Le médecin-philosophe de l’hôpital, n’est-ce pas finalement la Sage-Femme ?

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Frédéric SPINHIRNY, est  Directeur des Ressources Humaines, chez Hôpital Necker-Enfants Malades (AP-HP), Rédacteur en Chef de la Revue Gestions Hospitalières et auteur de son dernier ouvrage paru en Juillet 2018, intitulé « Hôpital et modernité : comprendre les nouvelles conditions de travail » paru aux Editions Sens & Tonka, ainsi que  deux autres ouvrages  :  l’Eloge de la dépense (2015) et de l’Homme sans politique (2017) aux Editions Sens & Tonka. 

Quel est le rôle central des sages-femmes dans le suivi des parturientes, et surtout l’avènement des nouveau-nés ?

Le combat des sages-femmes pour revaloriser leur statut et leur profession, a permis récemment la publication du décret n° 2014-1585 du 23 décembre 2014 portant statut particulier des sages-femmes des hôpitaux de la fonction publique hospitalière.

Désormais, les sages-femmes obtiennent un statut médical, classé en catégorie A. Nous aborderons cette petite révolution à travers une hypothèse ambitieuse : le médecin-philosophe de l’hôpital, n’est-ce pas finalement la sage-femme ?

 

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Les compétences médicales autour de la naissance

En 2014, les sages-femmes se sont mises en grève pendant plusieurs de mois pour obtenir le statut de praticien hospitalier. Tout comme les médecins, les dentistes ou les pharmaciens, les sages-femmes font partie des professions médicales. Pourtant, malgré leur bac+5, elles étaient encore classées à l’hôpital parmi les professions paramédicales. De nombreux enjeux ont parcouru ce mouvement, et notamment celui des compétences médicales autour du suivi des femmes enceintes, de l’accouchement et des suites de couches. En France, la conception de la grossesse, a priori à risque et pathologique, relevait traditionnellement du champ d’expertise du médecin gynécologue-obstétricien, la sage-femme y ayant droit d’exercice mais avec des compétences réduites. Pourtant, la majorité des accouchements sont physiologiques et sans complication. Un nouvel équilibre, un nouveau partage des compétences devenait nécessaire. Une lutte de pouvoir autour de la naissance donc, comme si la fonction symbolique forte du don de la vie, était l’impensé de mouvement de grève.

Aujourd’hui, dotées d’une autonomieprofessionnelle, les sages-femmes appartiennent à la communauté médicale de l’établissement et le corps est soumis aux règles de déontologie au même titre que lespraticienshospitaliers. Suivant la définition statutaire, l’exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation psychoprophylactique à l’accouchement, ainsi qu’à la surveillance et à la pratique de l’accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l’enfant. L’exercice de la profession de sage-femme peut comporter également la réalisation de consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, sous réserve que la sage-femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique. De plus, certaines compétences sont venues s’ajouter dans le suivi des jeunes mères. Le décret 2016-743 du 2 juin 2016 précise ainsi les conditions pour prescrire et pratiquer les vaccinations de la femme et du nouveau-né et aussi celles des personnes vivant dans leur entourage.

Récemment, cette volonté d’autonomie médicale s’est poursuivie. En effet, et pour nourrir le débat entre les candidats à la présidentiel, le Conseil national de l’ordre des sages-femmes (CNOSF) a publié le 6 décembre 2016 son livre blanc aux candidats, intitulé Innover pour la santé publique avec les sages-femmes. Il contient douze propositions destinées à « placer les sages-femmes au centre du parcours de soins et promouvoir leur rôle médical de premier plan dans la prise en charge et l’amélioration de la santé des femmes et de leurs enfants », selon les mots de Marie-José Keller, présidente du CNOSF. Parmi les mesures proposées, nous trouvons également une généralisation de l’ouverture des maisons de naissance pour diversifier l’offre de soins périnatale et ouvrir la voie à « une véritable consécration de l’autonomie des sages-femmes ». En parallèle, le CNOSF demande un accès facilité aux plateaux techniques pour les sages-femmes libérales car de plus en plus de femmes formulent le souhait d’être suivies et accouchées par la sage-femme avec laquelle elles ont préalablement construit leur projet de naissance.

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La mère de Socrate était sage-femme !

