siennes, pourrait sensiblement changer la donne.
La crise a montré l’intérêt d’associer au plus près les cadres à la décision. Les cadres restent mobilisés et prêts à jouer pleinement leur rôle, et la pandémie de Covid19 a mis en valeur cette disponibilité.
Les managers de proximité ont en effet réussi des tours de force pour, entre autres, doubler voire tripler des capacités de réanimation, armer de nouveaux services, organiser des transferts de patients sur de longues distances, modifier les circuits des patients, renforcer les équipes de soins et les réorganiser.
Conclusion provisoire :
Plus impactée qu’il n’y parait par la double évolution récente du droit positif, d’une part, et de l’innovation managériale, d’autre part, la gouvernance hospitalière se trouve à une croisée de chemins.
Elle dispose désormais des voies et moyens d’un management de proximité dynamique et pro actif, et il lui appartient de les mettre en œuvre en interne, en s’appuyant notamment sur les cadres et chefs de service dont le rôle et la place sont à nouveau et heureusement reconnus.
La deuxième partie de cet article abordera les effets de cette évolution de la gouvernance hospitalière sous l’angle des pôles d’activité, bousculés en interne par des services qui renaissent de leurs cendres, et remis en cause en externe par des GHT revigorés et plus que jamais tournés vers un avenir territorial affirmé.
Lire la suite de cet article le mois prochain.
Pour aller plus loin :
- Ministère de la santé : « Ma Santé 2022, engagement collectif, dossier d’information », 2019
- Ministère de la santé : « Mission sur la gouvernance et la simplification hospitalières confiée au Pr Olivier CLARIS », 2020
- Ministère de la santé : Guide « Mieux manager pour mieux soigner », 2021
- Ouvrage collectif « Innovations et management des structures de santé en France – Accompagner la transformation de l’offre de soins sur le territoire », LEH Edition, 2021
- BOURRET (Rodolphe), GUICHETEAU (Jean), JAHAN (Philippe), « La transformation de l’organisation hospitalière : le modèle valenciennois – Gérer l’hôpital après la crise, LEH Edition, 2021
- Fiche « La nouvelle gouvernance réformée des établissements publics de santé », Editions Weka, 2023
Biographie de l'auteur :
Au cours des 20 dernières années, Alain Philibert a été successivement Directeur de Clinique PSPH, Chargé de mission en ARS, Directeur Général adjoint de CHU puis de Groupe Hospitalier, autant de postes où il a été acteur de l’organisation et de la lutte contre des crises sanitaires majeures (épidémies tropicales, cyclones et ouragans destructeurs, incendie et évacuation totale d’un CHU, et bien évidemment pandémie mondiale).
A chaque poste occupé, il a su faire preuve d’une grande faculté d’adaptation et un parcours aussi atypique que riche et varié, construit sur :
– une mobilité géographique : France métropolitaine et Outre mers (Réunion et Guadeloupe)
– une mobilité sectorielle : Entreprises commerciales privées, Hôpital public, Fondation reconnue d’intérêt général, Etablissement de soins privé non lucratif, Groupement de coopération sanitaire, Groupement d’intérêt économique
– une mobilité professionnelle : Gérant, Employé administratif, Chef de service, Chargé de missions, Directeur Adjoint, Administrateur délégué, Chef d’établissement, Directeur général adjoint.
Aujourd’hui, Alain PHILIBERT est Directeur d’hôpital honoraire
– Expert ANAP , Manager senior en santé, Expert outre-mer et gestion de crise sanitaire, Facilitateur en intelligence collective.
