Article rédigé par le Docteur Olivier BABINET (expert en transformation des organisations sanitaires, directeur de la santé inter-départemental, il a dirigé et conseillé hôpitaux, cliniques, services d’hospitalisation à domicile et centres de santé), et le Professeur Corinne ISNARD BAGNIS (praticien hospitalier en néphrologie à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière et professeur de néphrologie à Sorbonne Université, elle est l’auteure du 1er MOOC européen sur les maladies rénales).
Cet article est proposé à l’occasion de la publication de leur nouvel ouvrage intitulé
« La e-santé en question(s) » publié chez Hygée Editions (mars 2020).
Avril 2020
Il aura suffi de l’organisme vivant le plus petit de la planète, un coronavirus, le Covid-19, pour donner enfin à la e-santé ses lettres de noblesse.
Nous vivons, il est vrai, au niveau mondial et en particulier dans l’hexagone, une épidémie virale sans précédent, par ses enjeux sanitaires, politiques, sociétaux et économiques et par son développement médiatique. Nous n’avons pas terminé d’en tirer les conséquences et les enseignements en terme de santé publique que nous assistons déjà à un scénario que les acteurs de la e-santé n’auraient jamais osé imaginer dans leurs rêves les plus fous !
Un développement accéléré des nouveaux usages de la e-Santé
Après quelques semaines de confinement imposé par les pouvoirs publics, tous les acteurs de la santé découvrent l’intérêt, dans ces circonstances exceptionnelles, de la e-santé.
L’explosion des besoins médicaux semble muselée par l’impossibilité de se déplacer, mais c’est compter sans le potentiel déjà en place en matière de santé numérique.
Pour les patients qui souhaitent consulter, ne pas sortir de chez eux, ne pas s’exposer ou exposer les autres en cas de suspicion d’infection répond à l’évidence à la demande.
Dans les hôpitaux et en médecine de ville, à juste titre, tous les patients fragiles appellent actuellement pour reporter leurs rendez-vous de consultation tellement leur présence physique dans un lieu de soin les inquiète.
Pour les professionnels, la téléconsultation devient soudain une alternative incontournable. Elle rend caduque l’utilisation d’un masque (dont la disponibilité est improbable) et n’expose personne aux contaminations. Elle permet surtout le maintien à domicile de personnes qui n’auront pas à venir en consultation, et diminue le risque de contamination d’autres publics.
Dans un objectif de dépistage et d’orientation des patients potentiellement infectés par le Covid-19, la téléconsultation est une stratégie qui répond parfaitement aux objectifs d’identification rapide et sécurisée des personnes à risque d’être porteurs du virus. Elle est la première étape d’une orientation vers le dépistage et/ou l’hospitalisation. En effet, la suspicion d’infection repose essentiellement sur des données d’interrogatoire et l’examen physique n’intervient que pour ceux qui ont déjà des symptômes.
L’option prise au début de l’épidémie par les pouvoirs publics de tout centraliser sur les services du SAMU, par les centres 15, a conduit, même si cette solution est efficiente, a un rapide débordement des moyens puisque les centres ont dû recourir à l’emploi d’étudiants en médecine aux standards téléphoniques.
La téléconsultation permet en outre, de voir le patient et son environnement, de donner des conseils d’isolement aux proches en fonction de l’habitation, et de prendre des décisions davantage adaptées à chacun.
Alors que les économistes sont mobilisés dans des projections aléatoires sur les conséquences immédiates et retardées de l’épidémie, certains prestataires de soin en ligne, surfant sur la situation, offrent de façon très large l’usage de leurs services. Ainsi, les plateformes de téléconsultation communiquent des croissances exponentielles depuis l’épidémie au Covid-19 début mars en France. Les appels concernent aussi bien une suspicion de coronavirus que d’autres pathologies pour des patients souhaitant éviter les salles d’attente et donc minimiser les risques de contamination.
La pandémie virale se joue de la réglementation
Pour accompagner cette explosion des demandes, les plateformes privées de téléconsultation ont été au rendez-vous : elles ont immédiatement mis à disposition gratuitement leur service pendant la durée de l’épidémie de coronavirus. Elles indiquent toutes avoir reçu ces dernières semaines une accélération notoire des demandes d’inscriptions de médecins à leur service de téléconsultation pour en développer l’usage en réponse à la progression du virus.
