N°1, Septembre 2016
Les Chirurgiens, anesthésistes, spécialistes exerçant en équipe sur Plateaux Techniques Lourds (PTL), cliniques ou hôpitaux, sont submergés de contraintes pour exercer un art difficile, focalisés sur la qualité du service rendus aux patients.
Ce souci de bien faire est encadré par des évolutions sociétales :
- la transparence pour tous,
- l’inversion de la charge de la preuve,
- l’irruption de normes et protocoles, et
- la pression financière.
Ils sont dévalorisés au sein des structures, via des Lois dé-médicalisantes (LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires et et LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé) au profit des personnels administratifs et de direction, centrés sur la maîtrise comptable de budgets en éternel recul.
Excepté dans les Centres de Lutte contre le Cancer et les Hôpitaux Militaires, où nous constatons la présence des médecins chefs.
Sans en avoir eu conscience, nous avons subi un maelström de réformes impactant nos exercices, dont la Tarification à l’Activité (T2A).
Connaitre la dite Réforme et alors, en utiliser les failles, devient pour les médecins une question de sérénité et de pérennité dans leur exercice, dans ces Plateaux Techniques Lourds (PTL) supports, entourés d’équipes nécessaires à notre pratique.
La T2A : un système complexe
Au décours de l’échec d’une quinzaine de plans de sauvetage de la Sécurité Sociale depuis 1974, ce payeur aveugle a décidé de savoir ce qui composait les séjours hospitaliers, et le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) est né à l’orée de la décennie 1980, outil de recherche de justification des ressources, et préfigurateur de la T2A..
Grace aux progrès de l’informatique, fondé sur l’échange de données médicales nominatives normalisées, elle a mis 20 ans pour s’imposer comme l’outil universel de connaissance et de paiement, par sa capacité à comparer les pratiques.
Croisant un diagnostic au minimum et des actes, elle détermine des cohortes de patients de coûts identiques : les Groupes Homogènes de Malades (ou GHM).
Toute la Médecine, Chirurgie et Obstétrique (MCO) aiguë est déclinée dans ces centaines de « boites économiques », repérées par un numéro, de plein séjour ou d’actes ambulatoires.
Chacune des séquences de soins n’est injectée que dans un seul GHM et un seul, par la bi-jectivité, avec un tarif spécifique, exact, calé sur des moyennes nationales constatées.
Il existe plusieurs niveaux depuis le patient de base « habituel », jusqu’aux « sévérités » rémunérant en sus des soins complexes.
Il n’y aura pas sur ce sujet de retour en arrière. Nous passons de la maîtrise comptable à la maîtrise médicalisée.
Au fil du temps et chaque année, les sommes attribuées pour chaque GHM ont été réajustées au sein d’une enveloppe globale contrainte par l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM)
La T2A est constituée de quasi lettres-clé flottantes hospitalières.
Les mots de tarification à l’activité, oublient la traduction du modèle venant des USA : « prospective payment » sur « Diagnosis Related Groups » minimisent l’importance du diagnostic, et donc du concept de prise en charge, tant sur l’orientation dans les ensembles de GHM que pour gravir les échelles de sévérités…
La T2A en quelques chiffres :
- Environ 15 000 diagnostics, en langage normalisé CIM X (Classification internationale statistique des maladies et des problèmes de santé connexes) et codes,
- près de 8 000 actes CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux),
- 2 500 GHM,
Sans informatique, personne ne peut prévoir le coût d’un patient.
En T2A, la facture est donc totalement médicalisée et « médecin-dépendante » : quels sont les risques ?
Par exemple :
- Un code imprécis,
- une description imprécise,
- l’oubli d’une pathologie, d’une complication, d’une situation de soin, et le légitime budget du patient,
est amputé en moyenne de 1500 Euros par séjour en cause.
Poser un code, à la volée, sans preuve, tenant le choc du contradictoire avec les contrôles de Sécurité Sociale, tient de l’acte « abusif » voire de l’acte « fictif » et expose l’établissement à des indus et sanctions lourdes.
Faute de participation consciente des praticiens à la bonne constitution du Dossier Médical, les établissements naviguent sans le savoir dans un couloir de 10% de leur chiffre d’affaires… !
