Quel sera l’hôpital de demain, post-Covid19 ? Pascal FORCIOLI dresse un bilan sur l’EPSM de Vendée (1ère  partie).

 

Article rédigé par Pascal FORCIOLI qui est directeur de l’EPSM de Vendée Centre Hospitalier Georges Mazurelle. Il a été directeur du centre hospitalier de Bastia, de l’Hôpital Simone Veil à Eaubonne Montmorency.

Il a aussi été directeur de l’ARH de Picardie, directeur général adjoint de l’ARS du Nord Pas-de-Calais et directeur général de l’Association hospitalière Nord Artois Cliniques. Il est membre du comité éthique de la Fédération hospitalière de France (FHF).

 


N°3, Octobre 2020


 

La période de la gestion de la crise sanitaire liée à la COVID 19 qui va de mi-mars à juin-juillet 2020 a commencé à faire l’objet de nombreux retours sur expérience (RETEX) dans les établissements de santé, les établissements médico-sociaux, les ARS et bien d’autres organismes. Il faut bien considérer que ce fut une période inédite pour tous et une expérience pour chacun – que l’on se soit trouvé dans un territoire fortement impacté par l’épidémie comme le Grand Est ou Ile-de-France, ou une région moins exposée comme l’ont été par exemple Pays de la Loire ou Nouvelle Aquitaine qui ont pu participer à l’accueil de patients transférés.

En Vendée, du fait d’un territoire plutôt rural avec quelques agglomérations moyennes, peu de grosses densités de population et des migrations pendulaires réduites, d’une population plutôt âgée avec des personnes soucieuses de leur santé et enclines à respecter les mesures mises en place par les pouvoirs publics, l’épidémie a peu circulé et continue à peu circuler par rapport aux autres départements de la région des Pays de la Loire. Pour autant l’épidémie a impacté et continue d’impacter nos vies et nos organisations sociales, sanitaires, économiques, même si nous mesurons que le vécu a été plus difficile dans les territoires les plus touchés par le virus.

On peut distinguer trois phases à observer : le confinement, le déconfinement, et depuis la fin du déconfinement.

Cette première partie de notre article traitera de la phase du confinement qui s’est étendue du 17 mars au 11 mai 2020 et a concerné toute la population dans l’ensemble des départements.

 

Pendant le confinement, plusieurs constats peuvent être formulés pour un établissement public de santé mentale (EPSM) comme le nôtre qui a des activités sanitaires et aussi médico-sociales.

L’activité hospitalière a baissé partout, et cette tendance ressort aussi bien dans les établissements de santé psychiatriques ou généraux qu’en médecine de ville. Aux urgences, il y a eu moins d’urgences psychiatriques que d’habitude, et aussi moins de tentatives de suicide alors qu’on aurait pu craindre le contraire. Dans les unités d’hospitalisation à temps plein, les patients hospitalisés sont sortis dès qu’ils le pouvaient, et parallèlement le nombre d’entrants a baissé – les patients ayant en fait peur de venir à l’hôpital et d’y risquer de contracter le virus. Le nombre de séjours a diminué de l’ordre de 30 % en moyenne avec des secteurs où la baisse a été beaucoup plus importante comme la pédopsychiatrie où les familles ont repris ou gardé leurs enfants. Cette baisse d’activité n’a eu qu’une conséquence économique limitée sur l’hôpital, le financement de la psychiatrie restant en dotation annuelle pour la dernière année[i]. Par contre la diminution des séjours a bien sûr un impact sur les produits de la tarification des chambres particulières, qui constituent une ressource pour l’investissement futur en participant chaque année à l’excédent d’exploitation.