Pour faire face à l’épidémie de coronavirus, le ministère de la santé a finalement levé, à titre dérogatoire, les contraintes liées à l’avenant n°6 qui à la fois définissait et bridait la téléconsultation, en particulier que soient abolis les critères de territorialité pour le remboursement des téléconsultations (décret du 10 mars 2020) : au moins jusqu’au 30 avril 2020, les patients bénéficient du remboursement par l’Assurance Maladie, sans avoir besoin de respecter le parcours de soins, même si le rendez-vous se fait avec un docteur qu’ils ne connaissent pas et ne reverront sans doute jamais. On évite ainsi de nombreux appels aux centres 15, saturés.
En pratique, pour mettre en place un système de consultation vidéo, le médecin doit passer de manière privilégiée par des solutions numériques sécurisées habituelles. Mais, pendant la crise sanitaire, même si la démarche est la moins recommandée car la moins sécurisée en principe, le médecin est autorisé à réaliser sa téléconsultation sur une application grand public comme WhatsApp, FaceTime, Skype, Teams, Zoom ou Hangouts.
Par exception depuis le 4 avril 2020, la téléconsultation peut consister en une simple communication téléphonique, pour permettre la détection des cas suspects ou atteints de cas de Covid-19, ou pour le suivi de personnes particulièrement fragiles. Cette exception concerne également le patient qui n’a pas accès aux technologies numériques.
Afin d’aider les professionnels de santé dans leur choix d’un outil numérique dans le contexte Covid-19, l’Agence du numérique en santé (ANS) a mis en ligne une liste, non exhaustive, de plus de 100 solutions de téléconsultation et télésuivi. Pour chacune des solutions, sont précisées les fonctionnalités proposées ainsi que le niveau de sécurité garanti.
En parallèle, les consultations en ligne sont, à titre exceptionnel, remboursées à 100 % par l’Assurance maladie depuis le mercredi 18 mars (contre 70 % jusque-là, le reste étant remboursé par les complémentaires santé).
Après cet assouplissement des conditions d’accès et ce remboursement intégral à la téléconsultation, le directeur général de la Santé lui-même, Jérôme Salomon, a même demandé aux Français à risque de contamination de recourir exclusivement à la consultation en ligne. C’était le moment ou jamais !
La Téléconsultation explose enfin
Au-delà des offres des startups privés, c’est l’occasion pour les plateformes régionales de télémédecine, proposées par les ARS au travers de leurs groupements régionaux d’appui au développement de la e-santé (Grades) , de se faire mieux connaître et de favoriser le décollage de leurs activités.
Quant à l’AP-HP dont l’activité de téléconsultation, contrairement à la téléexpertise, n’était que débutante 4 000 comptes ont été ouverts sur Ortif (Outil Régional de Télémédecine en Île-de-France), à partir du 26 mars 2020, avec un déploiement prévu pour l’ensemble des professionnels au rythme d’environ 1000 ouvertures de comptes par jour ; cette fonctionnalité de téléconsultation était disponible depuis novembre 2019 mais l’application ne décollait pas… Les praticiens hospitaliers, ayant reçu le conseil de déprogrammer largement les consultations externes pour favoriser le maintien à domicile des patients fragiles, utilisent la télémédecine comme en médecine de ville pour le suivi de leurs patients chroniques (oncologie, maladie rénale chronique, diabétiques, insuffisants cardiaques…).
Le résultat global de cette activité de téléconsultation est inespéré : on est passé de moins de 10.000 téléconsultations par semaine début mars 2020, à près de 500 000 puis 1 million de téléconsultations respectivement la dernière semaine de mars et la première d’avril 2020 ! Dont 85 % entre un médecin traitant et son patient. Elles sont donc réalisées majoritairement dans le parcours de soins. La CNAM peut être rassurée.
Les téléconsultations constituent désormais plus de 11% de l’ensemble des consultations contre moins de 1% avant la crise.
Flashback
Quand on pense qu’il y a simplement quelques semaines, qui semble un siècle, la réalité balayée par le Covid-19 était toute autre : la pratique de la télémédecine, et en particulier celle de la téléconsultation était en dessous des attentes : après un départ plus que timide depuis le 15 septembre 2018, la téléconsultation s’installait, à un train de sénateur, comme une nouvelle modalité de prise en charge des patients, avec seulement 60 000 actes de téléconsultations sur un an. On était bien loin des prévisions initiales de la CNAM qui annonçait la cible des 500 000 téléconsultations pour l’année 2019, 1 million en 2020 et 1,5 million en 2021. Le Covid-19 a fait exploser les compteurs !