Si les enjeux sont forts autour des sages-femmes c’est bien que leur art a quelque chose d’unique. Il s’agit de mettre au monde et de préserver la capacité d’une population à se reproduire et à peupler. Plus avant, nous devons interroger la place de la maïeutique à l’hôpital et surtout la dialectique qu’elle suppose. Accoucher est un acte puissant qui révèle au monde ce qui était en gestation, caché, à l’intérieur. En somme, c’est faire advenir une vérité en germe dans le corps de la femme. Et si l’origine du discours philosophique n’était pas finalement cette simple filiation entre Socrate, sage-homme[2], et sa mère, Phénarète, célèbre sage-femme ? Et si notre démarche dialectique ne venait pas modestement de l’observation de cet enfant, devenu la figure fondatrice de notre pensée occidentale, qui voyait sa mère accoucher les femmes ?

En effet, dans le Théétète de Platon, Socrate dialogue avec son compagnon de route autour de la nature du savoir. Rapidement Théétète avoue à Socrate, qu’il a beaucoup réfléchi à la question mais qu’il n’arrive pas à formuler correctement une définition précise de la science, et qu’il porte encore ce lourd questionnement en lui, car il a besoin de savoir la vérité. C’est alors que Socrate utilise pour la première fois la métaphore de l’accouchement : « C’est que tu éprouves les douleurs de l’enfantement, parce que tu n’es pas vide mais plein ». Précisément, Socrate se définit lui-même comme celui qui accouche les âmes, quand les sages-femmes accouchent les corps. Dans le même ordre d’idée, Théétète possède en lui la vérité mais il a besoin d’une autre personne pour la faire advenir ; il est gros non d’un enfant mais d’une idée dont la maturité attend la délivrance. La faculté de délivrance se transmet donc par la mère et fait de chaque être humain, un accoucheur par le dialogue[3].

En vrai professionnel de santé, Socrate détaille sa méthode en comparant avec la technique de sa mère :

1/ en bon entremetteur, il met en relation les personnes capables de produire un dialogue fécond ;

2/ensuite, il reconnait et diagnostique les individus qui portent en gestation un questionnement ;

3/il est capable de provoquer et d’amener à son terme un raisonnement ;

4/comme les sages-femmes enfin, son intervention en suite de couche est indispensable pour ne pas voir se former une mauvaise opinion suite à l’irruption de la vérité.

Car le philosophe, en maïeuticien[4], doit nourrir le raisonnement, doit prendre soin de lui pour ne pas voir l’idée mourir post-partum. Pour nous, il n’est anodin que la figure la plus centrale de la philosophie, Socrate, décrive son art du dialogue pour faire advenir le vrai, en référence à sa mère et à la profession de sage-femme. En poussant un peu plus loin notre réflexion, nous pourrions même penser que la fameuse allégorie de la caverne[5], ne serait qu’une métaphore du ventre obscure et fécond de la femme, d’où jailli, après un cheminement douloureux et une délivrance, ce qui est vrai, bon et juste. Métaphysique, ontologique ou politique, l’allégorie de la caverne est aussi maïeutique.

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La place symbolique de la naissance à l’hôpital

Le geste de la sage-femme pour faire advenir un être au monde est tout un symbole. Premièrement parce que la maternité et ses services emblématiques (gynécologie-obstétrique, néonatologie, lactarium) sont généralement cités pour expliquer « qu’il n’y a pas que des mauvaises nouvelles à l’hôpital ». Fortement sollicitée médiatiquement, objet de nombreux reportages et documentaires, la maternité est également sujet de nombreuses discussions éthiques (Interruption Volontaire de Grossesse, Gestation pour autrui, dépistage anténatale des maladies génétiques, risques eugénistes, dignité humaine). Car il en va de la venue au monde avec l’ensemble des déterminations qui l’entoure et en même temps, leurs remises en cause permanente. Chaque être qui arrive dans les mains de la sage-femme en salle de naissance, est potentiellement capable de déjouer les prévisions élaborées par ses parents, et capable de ne pas répondre aux attentes de la société. Et parce que les maïeuticiennes disposent d’un savoir étrange autour de la femme et de la reproduction de l’espèce, une forme de sagesse occulte et incontrôlable, il y a comme une méfiance, un doute, une révérence aussi.

