N°2, Octobre 2020
Nouvel article publié pour ManagerSante.com par Nadia PEOC’H (Docteur en Sciences de l’Education et de la Formation, qualifiée aux fonctions de Maîtres de Conférences en Sciences Infirmières (CNU, Section 92). Elle est Directrice des soins, Institut de Formation des Cadres de Santé, Ecole d’Infirmiers de Bloc Opératoire, Ecole d’Infirmiers Anesthésistes, Pôle Régional d’Enseignement et de Formation aux Métiers de la Santé, CHU de Toulouse, France. Elle est également co-Coordinatrice pédagogique du DE-IPA, Faculté de Médecine de RangueiL, Université Paul Sabatier, Toulouse III, France.
De nos jours, en filigrane, la recherche clinique en soins s’inscrit davantage dans un courant de pensée utilitariste où la notion de pratiques fondées sur des données probantes (PFDP) a ses lettres de noblesse. Nous pouvons pareillement compléter notre propos par la distinction entre recherche qualitative (QUALI) et recherche quantitative (QUANTI). Ces dernières sont souvent valorisées par les instances d’évaluation de la recherche pour leur dimension statistique qui reste la norme scientifique. Il n’est pas aisé de rendre explicite statistiquement d’une prise en soins qui est par définition le produit d’interactions sociales.
Selon Durkheim (1858-1917), le fait social se définit comme une chose, une entité sui generis en tant que totalité non réductible à la somme de ses parties. Pour Durkheim, il y existe des forces au-delà de l’individu qui ont des effets sur son comportement. Il convient de ne pas confondre les faits sociaux avec d’autres variables telles que l’histoire du sujet, sa psychologie, son contexte familial, culturel… Le rôle du chercheur est de les expliquer, de « considérer les faits sociaux comme des choses ».
Pour Weber (1864-1920), il s’agit de comprendre la signification que les personnes attribuent à leur comportement pour comprendre la société. Pour cet auteur, fondateur de la sociologie compréhensive, le fondement de l’action sociale repose sur le sens subjectif des conduites des acteurs. Ce modèle d’analyse du social est centré sur les individus et leurs motivations à agir. C’est dans cette dialectique « expliquer » versus « comprendre » que les priorités et les objectifs de la recherche clinique en soins se déclinent et font l’objet de débats aujourd’hui. Si il est essentiel dans le contexte actuel de documenter l’efficience, la qualité, la sécurité et les coûts des soins infirmiers et paramédicaux, il est aussi fondamental de rendre visible l’invisible, de rendre explicite l’implicite des actions soignantes.
Les quatre principaux enjeux de la pratique soignante :
Dès lors, il est légitime de s’interroger sur le sens du soin, sur la compréhension de la pratique soignante, en l’analysant, en l’objectivant, en la questionnant, en la critiquant. Des tendances fortes se dessinent autour de quatre principaux enjeux :
Enjeux ontogéniques : la recherche clique en soins est avant tout menée pour aider les acteurs (l’ensemble des professionnels de santé) à prendre conscience des déterminants de leur action et à prendre des décisions spécifiques conséquentes afin d’œuvrer à la promotion de la santé des individus et des groupes. Dans le domaine de la santé et de ses dimensions sanitaire, sociale et médico-sociale sociale, cet enjeu de recherche réside dans le perfectionnement du praticien en tant qu’instrument principal d’intervention.
Enjeux évaluatifs et décisionnels : l’objectif est double. La recherche clinique en soins est menée à la fois pour trouver des solutions pour l’amélioration de la qualité des soins et pour évaluer les systèmes de valeurs présents au sein d’une institution dans une évaluation valide et fiable en vue de fonder la décision.
Enjeux praxéologiques : la recherche clinique en soins vise l’optimisation des pratiques et la production de connaissance en termes de construction des savoirs par la communication et le partage des travaux de recherche au sein de la communauté soignante.
Enjeux identitaires : la recherche clinique en soins vise le renforcement de la professionnalisation et de l’identité professionnelle à travers le développement d’une vraie culture scientifique.