Les multiples freins au développement de la téléconsultation sur la première année étaient identifiés comme le verrouillage imposé par l’avenant n° 6 : la téléconsultation s’inscrit dans un parcours de soins coordonné et doit donc passer par le médecin traitant qui conserve l’initiative de demander la téléconsultation, cette condition impliquant au moins une consultation physique au cours des 12 derniers mois précédant la téléconsultation.
Mais on avait observé également des freins techniques et organisationnels : des cabinets médicaux trop peu équipés de matériel de téléconsultation, un manque d’interopérabilité entre les outils de télémédecine et les systèmes d’information utilisés au quotidien par les professionnels de santé, la formation continue des médecins libéraux à la pratique de la téléconsultation trop récente.
La téléconsultation, un usage qui rentre dans les mœurs ?
Enfin, même si les patients sont prêts à y recourir, la résistance au changement était tenace au sein des professionnels de santé avec des questionnements sans fin sur la téléconsultation tels que : « la distance permet-elle un échange aussi fructueux ? », « ne se fait-on pas rattraper par les démons de cette médecine déshumanisée ? ». Ces questionnements n’ont plus la même place. Les priorités sont tout autres. L’enjeu est dorénavant vital aussi bien pour le patient que le praticien.
Dans un contexte où la majorité des verrous ont été levés, les professionnels de santé découvrent la simplicité et la sécurité de pouvoir consulter un patient sans le recevoir dans sa salle d’attente ou l’examiner dans son cabinet, et placent la téléconsultation dans les outils préférentiels du moment.
Les textes au Journal officiel se multiplient pour ouvrir la pratique du télésoin, certes prévue dans la loi mais qui s’est accélérée et élargie en urgence pour certains actes des infirmiers, sages-femmes, orthophonistes et masseurs-kinésithérapeutes. Cette pratique devrait s’inscrire, selon la CNAM, dans un cadre pérenne.
Il est frappant d’observer, que les épidémies de grippe annuelles, autant meurtrières qu’elles soient, n’ont pas été un argument de santé publique pour favoriser le développement de la téléconsultation. Ce manque de vision aurait pourtant été utile pour convaincre de l’intérêt du déploiement rapide, économique et efficace sur un territoire large de soins primaires dans des contextes épidémiques.
Émergence de nouvelles plateformes numériques pour répondre aux besoins de la crise sanitaire
Et l’explosion de la e-santé en quelques semaines ne se limite pas à la télémédecine. Comme dans tous les secteurs d’activités, les initiatives se sont rapidement multipliées dès le début de cette crise sanitaire.
C’est ainsi que, face au besoin urgent de professionnels de santé, les ARS et la start-up en santé MedGo ont lancé #Renforts-Covid, une interface digitale qui permet à des étudiants, professionnels actifs ou retraités de venir en renfort des établissements de santé et médicaux-sociaux. Le succès est au rendez-vous.
De la même façon, la société Nouvéal, en cours de déploiement de l’interface Covidom permettant le télésuivi pour l’APHP, a en quelques jours transformé son usage en une interface de télésuivi des patients suspects ou atteints du Covid-19 et maintenus à domicile. En deux semaines, les accès ont été délivrés à la majorité des médecins et plus de 50 000 patients sont surveillés à ce jour à domicile par sms et/ou mails une ou deux fois par jour en fonction de leur gravité. Les alertes sont gérées par les professionnels de l’APHP, après formation express, par appels téléphoniques des patients ou recours au SAMU.
Pour répondre à un besoin de visibilité en temps réel des lits de réanimation dans les établissements de santé publics et privés, le répertoire opérationnel des ressources (ROR), même si cette plateforme numérique n’est pas nouvelle, a montré toute sa pertinence dans la gestion de la crise du coronavirus au niveau régional. Quand il est mis à jour en temps réel…
Enfin, l’immense élan de soutien national aux soignants a bien entendu également utilisé largement les outils digitaux : la plateforme « HoptiSoins » de l’APHP propose des services d’urgences aux soignants : hébergement, transport, garde d’enfants, alimentation, livraison de courses, accès à des caisses prioritaires, services à domicile…
Le e-patient 2.0
Le patient recherche 24H/24, 7J/7 toutes les informations possibles sur Internet concernant le Covid-19 : les symptômes de la maladie, les modes de prévention, les thérapeutiques en cours d’essais, les vaccins à venir… Et il essaie tant bien que mal de séparer le bon grain de l’ivraie, tant le net fourmille de « fake news ».