Assurément, la naissance est vécue comme un des plus beaux moments de la vie, le commencement de tout et l’origine de l’existence humaine. Mais force est de constater que littérature et philosophie ne sont pas tendres avec notre avènement au monde. Dans son recueil d’aphorismes joyeusement intitulé De l’inconvénient d’être né, Cioran semble sans appel lorsqu’il s’agit d’aborder son premier jour sur Terre et le cortège de souffrance qui accompagne l’existence : « la véritable, l’unique malchance : celle de voir le jour ». La naissance apparait comme commencement certes, mais surtout comme commencement d’une longue malédiction, ou plutôt de cette longue maladie qu’est la vie. C’est, pour le mélancolique, un évènement regrettable, quitte à fantasmer ce qu’il y avait avant : « se reporter sans cesse à un monde où rien encore ne s’abaissait à rougir, où l’on pressentait la conscience sans la désirer, où, vautré dans le virtuel, on jouissait de la plénitude nulle d’un moi antérieur au moi… N’être pas né, rien que d’y songer, quel bonheur, quelle liberté, quel espace ! ».

Pourtant l’écrivain au pessimisme bien connu a su mettre en avant une énigme passionnante, celle de la venue au monde. Ainsi, il peut révéler en quelques mots toute l’ambivalence du phénomène de la naissance : « je sais que ma naissance est un hasard, un accident risible, et cependant, dès que je m’oublie, je me comporte comme si elle était un événement capital, indispensable à la marche et à l’équilibre du monde ». D’un côté, notre venue au monde est un accident provoqué par d’autres et dont le préjudice nous poursuit toute notre vie. C’est un évènement auquel nous ne pouvons pas assister directement, décidé par des tiers et que nous maudissons quand le ciel s’assombrit, ou que nous pouvons effacer par un geste fatal.

D’un autre côté, notre naissance comporte en elle-même, et avant toutes les déterminations sociales ou historiques qui entourent l’arrivée d’un être ici et maintenant, l’ensemble des possibilités d’une vie dans le monde. Et bien plus encore : la naissance augmente la population, perpétue la génération de l’espèce humaine et assure la pluralité des mondes. Nous comprenons dès lors quelle tragédie représente la stérilité universelle décrite par P.D. James dans son roman Les Fils de l’Homme et comment l’absence de nouveau-né condamne l’humanité. Cependant, à bien y regarder, les enjeux collectifs du phénomène nataliste sont généralement accaparés par les arguments en faveur de la lutte contre la surpopulation, considérant les naissances multiples comme une menace pour notre survie.

Nous voici donc devant une difficulté d’interprétation : personnellement, la naissance serait une bonne ou une mauvaise chose en fonction de notre fortune au cours de notre vie. Collectivement, l’augmentation ou la diminution de la population peut être un avantage ou un inconvénient en fonction du besoin des Etats ou de la distribution des ressources naturelles. Cette difficulté se double de l’énigme du moment de l’apparition du nouveau-né: origine du monde humain, chaos indicible, perte de l’innocence en foulant le sol, abolition du hasard par l’environnement social qui conditionne le destin, mélancolie inconsolable de la vie in utéro où les corps ne faisaient qu’un, mythe d’un avant la naissance où nulle souffrance n’existait. Avec vertige, nous nous penchons avec les sages-femmes et les parents, devant cette « énigme du berceau » dont parle Victor Hugo dans sa préface aux Contemplations.

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La sage-femme a-t-elle l’origine du monde entre ses mains ?

Allons plus loin. Ce que Socrate nous enseigne c’est que la maïeutique est un art de faire advenir une œuvre du corps humain et, symboliquement, une vérité éternelle. Car notre rapport à la vie naturelle ne peut être que fécondité du corps, travail de l’accouchement et enfantement. Nous possédons également une fécondité de l’âme, naissance spirituelle, qui est notre capacité miraculeuse à habiter notre monde d’une manière durable, permanente. La sage-femme permet l’engendrement perpétuel des humains, et elle nous fait signe qu’une forme d’immortalité est possible à travers ce geste. En cela, elle est médecin-philosophe. Pour Platon, le philosophe est ce soignant qui guérit les maux de l’âme, et notamment le pire de tous, l’injustice. Mais socialement, avec ces premiers gestes qui entourent et éduquent les premières heures du nourrisson, la sage-femme est comme le médecin de la civilisation, dont parlait Nietzsche. Précisément, face à une forme de décadence moderne qui réduit la vitalité, le philosophe, plutôt que d’œuvrer à remédier aux maux de l’âme devrait plutôt agir à la façon d’un médecin missionnaire, appelé à diagnostiquer et lutter contre la maladie de la civilisation qui frappe l’humanité dans son ensemble. Dans le roman d’anticipation de PD James, cette maladie mortelle est la stérilité et il n’y a pas plus désœuvrée que la sage-femme qui a perdu son talent avec l’éradication des naissances et l’absence définitive des cris d’enfants dans les parcs.

