Article rédigé par Pascal FORCIOLI qui est directeur de l’EPSM de Vendée Centre Hospitalier Georges Mazurelle. Il a été directeur du centre hospitalier de Bastia, de l’Hôpital Simone Veil à Eaubonne Montmorency.
Il a aussi été directeur de l’ARH de Picardie, directeur général adjoint de l’ARS du Nord Pas-de-Calais et directeur général de l’Association hospitalière Nord Artois Cliniques. Il est membre du comité éthique de la Fédération hospitalière de France (FHF).
N°2, Mai 2020
« MONSIEUR JOURDAIN.- Par ma foi, il y a plus de quarante ans que je dis de la prose, sans que j’en susse rien ; et je vous suis le plus obligé du monde, de m’avoir appris cela. » Le Bourgeois Gentihomme – Acte II, scène IV – Molière
Le débat éthique qui est consubstantiel à la réflexion sur le soin et la recherche, est plus que jamais une dimension de la décision – qu’elle soit médicale, logistique ou managériale – dans le contexte de la pandémie du COVID -19 qui a mis en tension, souffrance et au bord de la rupture, nombre de nos organisations et de nos équipes, du fait d’une demande de soins inédite excédant nos capacités de réponse normales : capacités et équipements en lits de réanimation dépassés dans plusieurs régions en dépit de plusieurs ajustements successifs et transferts entre régions et vers les pays limitrophes (Grand Est, Ile-de-France), tensions sur la disponibilité et les stocks de certains matériels[1], dispositifs et produits de santé[2], approvisionnements longtemps insuffisants en masques et autres moyens de protection pour équiper tous les personnels médicaux et soignants en contact avec les patients et résidents âgés ou handicapés comme les principes de précaution et de santé au travail l’auraient exigé….
Ethique et décision médicale
Du point de vue médical, plusieurs questions se posent au niveau national ou local, parmi lesquelles : comment déterminer l’accès à certaines thérapeutiques expérimentales [3] ou certains essais cliniques[4] comment prioriser les patients pour sauver le plus de vies possible quand les services de soins sont débordés et que chacun ne peut plus accéder aux soins auxquels il aurait droit en temps normal[5] ? Dans quel ordre et sur quels critères demain, après le confinement, dépister les professionnels, les patients, les résidents, la population[6]… ? Quels choix faire à titre individuel ou collectif par les professionnels de santé ou par les autorités nationales en respectant l’égalité entre les citoyens, l’équité des chances entre les personnes, la meilleure protection du plus grand nombre face au risque, dans le respect du principe fondamental de l’éthique « primum non nocere »… ?
La question de la priorisation des patients est évidemment l’une des plus cruciales pour les équipes de soins comme pour la société, et l’analyse bénéfice/risque pour chacun nécessite d’être abordée avec plusieurs étayages : avis des sociétés savantes, des espaces éthiques régionaux et locaux, d’instances nationales comme le comité consultatif national d’éthique[7], le Haut Conseil de la santé publique[8] ou le conseil scientifique mis en place par le Président de la République[9]
Compte tenu de l’expérience des régions Grand Est et Ile-de-France, on peut aussi estimer que la question de la priorisation des patients nécessiterait d’être discutée bien en amont du pic épidémique afin d’être prêt en cas de saturation des lits de réanimation et de s’organiser collectivement de manière anticipée et appropriée pour offrir le plus de chances aux patients.
Ainsi, à l’établissement public de santé mentale de Vendée[10], bien que le département ne soit pas en tension hospitalière, nous avons été amenés à réfléchir à quelle conduite nous devrions tenir vis-à-vis de la priorisation des patients psychiatriques COVID + qui nécessiteraient une prise en charge en réanimation en cas de saturation des capacités de réanimation aux niveaux départemental (une seule structure existante) et régional, en particulier s’agissant de patients psychiatriques hospitalisés au long cours ou de patients psychiques lourds, ou s’agissant de résidents âgés ou handicapés psychiques des structures médico-sociales géronto-psychiatriques et maisons d’accueil spécialisé.
La question de l’accès de patients COVID + de moins de 80 ans souffrant de troubles psychiques lourds et handicapant est particulière. La pathologie et le traitement long ont souvent un impact limitant sur l’autonomie de la personne et sont facteurs de comorbidités. L’accès de ces patients aux soins de réanimation nous est apparu devoir être abordé dans le cadre d’une réflexion éthique, collégiale (associant réanimateurs, psychiatres, médecin traitant), pluridisciplinaire (en lien avec l’équipe qui suit et connait le patient), propre à chaque situation individuelle, en mobilisant aussi l’avis de l’entourage du patient qui est souvent dans une relation d’aidant, ceci en évitant tout caractère anxiogène. Cette attitude pragmatique n’empêche pas une réflexion institutionnelle a priori qui puisse étayer les équipes dans une approche personnalisée du soin et des décisions thérapeutiques ou palliatives à prendre.