Traditionnellement, les grandes typologies de la recherche procèdent par dichotomie, dont la plus courante est recherche fondamentale et recherche appliquée (Van Der Maren, 2014). Une telle distinction convient assez bien dans le champ de la santé, de la médecine et du soin
Van De Maren propose une classification pour planifier et évaluer les recherches dans les disciplines qui visent l’intervention sur l’humain avec notamment 4 enjeux similaires:
- Nomothétiques : Produire un savoir (discours) savant ;
- Pragmatiques : Résoudre des problèmes de dysfonctionnement ;
- Politiques : Changer les pratiques des individus et des institutions ;
- Ontogéniques : Se perfectionner, se développer par la réflexion sur l’action.
La santé constitue un domaine complexe où les savoirs scientifiques sont en constante évolution, en rapport avec les données individuelles et collectives de la société, les données biologiques, médico-techniques, économiques et politiques. L’implication des paramédicaux constitue un enjeu majeur dans le cadre des recherches en santé menées auprès des patients (recherche clinique en soins) et dans notre société, tant pour la qualité de vie des personnes que pour la prévention et l’efficience des soins auprès des populations de tous âges.
Dans le domaine de l’épistémologie, la question de la connaissance pose d’inévitables interrogations : Qu’est-ce que la connaissance ? Comment l’acquiert-on ? Comment se construit-elle ? Quelle en est sa portée ? Quel est son socle ? Quelle est la source du savoir infirmier ? Comment est-il formalisé, recueilli, transmis à son tour ?
Les quatre savoirs dans le soin infirmier :
Depuis les travaux de Carper (1978), il est admis que le soin infirmier a puisé sa source de savoir dans quatre savoirs distincts et complémentaires :
Le savoir personnel : caractérisé par un mode de savoir personnel, subjectif et existentiel lié à l’intériorité du sujet et à l’actualisation de soi. Ce savoir prend ancrage sur l’expérience personnelle et la compréhension de soi.
e.g. « Valérie est infirmière dans un service d’hématologie oncologie depuis six ans. Confrontée il y a deux ans à l’accompagnement de fin de vie d’un proche atteint d’une leucémie aiguë, elle possède, du fait de son vécu émotionnel de nouvelles ressources en termes d’attitudes professionnelles pour aborder avec vigilance le vécu socio-affectif des patients. Ce savoir expérientiel s’inscrit dans une forme de « vivrologie » où les compétences sociales et relationnelles sont une forme de savoir savant actualisé »
Le savoir développé ici, à partir du mode personnel est formalisé par l’analyse réflexive et le partage d’un savoir expérientiel a postériori sur des situations de soins interpellantes.
Le savoir esthétique ou l’art infirmier : caractérisé par la connaissance issue de l’expérience subjective et la créativité du soin infirmier. Ce savoir repose sur un jugement de beauté (jugement esthétique dans l’approche Kantienne), émis par les pairs reposant sur la subjectivité et portant sur la qualité du travail accompli selon les règles de l’art (le travail de l’œuvre et la reconnaissance du bel ouvrage).
e.g. « Olivier est infirmier dans un service de psychiatrie. A travers des ateliers de tai-chi (relaxation au sol ; mouvement de gi gong), il facilite l’expression narrative des patients en stimulant leur imagination grâce à un ancrage corporel. L’expérience de plaisir et de détente partagée entre les patients et les soignants génère une nouvelle dynamique de la relation thérapeutique ».
Dans cet exemple, le développement du savoir est en lien avec l’innovation (l’atelier de tai-chi) et la créativité du soignant.
Le savoir éthique ou savoir moral : caractérisé par la compréhension des diverses orientations philosophiques du soin juste, bon ou désirable. Ce savoir repose sur les obligations morales du sujet au regard des principes et des codes éthiques.
e.g. « Sylvie et Marie-Claude sont infirmières cadres de santé dans un service de réanimation polyvalente. Elles ont formalisé au sein de leur unité de soins un espace de rencontre et de partage sous la forme d’atelier-débat dénommée REA-ETHIC. La visée de ces ateliers est de favoriser le questionnement éthique et le partage d’expériences pour permettre aux soignants de s’interroger sur le soin le plus juste, le plus humain dans la convocation de l’action par la parole ».