La naissance est donc l’acte qui nous fait survivre. Dans le Banquet de Platon, nous retrouvons cette quête de l’immortalité au-delà de la beauté physique, engendrée et corruptible. Bien entendu, la génération constitue le moyen physique de perpétuer l’espèce : « Telle est la manière dont tous les êtres mortels se conservent ; ils ne restent pas constamment et absolument les mêmes comme ce qui est divin, mais ceux qui s’en vont et vieillissent laissent après eux de nouveaux individus semblables à ce qu’ils ont été eux-mêmes ! Voilà, Socrate, par quel arrangement l’être mortel participe de l’immortalité, et quant au corps et à tout autre égard. Pour l’être immortel, c’est autre chose. Ne t’étonne donc plus que naturellement tous les êtres attachent tant de prix à leurs rejetons ; car l’ardeur et l’amour dont chacun est tourmenté sans cesse, a pour but l’immortalité ».

Mais pour Platon, désirer l’engendrement à travers les beaux corps est une illusion car tout est périssable ; seule la fécondité de l’esprit, impérissable et plus proche du beau en soi, est digne de l’homme : « Maintenant, ceux qui sont féconds selon le corps, préfèrent s’adresser aux femmes, et leur manière d’être amoureux c’est de procréer des enfants pour s’assurer l’immortalité, la perpétuité de leur nom et le bonheur, à ce qu’ils s’imaginent, dans un avenir sans fin. Mais pour ceux qui sont féconds selon l’esprit… Et, il en est qui sont plus féconds d’esprit que de corps, pour les choses qu’il appartient à l’esprit de produire. Or, qu’appartient-il à l’esprit de produire ? La sagesse et les vertus, qui doivent leur naissance aux poètes, et généralement à tous les artistes doués du génie de l’invention. Mais la plus haute et la plus belle de toutes les sagesses est celle qui établit l’ordre et les lois dans les cités et les sociétés humaines : elle se nomme prudence et justice ». Tout est dit : la maïeutique est ce qui chez l’homme, engendre les œuvres qui rendent possible que notre monde soit permanent sur Terre et non périssable, provisoire. Que ces œuvres soient nos enfants ou la transmission de génération en génération, des discours et des arts qui définissent ce que nous faisons de mieux, de plus juste et de plus beau.

 

Ainsi, la sage-femme, par son art, rend tout simplement possible l’histoire en faisant accoucher les femmes de celles et ceux qui construirons après nous. On se souvient que Courbet désignait dans sa peinture L’Origine du monde, le sexe de la femme, car finalement l’homme n’est jamais que l’enfant de la femme. Mais le peintre voit juste lorsqu’il montre par où advient le nouveau-né. Celui qui nait porte en lui la responsabilité de conserver l’origine du monde, de ressourcer son infini commencement. Voilà pourquoi le monde décrit par PD James dans Les Fils de l’homme est un scandale pour notre raison : l’absence de fécondité physique est une impossibilité de fécondité artistique au sens de la possibilité de former un monde autrement qu’il n’est. Plus personne ne viendra porter sur ses épaules l’histoire et la transmission de ce qui mérite de faire communauté entre les hommes qui se succèdent. Il faut imaginer la femme de L’Origine du monde, enceinte. Sentir la menace de ce qui peut venir au monde, ce qui peut bouleverser, de ce qui apparait. Car la naissance, nous l’avons décrit à travers la philosophie de la natalité chez Hannah Arendt, est un rapport phénoménologique : l’être apparait au monde et s’engage parmi les choses et les hommes. Nous naissons in medias res, comme jeté dans le monde. Le nouveau-né n’a pas lieu d’être, c’est un commencement et un projet qui vient du néant. Libre de rompre toutes les formes d’éducations, tous les modèles, surtout ceux à la mode. Voilà ce qui constitue pour nous, la sagesse des sages-femmes: philosopher ce n’est pas appendre à mourir, c’est apprendre à naître.