Le refus de soins de réanimation ne saurait en tout état de cause être prononcé sur le seul critère du handicap psychique – fût-il doublé d’un handicap physique – ou de la maladie psychiatrique invalidante (beaucoup le sont au sens des ALD) du patient. Cette considération (d’ailleurs adoptée par les sociétés savantes) est fondamentale tant du point de vue de la déontologie médicale que parce que nous sommes une société démocratique respectueuse des droits de l’homme où le patient est d’abord un citoyen, une personne. Le refus de soin ne peut à notre sens être décidé par un seul spécialiste ou une seule équipe, et doit se former dans un débat éthique collectif, associant aussi l’entourage du patient lorsque sa parole n’a pu être recueillie et qu’il n’a pas fait connaitre précisément ses directives anticipées.
C’est aussi un sujet qu’il faudra retravailler le jour d’après l’épidémie : comment inciter chacune ou chacun à formuler ses directives anticipées de manière autonome en étant peut-être accompagné dans sa réflexion personnelle par une guidance personnelle ou de la personne de confiance, le cas échéant avec l’appui de pairs-aidants dans le cadre d’espaces ou d’organisations à inventer.
Pour les EHPAD (et USLD), les recommandations des sociétés savantes des réanimateurs[11] indique que, si l’âge (80 ans et plus) est un critère de la décision que devront prendre les équipes, compte tenu du pronostic vital observé sur les cas COVID traités en réanimation et de l’espérance de vie et des séquelles observées en post réanimation pour les patients âgés et très âgés, ce critère ne peut être retenu comme seul critère d’admission ou de refus d’admission ou de limitation des soins. Là aussi, la décision doit résulter d’une analyse bénéfice risque collégiale qui soit la même que celle pouvant être conduite en situation non épidémique.
Il convient cependant que les équipes médicales et soignantes qui prennent en charge des personnes âgées dépendantes dans les établissements médico-sociaux soient préparées à gérer le cas échéant des patients COVID qui seraient récusés du fait d’une analyse bénéfice risque défavorable, et capables de faire face à des situations complexes, difficiles et anxiogènes[12] avec les moyens dont elles disposent en local. Et qu’elles soient notamment en capacité d’assurer une prise en charge palliative de qualité[13] sans acharnement, avec un traitement de la douleur et un accompagnement compassionnel du patient et de son entourage jusqu’à la fin de vie.
Pour ce faire, toutes les équipes dans les structures médico-sociales ne sont pas formées aux soins palliatifs. Il faut donc pouvoir mobiliser au sein des territoires les ressources utiles en soutien médical, psychologique, soignant, technique et éthique requis par les circonstances. Ceci renvoie à l’opérationnalité d’une nécessaire coopération médicale, psychologique et palliative entre établissements de santé et structures médico-sociales, ainsi qu’à des dispositifs de réflexion éthique partagés au sein et au-delà des groupements hospitaliers de territoire. Un retour sur expérience sera sans doute nécessaire à faire dans chaque territoire pour voir ce qui aura bien marché et ce qui aura moins bien marché, et en tirer des enseignements pour les nouveaux projets médico-soignants de territoire qui devraient comporter un volet sur l’organisation et les ressources de la réflexion éthique.
En région Pays de La Loire par exemple, l’agence régionale de l’hospitalisation et les conseils départementaux ont mis en place des cellules de crise médico-sociales départementales co-pilotées[14] pour apporter du soutien et de l’expertise aux établissements médico-sociaux des secteurs personnes âgées et personnes handicapées en appui avec les établissements de santé (MCO, SSR, HAD et psychiatrie), les équipes mobiles[15] et les médecins de ville. Le niveau départemental apparaît un bon niveau de coordination et de coopération car les acteurs se connaissent bien et ont des expériences de gestion de cas et de parcours complexes en commun[16].
Ethique et décision logistique et managériale
La situation épidémique et son déroulé a souvent pris de court les établissements de santé et médico-sociaux parce que leurs stocks de moyens de protection (masques chirurgicaux, masques FFP2, sur-blouses, usage unique…) n’étaient pas suffisants pour faire face à une demande brutale et massive sans précédent.