Ce savoir concerne « la visée d’une vie bonne avec et pour les autres dans des institutions justes », ainsi que Ricœur (1990, p. 224) l’identifie dans une forme spécifique du geste éthique à l’égard d’autrui : la sollicitude. Dans cet exemple, il est lié à la réflexion menée par les deux infirmières, cadres de santé sur les principes, les valeurs et l’explicitation d’ordre moral qu’exigent des situations des soins complexes.
Le savoir scientifique : caractérisé par la connaissance obtenue à travers la démarche scientifique : l’observation, l’investigation empirique, la description, l’explication et/ou la compréhension des phénomènes.
e.g. « Cécile et Virginie sont infirmières puéricultrices dans un service de néonatalogie. Elle réalise une recherche clinique en soins. L’objectif de leur étude est d’évaluer l’impact d’une alimentation entérale discontinue manuelle réalisée par les parents sur le comportement du nouveau-né prématuré, comparativement à une administration par pousse-seringue électrique ».
Plus récemment White (1995) a actualisé cette typologie. Le savoir sociopolitique et économique fait références à l’environnement, au milieu culturel, aux interactions et interrelations présentent dans les pratiques professionnelles, entre les praticiens, les infirmiers et les personnes soignées. Ces cinq types de savoir contribuent ainsi au développement du soin infirmier dans sa complexité et sa diversité. Ainsi si les savoirs en sciences infirmières s’inscrivent dans les différents savoirs issus des conceptions qui sous-tendent cette pratique, la recherche clinique en soins dans son raisonnement clinique, ses acquis antérieurs constituent le socle d’un patrimoine culturel et cognitif.
Comment interroger la spécificité du soin ?
Comment alors interroger cette diversité du soin, issu d’un patrimoine culturel et cognitif, si ce n’est en convoquant la posture de questionnement :
- Qui interroge les croyances et les tendances passées (La tradition),
- Qui respecte la figure symbolique des aînés, reconnus pour leurs compétences dans la transmission orale de la tradition (L’autorité),
- Qui se méfie (au sens de la vigilance critique) de cette forme de connaissance immédiate indépendante de la raison, articulée sur des « prénotions » et des « préjugés » (L’intuition et le sens commun),
- In fine qui convoque l’apprentissage pas essais et erreurs dans l’explicitation d’un problème (Le tâtonnement).
C’est dans la Grèce antique que l’on retrouve les prémices de la posture de questionnement. Nous devons au grec Hermagoras (1er siècle avant J.C.) la formation de l’esprit scientifique par la formulation des questions originelles : Quis, quid, ubi, quibus auxiliis, cur, quomodo, quando reprises en suivant par l’avocat et professeur romain, rhéteur et pédagogue Quintilien qui a rajouté à chaque question du QQOQCP, le fameux « pourquoi ». Cette approche ordonnée et méthodique, effectuées dans le but de répondre à une question lors d’investigation empirique systématique est à l’origine de la médecine fondée sur les faits, ou médecine fondée sur des preuves ou encore médecine factuelle.
En France, depuis le début des années 1990, la prise de décision médicale s’appuie sur une médecine fondée sur des preuves scientifiques. Il s’agit d’utiliser des résultats probants de la recherche pour améliorer la prise en charge des malades. Cette pratique des médecins anglo-saxons a ensuite été adoptée par les médecins français. L’Evidence Based Medicine (EBM) ou encore la « médecine factuelle » consiste à baser les décisions cliniques, non seulement sur les connaissances théoriques et l’expérience mais aussi sur des preuves scientifiques, et ce, en tenant compte de l’avis des patients. Ces preuves proviennent d’études cliniques systématiques, telles que des essais randomisés contrôlés, des méta-analyses, éventuellement des études transversales ou de suivi de cohorte. L’EBM traduit le changement d’une vision de la médecine centrée sur la culture de l’expérience clinique vers une culture basée sur les faits médicaux.
Dans cette approche, l’Evidence-Based Nursing (EBN) se définit comme « l’utilisation consciente, explicite et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient » (Ingersoll, 2000). L’EBN intègre des résultats scientifiquement validés (données issues de la recherche; revue de la littérature; état de la question), l’expertise clinique des professionnels de santé (les « preuves » ou données de la recherche ne peuvent remplacer le jugement et l’expérience du soignant) et les préférences et le point de vue des patients et de leurs proches.