Les nouveaux budgets Qualité IFAQ (Incitation financière à l’amélioration de la qualité) ne sont qu’une partie mineure des apports d’un engagement médical.
Et, rien que pour la seule survie des établissements, regroupés en Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), réducteurs, les praticiens devront intégrer les fondamentaux de la T2A.
Comment réduire les risques ?
Mieux vaut s’y préparer tout de suite, par :
- un accord gagnant-gagnant entre CME (Commission Médicale d’Etablissement) et direction afin de
- réintégrer les praticiens à leur place, comme pilotes de projets réalistes, aussi médicalisés que la T2A elle-même.
La « bonne pratique » nous assure
- une couverture médico-légale, mais aussi
- le bon budget aux PTL,
Ces notions sont parallèles, à conceptualiser et à s’approprier ensemble.
En conclusion, engager une médiation stratégique pour sécuriser une symbiose explicite, est le seul moyen pour garantir à nos établissements et nos médecins une pérennité efficaces et sereine dans notre système de soins, pour le plus grand profit de nos patients.
N’hésitez-pas à laisser vos commentaires… Alain RICCI vous répondra avec plaisir !!!
Nous remercions vivement notre médecin spécialiste, Alain RICCI, Chirurgien Orthopédiste et Formateur ANDPC en information médico-économique, Expert Consultant en sécurité et optimisation de la T2A des établissements publics et privés (MCO,SSR,HAD)
Il partage son expertise professionnelle en « information médico-économique » , en proposant cette Rubrique mensuelle, pour nos fidèles lecteurs du Blog MMS
11 Responses
Bonjour, j’ai lu votre article avec attention. Anesthésiste réanimateur je suis souvent amené à vider des dossiers de patient pour la T2A. Lorsqu’un patient arrive en réanimation en coma pour intoxication médicamenteuse volontaire, je côte coma en diagnostic principal qui est bien ce qui nous occupe en res’imation avec une intubation, un respirateur, voire des pneumopathies. Or mon DIM me dit qu’on ne vote pas un symptôme et qu’il faut donc coder intoxication en DP avec une valorisation bien inférieure.
De la même manière un patient avec une cholécystite aiguë qui arrive en réa parce qu’il est en choc septique, je côté choc septique en DP alors que le DIM me dit qu’il faut coter cholécystite, là aussi de valorisation inférieure.
Merci de me donner votre avis. G Pouliquen
On ne peut dans un blog que donner des généralités. Chez vous votre DIM a raison
Règles D1 et D2. S’il est compris, il peut ètre un trait d’union dans une nouvelle démarche. Je l’aborderai pragmatiquement le mois prochain
C’est effectivement ce que me dit le DIM mais il est quand même dommage qu’un patient ne doit pas coté coma avec une valorisation presque double pour coma alors qu’on ne triche pas en déclarant coma ( le patient arrive avec un score de Glasgow à 6 voire moins qui coûte plus d’argent à soigner qu’une simple intoxication.
Autre exemple un patient dans le coma pour accident hémorragique cérébral lié aux anticoagulants prescrits pour une fibrillation auriculaire, quel est le diagnostic principal?
Bonjour,
La réponse precedente d’Alain Ricci s’applique. Cette regle est la meme pour tous les établissements. La tutelle explique qu’elle ne penalise pas les etablissements les uns par rapport aux autres, car c’est un partage pecunier a somme nulle entre les etablissements.
Par contre, le passage en reanimation est, lui, tarife en sus du GHMS, a condition que les reanimateurs cotent certaines actions de reanimation (que votre DIM pourra fournir) ou certains états du patient (APGAR, etc.) a l’entree, quotidiennement ou regulièrement.
Cordialement
Bonjour Mr Pouliquen,
Je suis manipulatrice radio experte en radiologie vasculaire et j’ai participé à la mise en place et suivi de la T2A dans mon ancien service.
En effet, je suis d’accord avec votre DIM pour le principe de codification pour avoir l’efficience réelle des actes et donc de l’activité réalisée dans le service.