Les gestionnaires ont dû définir dans l’urgence et sans visibilité sur les approvisionnements à venir, comment hiérarchiser les équipements de protection des équipes professionnelles angoissées par le risque de contagion virale. Chaque établissement a fait ses choix de manière différente en fonction de ses stocks et approvisionnements et en fonction des recommandations des autorités sanitaires[17] ou gouvernementales[18].
A l’EPSM de Vendée par exemple, nous avons d’abord été limités dans nos stocks disponibles et avons dans un premier temps défini strictement les situations à risque dans lesquelles le port de masques était indispensable en nous référant aux recommandations du centre régional d’appui pour la prévention des infections associées aux soins (CEPIAS). Puis dans un second temps, alors que nous sentions grandir l’inquiétude de nos équipes de venir travailler (inquiétude d’être contaminé ou d’être vecteur), nous avons travaillé avec le service de santé du personnel en demandant au médecin du travail de prescrire quels personnels devaient porter un masque à titre de précaution pour eux-mêmes ou pour les autres. Et lorsque nous avons disposé de stocks suffisants pour plusieurs semaines de fonctionnement avec des perspectives de réassortiments à dix jours, nous avons décidé de généraliser le port des moyens de protection dans l’ensemble des unités. Cette évolution de notre politique montre comment selon l’évolution d’une situation, nous devons opérer certains choix. Nous les avons faits de manière collégiale lors des cellules de crise pilotées avec le président de la CME, en essayant de concilier la meilleure attitude de protection de nos personnels et la prudence dans la gestion de stocks qui ont été d’abord limités à quelques jours de fonctionnement.
Le fonctionnement de la cellule de crise en temps d’épidémie montre l’importance et l’utilité du bon fonctionnement d’une gouvernance médico-soignante et administrative dans nos établissements de santé où chaque professionnel interagit dans une stratégie commune.
Un autre exemple de réflexion éthique dans la décision managériale a été celle nous ayant conduit à limiter d’abord, puis interdire les visites aux patients et résidents, les sorties des patients et résidents, suspendre les activités de groupe comme les ateliers de réhabilitation psychosociale et de médiation cognitive, et au final imposer à tous le confinement dans les chambres. Bien sûr, nous avons reçu des consignes des autorités sanitaires recommandant ces adaptations de nos pratiques[19], mais sur le terrain il a fallu adapter les mesures aux patients pris en charge dans un établissement psychiatrique où la restriction de la liberté d’aller et venir peut renvoyer les patients à des mesures de contraintes d’isolement ou de contention souvent redoutées. L’aménagement de ces mesures restrictives avant une levée complète est maintenant au cœur de notre discussion dans le cadre d’une préparation du déconfinement soucieuse de sécurité sanitaire et respectueuse de l’Humain [20].
L’adaptation des mesures de confinement a eu lieu au cas par cas avec des aménagements propres à chaque personne, en vue à la fois de la contenir, d’essayer de prévenir toute agitation ou violence que pourrait engendrer le confinement, et d’assurer les mesures de distanciation sociale permettant de limiter la circulation virale entre les personnes – certaines pouvant comme on le sait être porteurs sains ou être ou avoir été contaminées. C’est un équilibre à trouver entre le permis et l’interdit qu’il faut bien sûr discuter avec chacun, expliquer aussi aux familles qui peuvent ne pas comprendre pourquoi leur proche doit rester confiné alors qu’aucun motif médical ou disciplinaire ne le justifie.
A l’EPSM de Vendée, la mise en place des mesures de confinement s’est accompagnée de la mise à disposition de web caméras et de tablettes pour permettre aux patients et aux résidents confinés d’échanger avec leurs proches grâce aux technologies de discussion vidéo [21].
En analysant la situation en cours, on mesure combien la dimension éthique fait partie de la décision. Sans qu’on l’explicite à chaque décision, nous faisons lorsque nous sommes conduits à décider au mieux dans un contexte donné, de l’éthique sans nous en apercevoir, comme Monsieur Jourdain faisait de la prose sans le savoir.
Et cette attitude s’observe autant au niveau des décisions que nous prenons à l’échelon local d’un hôpital qu’à celui des décisions que sont amenés à prendre les autorités sanitaires et les pouvoirs publics dans une société démocratique et humaniste comme la nôtre. C’est à ce titre qu’on peut considérer que le respect de l’éthique est un élément du Pacte social républicain.
