L’éthique du management en Santé : de quoi parle-t-on ? Réflexions de Pascal FORCIOLI

Article rédigé par Pascal FORCIOLI, Directeur du centre hospitalier de Bastia
Membre du comité éthique de la Fédération hospitalière de France, Délégué Régional de la Fédération Hospitalière de Corse

N°1, Juin 2019

La question que je me pose en tant que manager dans le système de santé, c’est en quoi je peux contribuer à une éthique du management du système de santé. Quand on pense éthique en santé ou éthique à l’hôpital, on pense aussitôt éthique dans les soins, éthique médicale, bioéthique, et on renvoie au Serment d’Hippocrate, au code de déontologie médicale, aux ordres des professionnels de santé, aux normes éthiques et à la loi, aux débats sur la fin de vie, la gestation pour autrui, la recherche sur l’embryon et les cellules souches…

Or il faut considérer que chaque acteur, quelle que soit sa fonction dans le système de santé, personnel médical ou soignant, enseignant, chercheur, directeur d’établissement, tutelle, régulateur, financeur, contribue à l’éthique du système. Les managers hospitaliers doivent donc s’interroger sur l’éthique du management en santé ou en quoi le management de santé se doit d’être éthique. Cette question est d’autant plus fondamentale dans le contexte de crise sociale, de tensions financières, d’exigences
économiques, de montée du consumérisme médical, de souffrance au travail et perte de sens, que l’enjeu du management en santé est – comme le sujet de l’action – l’humain : les usagers (patients, résidents, enfants et adultes handicapés, personnes vulnérables) et les professionnels du système de santé qui contribuent aux prises en charge sanitaires et médico-sociales, à la formation, la recherche et aux innovations.

L’éthique selon moi, c’est moins une norme qu’un état d’esprit et une attitude. Si nous sommes respectueux de l’éthique, alors nous agissons dans l’éthique. Ce principe est d’ailleurs vrai en santé comme dans d’autres domaines.

Pour le manager en santé, avoir un management éthique c’est respecter des principes :

• être au service de sa fonction et à travers celle-ci au service de la santé de la population dans un territoire, de ses collaborateurs et personnels.
• Le management éthique est celui qui donne le sens à chacun et qui garantit l’éthique du collectif.
• Celui qui incarne la cohérence et assure la cohésion.
• Celui qui fixe la règle et se l’applique en donnant l’exemple.

Par exemple si l’établissement est en difficulté financière et engagé dans un plan de redressement financier, le manager éthique sait ne pas être anxiogène ou catastrophiste, et donner confiance à ses collaborateurs et aux équipes pour surmonter les situations difficiles et se rapprocher des objectifs.

Dans son action comme ses décisions, il soutient en équité et justice, les bons projets de la production sans mettre la pression sur les producteurs, c’est-à-dire sans pousser les effecteurs à faire de l’activité pour faire du chiffre sans se préoccuper de pertinence, de bon usage, d’adéquation entre les besoins et les moyens. Il gère les transformations à accomplir en respectant les personnes impliquées, leur éthique professionnelle, en étant attentif en premier à l’humain dans les ressources humaines.

On connait les dégâts causés par des transformations conduites avec brutalité pour ne pas dire inhumanité sur la santé des personnels – le procès de France Télécoms dix ans après la vague de suicides dans l’entreprise nous le rappelle. Et l’Etat peut s’interroger au plan éthique sur la mise en tension exagérée des managers des établissements placés en trajectoire de redressement et la mise en danger de ces professionnels sans accompagnement dans leur action, leur carrière et leur santé.

Le manager éthique sur le terrain fait attention à la bonne dépense (une dépense justifiée, adaptée, pertinente), car il est garant du bon usage de la ressource publique (n’oublions pas que le financement des établissements de santé et médico-sociaux est socialisé et que les managers sont redevables de leur gestion devant la cité au sens aristotélicien du terme).

Le manager éthique montre l’exemple des économies dans les secteurs dont il a la maîtrise, est transparent en ce sens qu’il fournit à chaque responsable de secteur les données utiles à l’analyse et la maîtrise à son niveau des problématiques de gestion et d’efficience. Il soutient ses équipes, favorise leur autonomie et leur responsabilisation, valorise leurs actions et la progression de leurs résultats plus que les résultats eux-mêmes. En ce sens dans un contexte de tension économique que beaucoup d’établissements connaissent, le manager éthique ou la tutelle éthique est celle qui reconnait et soutient les efforts réalisés plutôt qu’elle ne sanctionne les résultats insuffisants ou pas suffisamment atteints.

Le management éthique se vérifie dans les petits actes comme dans les décisions stratégiques. Le manager éthique sait être bienveillant, respectueux des personnes, attentif aux besoins de ses collaborateurs et les aide face aux difficultés. Il prend des décisions justes, équitables et les explique. Il agit dans les règles et ne les détourne pas, que ce soit à son profit ou à celui de sa structure. Il est impartial et neutre.