Le gouvernement partage pour la première fois sur la toile, des informations épidémiologiques actualisées chaque jour sur le nombre de cas, le nombre de décès et les nombres de patients hospitalisés. La transparence voulue par les autorités et leurs comités scientifiques est flagrante pour la première fois sur internet. De plus, l’internet devient un support majeur de l’éducation à la santé en contexte d’épidémie avec de nombreux documents à la fois clairs, pratiques et réactualisés.
Le confinement pousse nos concitoyens à chercher sur le net des solutions à leur maintien en bonne santé physique et mentale, à huit clos. On voit fleurir les solutions d’activité physique en ligne, les recettes à partir du placard tout est restant « healthy », les cours de musique ou de développement personnel, tout particulièrement pour lutter contre les violences et les tensions familiales liées à la limitation des sorties. Monsieur Google doit être en train d’analyser toutes ces données…
Un boost du numérique dans tous les secteurs de la santé
La télé-imagerie qui rend déjà de multiples services par le partage d’images sur les PACS, avec sollicitations de télé-expertise, aura sans doute été particulièrement utilisée au cours de l’épidémie où les radiologues de Mulhouse et de Strasbourg ont pu « former » en urgence au diagnostic des pneumopathies virales leurs collègues dans des zones non encore épidémiques.
La formation en ligne a du reste explosé pour répondre en urgence aux besoins des soignants, avec l’ouverture des « archives » de FUN qui a remis tous les MOOCs pertinents en cette période, en particulier les enseignements sur la ventilation artificielle et la réanimation respiratoire. Des modules de e-learning ont été très rapidement disponibles pour les soignants pour leur apprendre par exemple l’habillage et le déshabillage dans les secteurs « Covid-19+ ».
Le projet technologique baptisé « 3D Covid« , a mis sur pied en dix jours un parc de 60 imprimantes 3D installées au sein de l’hôpital Cochin à Paris pour produire sur place, rapidement et en grande quantité, son propre petit matériel nécessaire à la prise en charge des patients atteints du Covid-19 : visières de protection pour le visage, valves pour respirateur artificiel d’urgence, outils d’intubation, masques, etc.
La recherche n’est pas en reste : ExactCure, une jeune startup à Nice, est en passe de modéliser pour l’APHM un jumeau numérique qui permettrait de tester différents traitements potentiels au Covid-19.
La gratuité et la mise en commun des bases documentaires a explosé. Toutes les ressources bibliographiques ayant été rendues accessibles gratuitement aux soignants et aux chercheurs sur le sujet Covid-19.
Des raccourcis inattendus permettent le lancement dans des délais très courts des essais thérapeutiques prévus par les chercheurs, les patients, les politiques, les journalistes. Une énergie féroce est déployée dans la mise en œuvre de la recherche clinique pour mettre sur le marché les stratégies thérapeutiques utiles dans les délais les plus courts. L’histoire des épidémies ne se ré-écrit pas toujours de la même façon : ceux qui ont vécu l’infection par le VIH se souviennent.
Après deux mois de confinement viendra le déconfinement progressif prévu à partir du 11 mai 2020. Faute de vaccin et de traitement, seule la prévention est possible, mais aléatoire, de grandes incertitudes persistant sur la nature et la disponibilité des tests virologiques et sérologiques. Au sein de la « toolbox » préventive, l’Etat émet la possibilité d’utiliser une application mobile nommée StopCovid.
L’application préviendrait les personnes qui ont été en contact avec un malade testé positif au coronavirus. La personne alertée pourrait alors se faire dépister et se mettre en « quatorzaine » afin de briser les chaînes de transmission du virus. Ce « contact tracing », fait déjà l’objet d’un débat sociétal compréhensible. Son utilité pourrait être de grande importance pour gérer la sortie de confinement du fait du nombre trop réduit de personnes immunisées dans la population, à condition d’être accepté par la population. Il faudra pouvoir mobiliser les professionnels de santé permettant d’assurer le traçage des contacts de patients atteints du Covid-19.
La crise sanitaire n’a pas terminé ses enseignements
Alors que se jouent en silence des drames dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), le premier bilan « partiel » sur le nombre de décès et de cas « confirmés ou possibles » recensés en Ehpad n’a pu être communiqué que 2 mois après le début de l’épidémie en France et 3 semaines après le début du confinement. Aucun outil numérique n’a permis de faire remonter et consolider rapidement les données sur l’état de santé des personnels et résidents de ces établissements.