La diminution de l’activité et des taux d’occupation dans les services d’hospitalisation à temps plein a permis d’organiser très rapidement la mise en place de lits réservés pour l’accueil de patients psychiatriques qui auraient été atteints par la COVID 19 sans nécessiter une prise en charge réanimatoire. Le centre hospitalier départemental qui dispose le seul de lits de réanimation en Vendée, nous avait recommandé de pouvoir nous organiser pour la prise en charge des patients psychiatriques qui seraient atteints par la COVID dans le cas où leurs équipes médicales auraient à prioriser des malades. Nous avons ainsi affecté une unité complète de 15 lits dans un bâtiment autonome, une aile complète de 15 lits en court séjour géronto-psychiatrique et une petite unité autonome de 4 lits en pédopsychiatrie pour l’accueil de patients COVID plus. Un secteur COVID a aussi été aménagé dans nos maisons d’accueil spécialisé (MAS) au cas où des résidents auraient dû être placés en isolement COVID. Ces dispositifs n’ont au final pas été actionnés, aucun patient hospitalisé ou résident n’ayant été infecté dans les services, et les entrées des quelques patients infectés à l’extérieur ayant pu être orientées au plus vite sur le centre hospitalier départemental.

La mise en place de capacités non activées mais réservées au cas où, s’est accompagnée de la mise en réserve de personnels, volontaires pour être mobilisés rapidement si besoin, mais sortis de leurs postes habituels de travail et placés en position spéciale d’absence rémunérée dénommée par nos soins « MOB ». Certains des personnels en « MOB » ont vécu leur position comme une mise à distance forcée, un éloignement temporaire du milieu du travail, et parfois pu ressentir un sentiment de désertion par rapport à leurs collègues en activité.

L’exception à la baisse d’activité a concerné nos unités d’hospitalisation au long cours et nos unités pour personnes âgées (EHPAD et USLD) et MAS qui sont restées occupées à plein. Dans ces services, la politique fut celle de la mise en place d’un confinement dans les bâtiments (et non dans les chambres, pour maintenir un lien social entre les personnes et éviter trop d’isolement) avec suppression des sorties (sauf dans les jardins clos dont heureusement bénéficient toutes les unités) et arrêt provisoire des ateliers de réhabilitation psychosociale (dans le souci d’éviter les regroupements), sans oublier l’interdiction des visites plutôt bien tolérée du fait de la restriction imposée à la circulation des personnes, et pour certaines familles du fait de leur éloignement géographique. Pour compenser, les patients au long cours et les résidents se sont vus mettre à disposition des tablettes pour communiquer par visio avec leurs proches via des outils comme Skype ou WhatsApp. Cette mise à disposition a été plutôt appréciée, bien que certains aient privilégié le téléphone – pour eux mieux maîtrisé.

L’activité ambulatoire a été presque partout suspendue ou très réduite. Les centres médico-psychologiques (CMP) ont réservé l’accueil présentiel aux seuls patients urgents ou semi-urgents pour éviter qu’ils n’encombrent les services d’urgence des hôpitaux. Des visites à domicile (VAD) ont aussi été organisées pour les situations qui l’exigeaient, là encore pour éviter des aggravations et hospitalisations en urgence. Les hôpitaux de jour (HJ) ont été pour la plupart arrêtés, et ceux qui ont fonctionné l’ont fait en format réduit en termes de nombre de patients accueillis ensemble et de durée des séances.

Dans l’ensemble des structures ambulatoires, un travail distanciel s’est mis en place avec les patients, principalement par téléphone, puis un peu par visio pour ceux des personnels qui ont pu bénéficier d’outils numériques permettant de faire des télé-consultations ou des télé-entretiens. Le maintien du lien par téléphone a été particulièrement apprécié par les usagers dont certains se sont vus appelés plusieurs fois dans la semaine selon le même rythme que leurs séances d’hôpital de jour. Les soignants ont aussi souligné que, lors de leurs échanges téléphoniques, certains patients s’enquiéraient de savoir si eux aussi allaient bien. Dans certaines situations, l’appel téléphonique au patient chez lui a fait davantage entrer le soignant dans l’intimité du patient, et renforcé le lien du soin.

Les patients ont plutôt bien supporté le confinement. Pour un certain nombre – plutôt misanthropes, le manque de socialisation n’a pas pesé – au contraire, tout en ayant hâte de reprendre leurs soins comme avant, car pour beaucoup le suivi des soins est leur principale occupation et le motif de sortir de chez soi et de voir les autres. Pour des enfants ou adolescents en rupture d’école, le confinement a été même vécu comme une bonne parenthèse qui les a mis à l’abris d’un monde extérieur avec lequel ils ne sont pas à l’aise.