Pour aller plus loin :
[1] Par exemple les équipements de réanimation et ventilation mécanique, les pousse-seringues
[2] Par exemple tension autour des stocks et fournitures de midazolam (Hypnovel) ou de curare
[3] Débat autour de la prescription de l’hydroxychloroquine (cf. avis du Haut Conseil de la santé publique du 23 mars 2020 en faveur d’essais démonstratifs ; manifeste lancé par Pr Douste-Blazy et plusieurs personnalités du monde de la santé #NePerdonsPlusDeTemps 3 avril 2020 demandant la liberté de prescription du médicament aux médecins)
[4] Par exemple la transfusion de plasma de patients guéris du COVID-19 (essai clinique « Coviplasm » AP-HP sous la direction du Pr Karine Lacombe)
[5] Priorisation des traitements de réanimation pour les patients en état critique en situation d’épidémie de COVID-19 avec capacités limitées – recommandation de la Société française d’anesthésie-réanimation – version du 3 avril 2020
[6] Avis provisoire : Patients à risque de formes sévères de COVID-19 et priorisation du recours aux tests de diagnostic virologique – Haut Conseil de la santé publique, 10 mars 2020
[7] Contribution du comité consultatif national d’éthique face à la lutte contre le COVID-19 : Enjeux éthiques face à une pandémie (avis du 13 mars 2020)
[8] Avis du Haut Conseil de la santé publique relatif aux recommandations thérapeutiques dans la prise en charge du COVID-19 en date du 23 mars 2020
[9] Conseil scientifique présidé par le Pr Delfraissy, dont les avis sont rendus publics (cf. avis du 23 mars 2020)
[10] Centre hospitalier Georges Mazurelle à La Roche sur Yon
[11] Société française d’anesthésie-réanimation, Société de réanimation de langue française (SFAR)
[12] Par exemple situation de détresse respiratoire et stade d’asphyxie concernant les personnes âgées
[13] Recommandations régionales Covid-19 – Soins palliatifs en phase 3 de l’épidémie de Covid-19 – ARS Ile-de-France – 28 Mars 2020
[14] Mise en place en Vendée par la délégation territoriale de l’ARS et le conseil départemental le 3 avril 2020
[15] Equipe mobile de soins palliatifs, équipe mobile gériatrique, équipe mobile douleur, équipe mobile psychiatrie précarité…
[16] MAIA (Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer), PAERPA (parcours de santé des personnes âgées en perte d’autonomie), plateforme territoriale d’appui (PTA)
[17] Recommandations des CPIAS (centres d’appui pour la prévention des infections nosocomiales) régionaux
[18] Communiqué de presse du Gouvernement n° 2100 en date du 31 mars 2020 « Le Gouvernement renforce l’information sur les différents types de masques de protection »
[19] Informations sur la conduite à tenir envers les professionnels et publics (familles et personnes accueillies) en phase épidémique de coronavirus COVID-19 (Ministère des solidarités et de la santé – 20 mars 2020)
[20] Académie de médecine : Sortie de l’épidémie de Covid-19, Pour une méthodologie de déconfinement respectueuse de l’Humain – Communiqué de l’Académie nationale de médecine – avril 2020
[21] Via Android, iPhone, iPad ou Windows
Nous remercions vivement Pascal FORCIOLI, Directeur du centre hospitalier de Bastia, Membre du comité éthique de la Fédération hospitalière de France, Délégué Régional de la Fédération Hospitalière de Corse, de partager son expertise éthique et managérial pour nos fidèles lecteurs de www.managersante.com
Biographie de l’auteur :
Pascal FORCIOLI, est directeur de l’EPSM de Vendée centre hospitalier Georges Mazurelle. Il est membre du comité éthique de la Fédération hospitalière de France (FHF).
Il a été directeur du centre hospitalier de Bastia, de l’Hôpital Simone Veil à Eaubonne Montmorency. Il a aussi été directeur de l’ARH de Picardie, directeur général adjoint de l’ARS du Nord Pas-de-Calais et directeur général de l’Association hospitalière Nord Artois Cliniques.
Il a enfin été chargé de mission à la direction des hôpitaux au ministère de la Santé (1988-1991) et directeur du CH de Senlis dans l’Oise (1991-1997), puis du groupement hospitalier Simone-Veil à Eaubonne-Montmorency dans le Val-d’Oise (1998-2005).
Parce que les soignants ont plus que jamais besoin de soutien face à la pandémie de COVID-19, l’association SPS (Soins aux Professionnels en Santé), reconnue d’intérêt général, propose son dispositif d’aide et d’accompagnement psychologique 24h/24-7j/7 avec 100 psychologues de la plateforme Pros-Consulte.
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DU 6 AVRIL 2020]
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