 

Article complet avec illustration et l’encadré « Etat des lieux sur les sages-femmes », à paraître bientôt dans le n°562 de la revue Gestions Hospitalières, janvier 2017

 


Pour aller plus loin : 

 

[1]Naître et venir au monde, une question de philosophie politique, Gestions Hospitalières, numéro 550, novembre 2015

[2]Le mot philosophe vient de philosophie, qui se décompose en grec par -philia : l’amour raisonnable, l’amitié et -sophia : la savoir, la sagesse.  Pour ainsi dire, Socrate serait philosophe car il est aussi celui qui aime la sagesse de sa mère.

[3]Nous avons tous en commun l’usage du logos. Toutefois, si nous pouvons utiliser le logos pour tromper, simuler ou flatter, le philosophe lui, a toujours le souci de vérité et de justice (Platon, Gorgias, 465a-d)

[4]La maïeutique est un terme grec qui fait référence à la déesse Maïa, qui veillait aux accouchements et aux sages-femmes. Par analogie, le philosophe est un maïeuticien qui fait naître la connaissance.

[5]L’allégorie de la Caverne est décrite par Platon au livre VII de La République

 


 

Nous remercions vivement Frédéric SPINHIRNY, Directeur des Ressources Humaines, chez Hôpital Necker-Enfants Malades, Rédacteur en Chef de la Revue Gestions Hospitalières, pour nos fidèles lecteurs de www.managersante.com

 


Biographie de l’auteur : 
Directeur des Ressources Humaines chez Hôpital Necker-Enfants Malades, Rédacteur en Chef de la Revue Gestions Hospitalières. Directeur adjoint à l’Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades, ancien élève de l’École des Hautes Études en Santé Publique. Diplômé de l’Institut d’Études Politiques de Paris et titulaire d’une licence de philosophie. Enseignant en Prep’Ena à l’IEP de Paris et auteur de deux essais de philosophie aux Editions Sens&Tonka (« L’homme sans politique », 2017, « Eloge de la dépense », 2015)

 

Frédéric Spinhirny & JLS

Jean-Luc STANISLASFondateur de managersante.com (photo à droite) tient à remercier vivement Frédéric SPINHIRNY (photo à gauche) pour partager régulièrement ses réflexions dans ses articles passionnants sur les innovations en stratégies managériales pour nos fidèles lecteurs sur notre plateforme d’experts.  

 


NOUVEL OUVRAGE PUBLIE EN Juillet 2018 :

par notre expert-auteur,  Frédéric SPINHIRNY :

Parution d’un nouvel essai en librairie, vendredi 13 juillet, aux Editions Sens&Tonka, consacré au malaise à l’hôpital public et plus largement aux nouvelles conditions de travail dans les organisations.
Présentation de son ouvrage :
En détresse, sous pression, à bout de souffle, en crise: le diagnostic de l’hôpital public fait régulièrement l’actualité dans les médias. Les symptômes du malaise sont généralement décrits à travers le harcèlement, l’épuisement professionnel, la perte de sens, ou en termes de désengagement, d’absentéisme, de dépression voire de suicide. Les causes désignées sont multiples et souvent ambivalentes: logique du chiffre, concurrence, méthodes de gestion, lean management, mais aussi mandarinat du corps médical, hiérarchie excessive, bureaucratie, individualisme.

Frédéric SPINHIRNY Hôpital et modernité

L’enracinement dans les principes fondamentaux du service public ainsi que la multiplication des problématiques spécifiques au secteur de la santé, font des établissements de soin des lieux complexes à observer et a fortiori à interpréter. Institution républicaine mais également organisation innovante, l’hôpital public est avant tout le miroir des évolutions sociales et des métamorphoses contemporaines du travail. La difficulté de l’exercice est bien là car ce qui ne se conçoit pas bien, ne s’énonce pas clairement.
Mettre des mots précis sur les nouveaux rapports sociaux reste un art délicat, ce qui laisse souvent une impression vague de mal-être, sans définition, ainsi qu’une impossibilité constitutive de trouver des remèdes efficaces. Par conséquent, tous les acteurs de l’hôpital interprètent ces phénomènes à leur avantage ou pour défendre une posture attendue.
C’est toute l’ambition de cet essai, étayé par des textes de sciences humaines et des références managériales: ressaisir ce qui nous file entre les doigts, à chaque fois que nous cherchons les causes de nos difficultés et les solutions à nos malheurs. Pour enfin répondre au malaise.

 


 

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