Pour certains patients hospitalisés, le confinement qui a mis en sommeil de nombreuses structures médico-sociales du secteur du handicap, a suspendu des projets de sortie définitive ou de placement de jour qu’il a pu être parfois plus difficile de réactiver. Ceci concerne peu de personnes, mais ce sont certains parcours patients qui sont transformés.

Du point de vue du travail, certains professionnels ont expérimenté le télétravail en dehors de toute disposition institutionnelle et avant que l’on ne disposât d’une base réglementaire[ii] de référence. Des PC portables disponibles leur ont été mis à disposition dans l’urgence et avec les stocks de matériels dont on disposait. Ce sont prioritairement des secrétaires médicales qui en ont bénéficié.

Quelques psychiatres ont testé la télémédecine via des outils mis à disposition par l’établissement et par le GCS e santé Pays de la Loire, et y ont trouvé un net intérêt pendant cette période. Mais leurs connexions ont nettement cessé depuis le déconfinement avec la reprise normale des activités. Les praticiens considèrent en effet indispensable la relation soignant-soigné en présentiel, et ont vécu le recours au numérique seulement comme un outil palliatif circonstanciel. Par ailleurs on doit aussi signaler que certains patients ne disposent pas de bonnes connexions, soit qu’ils habitent dans une zone plutôt blanche, soit qu’ils n’aient pas d’équipement suffisamment performant. On voit donc que la fracture numérique peut aussi être la source d’une fracture sanitaire.

Les réunions institutionnelles et d’équipes ont toutes été dématérialisées à des fins de prévention sanitaire. Cette méthode a bien été acceptée et s’est révélée opérante pour gérer notamment les travaux de la cellule de crise qui, dans une forme restreinte ou élargie, pouvait se réunir plusieurs fois dans la semaine. L’animation d’une réunion en visio requiert toutefois nettement plus de concentration de la part de l’animateur pour faire en sorte que chacun participe, soit invité à s’exprimer – en étant attentif à la communication non verbale des participants à l’écran. Le travail en visio nécessite de bien connaitre ses interlocuteurs, d’avoir un écran de bonne dimension et une communication correcte.

 

Malgré toutes les adaptations que chacun, patient comme professionnel, a été capable de faire, on mesure bien que la distanciation numérique dans les échanges professionnels comme la distanciation physique dans les rapports humains modifie le rapport à l’autre et transforme l’humanité du soin comme celle du travail.

La période du confinement a été une expérience individuelle autant que collective qui a marqué les organisations comme les professionnels et les patients. Aujourd’hui le retour sur cette période doit être analysé au regard des deux phases qui ont suivi, et qui feront l’objet de la seconde partie du présent article.

Lire la suite de cet article le mois prochain

 


Pour aller plus loin : 

[i] Mise en œuvre de la réforme du financement de la psychiatrie annoncée comme entrant en vigueur au 1er janvier 2021

[ii] Décret n° 2020-524 du 5 mai 2020 (JO du 6 mai 2020)

 

 

Pascal FORCIOLI 2


Biographie de l’auteur : 
Pascal FORCIOLI, est directeur de l’EPSM de Vendée centre hospitalier Georges Mazurelle. Il est membre du comité éthique de la Fédération hospitalière de France (FHF).
Il a été directeur du centre hospitalier de Bastia, de l’Hôpital Simone Veil à Eaubonne Montmorency.  Il a aussi été directeur de l’ARH de Picardie, directeur général adjoint de l’ARS du Nord Pas-de-Calais et directeur général de l’Association hospitalière Nord Artois Cliniques.
Il a enfin été chargé de mission à la direction des hôpitaux au ministère de la Santé (1988-1991) et directeur du CH de Senlis dans l’Oise (1991-1997), puis du groupement hospitalier Simone-Veil à Eaubonne-Montmorency dans le Val-d’Oise (1998-2005).


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