Face à la propagation rapide du Covid-19 dans les Ehpad, le gouvernement a souhaité, bien tardivement, lancer le 6 avril 2020 une opération de dépistage massif des personnels et résidents. Mais, au-delà des problématiques de disponibilité en tests, écouvillons, et réactifs, l’organisation de cette campagne semble considérablement freinée par les difficultés de réalisation d’une simple cartographie des résidents et personnels infectés, et repose sur …le phoning, pour consolider les informations.
La coordination des différentes parties est retardée par les difficultés de partage des simples informations épidémiologiques et administratives. Les ARS, les collectivités, les laboratoires de biologie et les Ehpad devront s’équiper d’outils numériques de coordination qui ont fait leurs preuves dans d’autres secteurs. Dans le médico-social, la e-santé n’a été malheureusement d’aucun secours car non anticipée.
Les liens intangibles entre les politiques de santé publiques, les stratégies de gestion de crises, et la réalité du marché économique s’entremêlent pour proposer des solutions inattendues pour faire enfin décoller l’outil numérique.
Dans quelques semaines, quelques mois, l’épidémie au Covid-19 sera derrière nous. Mais, rien ne sera jamais pareil et les français vont enfin regarder autrement la e-santé. Et cela vaut aussi bien pour les patients, les professionnels de santé hospitaliers et de ville, les établissements de santé publics et privés, les établissements médico-sociaux, les industriels, que pour l’Etat et son bras armé les ARS, ou l’assurance maladie et les collectivités. Des verrous ont sauté dans des circonstances certes exceptionnelles, il serait regrettable de revenir en arrière et de freiner des quatre fers un élan qui va dans le sens de l’histoire.
Les différentes révolutions dans les usages proposées par la santé digitale vont d’un seul coup devenir pour nous tous des ressources incomparables pour maintenir une qualité de prise en charge indéniable, et garantir l’accès aux soins.
Car une crise de cette ampleur sera rétrospectivement décortiquée sous tous ces aspects. Il s’agira alors d’une opportunité sans précédent pour la e-santé et son avenir.
Notes pour aller plus loin :
- Hernández-García I, Giménez-Júlvez T. Assessment of health information about the prevention of COVID-19 on the Internet [published online ahead of print, 2020 Mar 27]. JMIR Public Health Surveill. 2020;10.2196/18717. doi:10.2196/18717
- Torous J, Jän Myrick K, Rauseo-Ricupero N, Firth J. Digital Mental Health and COVID-19: Using Technology Today to Accelerate the Curve on Access and Quality Tomorrow. JMIR Ment Health. 2020;7(3):e18848. Published 2020 Mar 26. doi:10.2196/18848
- Covid-19 : Démarrage de l’essai clinique Discovery
Nous tenons à remercier chaleureusement le Docteur Olivier BABINET (expert en transformation des organisations sanitaires, directeur de la santé inter-départemental, il a dirigé et conseillé hôpitaux, cliniques, services d’hospitalisation à domicile et centres de santé), et le Professeur Corinne ISNARD BAGNIS (praticien hospitalier en néphrologie à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière et professeur de néphrologie à Sorbonne Université, elle est l’auteure du 1er MOOC européen sur les maladies rénales) pour partager leur expertise pour nos fidèles lecteurs de ManagerSante.com
[OUVRAGE DE RÉFÉRENCE]
Résumé de l’ouvrage :
Les promesses d’une révolution sanitaire et sociale
Une course à l’innovation
Télémédecine, dossier médical partagé, hôpital numérique, objets connectés, Big Data, intelligence artificielle… La e-santé ou santé numérique va bouleverser nos usages en santé au gré d’une course à l’innovation menée par les géants de la Tech et d’innombrables start-up.
Des espoirs et des inquiétudes
La révolution numérique fait espérer une médecine plus personnalisée, plus efficace, plus rapide, plus partagée, plus intégrative. Mais cette révolution annoncée soulève des questions : la relation soignant-patient risque-t-elle de se déshumaniser ? Quelles vont être les conséquences pour les métiers de la santé ? La numérisation des données patients menace-t-elle notre vie privée ? Sommes-nous à l’aube d’une ubérisation de la santé ?
Une synthèse de l’actualité de la e-santé
En 10 questions, cet ouvrage analyse l’actualité bouillonnante de la e-santé et permet de mieux comprendre toute la portée des initiatives et nouveautés dans ce domaine devenu priorité nationale.
[REVOIR LE WEBINAR]
du 02 Juin 2020 diffusé sur notre chaîne YouTube :
[INFO PARTENAIRE #Covid19]
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