Malheureusement,à l’usage nous constatons que la cohérence économique de la codification de l’acte n’est certes pas toujours en adéquation avec celle de sa mise en oeuvre réelle.
Les coûts supplémentaires gangrènent le système budgétaire des structures. C’est pour cela que l’on voit apparaître par « Bienveillance envers son service » cette usage maladroit et incorrecte de la T2A; par envie de faire mieux, peut être par cet « affectionnisme » envers son travail…
Les surveillances et contrôles de l’usage de la T2A ont piéger quelques personnes peu exigeantes ou malveillantes. Et l’addition est très salée…. Cela met une pression suffisante aux dirigeants organisationnelles pour avoir un bon usage de la T2A par ces usagers.
Merci et à bientôt
Mme FOUIN Isabelle
Un des problèmes majeur est que la tarification à l’activite (T2A) qui rémunère les activités des établissements de santé, et son pendant médical, la Classification Comune des Actes Médicaux (CCAM) qui rémunère les actes des praticiens, ont été doublement dénaturées.
D’une part, initialement conçues pour rémunérér en fonction de la difficulté de la prise en charge, la T2A et la CCAM ont été statistiquement moyennées (« ajustées ») sur des critères comptables, administratifs et politiques, le prix devenant un moyen de levier pour les orientations des établissements.
D’autre part, les liens comptables entre la T2A et la CCAM ont rendu illisibles la valorisation des activités. Le lien est à la fois simple et complexe.
Simple car la valeur d’un séjour hospitalier est fonction de la pathologie et de l’acte, ajustée par des comorbidités (âge, autres pathologies du patient, complications).
Cela s’écrit simplement comme € = [ (P ° A) + C] où « € » est le Tarif à l’Activité, « P » est fonction de la pathologie, « A » est fonction de l’acte, « ° » une ‘multiplication’ des fonctions « P » et « A », et « C » les comorbidités.
Complexe, car l’Acte « A » à son propre tarif avec sa propre échelle de valeur, différente de l’échelle des valeurs des Tarifs.
On note donc que la T2A est
# injuste, car sous couvert d’égalité, on note que la médecine non invasive ( hors chirurgie endovasculaire) qui ne réalise que peu d’actes est mécaniquement sous valrisée par rapport à la chirurgie.
# facilement illisible pour un néophyte –
> l’administration qui ne lit pas facilement les diagnostics médicaux et les différences subtiles entrés les actes réalisés
> les praticiens qui ont moins la vulture des chiffres et qui ne comprennent pas pourquoi, entre deux actes similaires l’établissement peu toucher du simple au double ou à la moitié.
# prédictible pour des spécialistes, les médecins d’information médicale. Malheureusement ces derniers n’ont pas réussi / voulu être mis en avant dans la comptabilité de l’entreprise
# facilement ajustable par les tutelles, soit par les tarifs des actes, soit par les tarifs des séjours.
# difficilement ajustable par les établissements car ils ne peuvent jouer que sur deux facteurs, un inenvisageable, et l’autre limitée
> la sélection de patient, qui est inenvisageable et non éthique tant pour les établissements que et surtout pour les praticiens.
> la durée de séjour qui n’intervient que peu pour les calculs, mais qui permet de réaliser plus de séjours. Typiquement la durée moyenne de séjour (DMS) pour une même prise en charge à été divisée par 2 voire par 3 en quelques années (mais qui influe sur la qualité du rétablissement du patient et sur la charge de travail des praticiens et des soignants, la charge étant maximale en début de séjour).
> cette possibilité ayant aussi été biaisée par les tutelles.
-> Un séjour ambulatoire (1 jour sans nuitée) est moins bien rémunéré qu’un séjour traditionnel car en dehors de l’acte, la charge de travail est diminuée : pas de nuit, pas de repas complet.
-> mais les tutelles ont décrétées qu’un séjour est dit ambulatoire pour un séjour de moins de 3 jours (3 jours avec 2 nuitees). La réduction de DMS à été rendue impossible sous une certaine limite.
On comprend donc la frustration des établissements, renforcée par les coupes tarifaires incessantes depuis presque une décennie. Et des praticiens soumis à des contraintes matérielles.