Le manager éthique ne prône pas seulement la qualité comme dimension de l’éthique, il en est acteur et pas seulement pilote. Il montre par sa conduite et son action qu’il met en œuvre une politique qualité et une politique éthique. Ce n’est pas anodin que dès les premiers référentiels d’accréditation ou certification des établissements de santé, un ensemble de critères ait été consacré au management de la qualité, car l’audit du management de la qualité interroge la qualité du management et son éthique.

Un management de qualité comme une éthique du management s’intéresse en particulier à la qualité de vie au travail comme condition de la qualité du travail. Cet axe sera important dans la V 2020 de la certification des établissements de santé par la Haute Autorité de Santé.

Certains hôpitaux nord-américains sont qualifiés de magnet hospitals (hôpitaux magnétiques) parce qu’ils ont mis en place des politiques d’attractivité et de fidélisation de leurs équipes pour résoudre leurs difficultés de recrutement médical et surtout paramédical. Il est intéressant d’observer que ce concept est apparu au début des années 1980 alors que se déployait le système de paiement à l’activité sur la base des DRG’s (diagnosis related groups) qui a inspiré largement le système PMSI et la T2A en France.

La réflexion éthique en santé ne peut être déconnectée du mode de tarification des activités et des critiques actuelles qui portent sur ses effets pervers.

Les hôpitaux magnétiques sont ceux où les collaborateurs trouvent plaisir à venir travailler, s’y sentent bien, y sont bien rémunérés et ont des conditions de travail agréables compatibles avec leurs conditions de vie, où le management est à l’écoute et accessible, où le changement est bien perçu parce qu’il est accompagné et que l’expérimentation et l’innovation y sont soutenues par le mangement.

Huit critères définissent aujourd’hui le label « magnet hospital » : l’autonomie professionnelle, le support fourni (sécurité au travail, équipement, soutien informatif, soutien de la direction, services et prestations aux personnels comme une crèche ou une garderie), la collaboration médecins-soignants (qui intègre aussi le sujet de la coordination des temps médicaux et soignants analysé par l’ANAP), la valorisation professionnelle (accès de tous à la formation, clarté de l’évaluation) et le leadership infirmier (respect des compétences et des équipes, peu de paliers hiérarchiques), les relations positives avec les pairs (sentiment d’appartenance à un groupe, relations de confiance entre collègues et soutien mutuel), des ratios de personnel adéquats, le focus client (prise en compte des besoins de l’usager et de l’expérience patient), l’importance de la qualité (hôpitaux avec une forte culture qualité).

Les hôpitaux magnétiques ne sont-ils pas au fond d’abord des hôpitaux éthiques ou magn’éthiques ?

Le management éthique sait créer de la confiance. Confiance des équipes, confiance des usagers, confiance des partenaires, confiance des élus, des médias, de la tutelle. Il contribue à ce que chacun ait confiance dans le système de santé.

Si l’on en croit plusieurs grands sondages réguliers, l’hôpital est le service public préféré des français devant EDF, les mairies, l’assurance maladie. Ce résultat s’explique par les valeurs fortes que porte l’hôpital : la qualité et la sécurité des soins, l’accessibilité de tous (la prise en charge des démunis, des personnes âgées et fragiles), la proximité (urgences) et l’excellence des CHU et centres de référence, un système public (ni privatisé, ni commercial). Ce résultat témoigne aussi de la qualité et de l’éthique globale du service public qu’assurent les établissements publics de santé et médico-sociaux et leurs équipes.

Biographie de l’auteur : 

Pascal FORCIOLI, Directeur du centre hospitalier de Bastia,  est délégué régional de la FHF Corse, une responsabilité qu’il exerce depuis avril 2016. Il a pris ses fonctions à la tête de l’établissement bastiais en janvier 2015, après avoir dirigé l’Association hospitalière nord-artois cliniques (Ahnac) pendant plus de trois ans de ce groupe privé non lucratif, qui gère une petite vingtaine d’établissements et services sanitaires et médico-sociaux dans les Hauts-de-France. Avant d’être nommé directeur général de l’Ahnac en novembre 2011, Pascal Forcioli a occupé le poste de directeur général adjoint chargé de la santé publique à l’ARS du Nord-Pas-de-Calais. Précédemment, il a dirigé l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) de Picardie de 2005 à 2010. Il a aussi été chargé de mission à la direction des hôpitaux au ministère de la Santé (1988-1991) et directeur du CH de Senlis dans l’Oise (1991-1997), puis du groupement hospitalier Simone-Veil à Eaubonne-Montmorency dans le Val-d’Oise (1998-2005).

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