La T2A est une méthode de rationalisation de la dépense de soins, qui diffusera loin du MCO, avec les mèmes contraintes de sincérité, d’exhaustivité et de précision. Sa granularité a été améliorée au fil des années et des versions, le but n’étant pas d’avoir des GHM / GHS pour un seul patient…
Le traitement de l’information médicale et des couts est limité à des structures de type régalien, et il y a toujours des moustaches différentes dans chaque courbe de Gauss.
Mais s’il est exact et élaboré trop confidentiellement, le système reste méconnu.
En effet l’établissement privé est payé à l’acte, au séjour GHM, et le médecin aussi à l’acte mais CCAM. Effet de ciseau.
L’établissement public est payé différemment en €, mais sur la mème structure de GHM, avec des médecins payés au poste. Autre effet de ciseau.
Ajoutons en plus la naturelle incompréhension des directions pour les constituants médicaux de leur facture, des médecins pour l’Intendance…et on a une vie en tuyaux d’orgue, une désynchronisation (voulue) de la pensée. La proposition d’intéressement et de participation qui s’appelle la Part Variable Complémentaire (PVC) est en stand by. C’est une étape d’une médiation stratégique pour avancer jusqu’aux limites de la T2A, ou plutot de l’ONDAM…
Car le tableaux « d’équilibre » des Commission des Comptes de la Sécurité Sociale, à – 9 ou -10 Milliards d’€ l’an ne vivent que du mécanisme de la CADES, on le verra plus tard.
Les médecins DIM sur site n’ont pas vocation à ètre Atlas, ils traduisent en codes des libellés en langage normé, sur des traces (preuves) de soins plus ou moins explicites en langage écrit courant dans les dossiers médicaux. La relation entre la qualité du dossier et le taux de sévérités est linéaire. C’est la bonne émission des traces qui seule permet l’étude rétrospective des pertinences, et d’assurer le bon soin au sein du budget global ONDAM.
Tout le monde est mouillé, le dialogue ouvert est de plus en plus nécessaire au fil des restrictions, l’effet d’économie d’une année contraignant mécaniquement les budgets disponibles à N+2, jusqu’à la découverte de pertes de chance pour nos patients. Pour exister, il faut justifier sa T2A, dès maintenant.
A reblogué ceci sur Management en Milieu de Santéet a ajouté:
Très bon article à partager, sans hésiter pour la communauté des professionnels de santé MCO public/privé…
excellente historique de nos déboires actuels , ne faut il pas cependant laisser aux médecins « l’art sacré du thérapeute » ?et devenir pragmatique , l’intéret de nos hopitaux doit être dans la création d’unités spécifiques » économiques et juridiques » les cadres supérieurs de pôles et cadre administratifs de pôles dans leurs rôles de soignant et d’administration n’y suffiront pas , maintenir en l’état n’est plus d’actualité au 21 siècle , siècle des guerres et contraintes économiques , armons nous par des équipes spécifiques afin de répondre au plus près des pôles ..; équipes secteurs et agissont au plus près de la norme optimisation vous avez dit optimisation?…. certes c’est un peu sortir du triangle administratif_ soignant MEDECIN mais qui a dit qu’il était immuable… courage
Extension du sujet, l’enjeu est la productivité du soin. Organiser différemment les structures pose la question de la valeur ajoutée nouvelle. Les contraintes économiques sont diffuses, progressives, % par % avec ligne de « flottaison » de plus en plus basse…Cela vaut pour l’hopital « France » ou la clinique « France » mais se ressent d’autant plus que la T2A ne produit pas son légitime budget, qui pour l’ensemble est exact. Le caractère symbiotique nécessaire est le vrai enjeu et implique les praticiens au vu de l’incertitude de + à – 5% du CA, qui dépasse et de loin les variations standard des dépenses habituelles. Dans un système à enveloppe définie, un complément (DAC) n’est que le constat d’échec d’un équilibre, couverture du soin par la T2A. sans ètre comme les Grecs, nous avons à participer à nos équilibres, pour maintenir l’accès aux soins pour tous. Cette remarque n’empèche pas les plus conscients et réactifs de gagner plus que les autres…