Ces trois sources réunies fondent l’Evidence Based Nursing en tant qu’outil d’aide à la décision en prenant en compte les considérations éthiques, les recommandations, les nouveaux savoirs du praticien. En tenant compte et en recourant aux résultats probants, les professionnels de santé font preuve de responsabilité professionnelle et éthique envers les personnes qu’ils soignent. L’importance de la recherche clinique en soins s’inscrit dans cette vision moderne du prendre soin, à savoir la réflexion sur la pratique clinique, l’évaluation de cette pratique et le réajustement de celle-ci en fonction des connaissances issues de la recherche.
Figure 1. L’EBN* : 3 composantes essentielles à la pratique fondée sur les preuves
En conclusion
« Les sciences infirmières ne trouveront leur validité épistémologique que lorsque les scientifiques pourront proposer, dans le dialogue avec les autres disciplines, un discours autonome portant sur les liens que les sciences infirmières peuvent construire entre leur discipline, les objets techniques et l’évolution de la société, quand elles pourront élucider les conditions d’émergence des théories et des concepts qui leur sont propres et, enfin, de nommer leur propre système de valeurs » (Nagel, 2020).
Le développement la recherche clinique en soins s’inscrit dans un processus participatif et un changement continu. L’accompagnement du changement vise alors la modification des croyances, des attitudes, des structures des organisations afin que ces dernières puissent s’adapter aux évolutions de leur contexte. Cet accompagnement s’entend dans la contemporanéité « ici et maintenant » et dans la prospective « pour demain », selon trois plans inter reliés différenciés.
Sur le plan « onto-artefactuel » (Rapport des sujets à leur contexte) : L’affirmation d’un leadership soignant dans la recherche appliquée, la recherche intervention, la recherche action, la recherche clinique est essentielle pour intégrer les données probantes dans l’optimisation des pratiques professionnelles, issues de l’investigation clinique dont la visée est le bien être des patients. Dans ce leadership s’entend l’importance des mesures éclairées, efficientes, économiques susceptibles de produire des résultats positifs pour les personnes soignées qui reçoivent les soins. « Notre santé est chose bien trop importante pour la laisser aux seuls médecins ». Il y a dans cette interprétation contemporaine du propos de Voltaire, toute la dimension éthique et praxéologique de la promotion de la recherche clinique en soins.
Sur le plan « épisté-praxique » (Rapport des connaissances et des savoirs pour agir ainsi que diffusés dans l’action et les pratiques) : l’optimisation des pratiques et la production de connaissance en termes de construction des savoirs dans l’animation des réseaux, le partage d’une culture de la performance au service des malades, enjeu managérial de demain par la création de Projet de Gouvernance Clinique Territoriale sont autant de dimensions à mailler pour promouvoir une recherche clinique en soins s’appuyant sur :
- L’investigation systématique reposant sur des méthodes rigoureuses effectuée dans le but de répondre à des questions et/ou à résoudre des problèmes issus de la clinique ;
- La notion de pratique fondée sur des résultats probants en tant que pratique professionnelle qui consiste à prendre des décisions sur les soins à prodiguer en tenant compte des meilleurs résultats probants disponibles (études en sciences infirmières ; études en soins et santé ; travaux entrepris dans des disciplines connexes biomédicales et sciences humaines et sociales).
In fine, sur le plan « onto-épistémologique » (Rapport des sujets aux connaissances et aux savoirs) : nous sommes entrés dans une logique de responsabilité populationnelle, une approche fondée sur la conviction que la santé est une richesse collective qu’il faut maintenir et développer. Dans cette perspective, la recherche clinique en soins en tant qu’évolution positive pour les professions de santé est fondée sur la complémentarité, l’interdépendance et l’autonomie, dans le respect des compétences de chacun.
Inscrit dans une trilogie savoirs, pratiques et leadership, la recherche clinique en soins est entrevue dans son rapport à la temporalité, à ce qui évolue dans l’actualité sociale et aux questions vives suscitées. La pluridisciplinarité est constitutive de la recherche clinique en soins car les questionnements, les objets de recherche spécifiques – sur la question du sujet, du soin, de l’environnement, des valeurs, des finalités – les méthodologies sont pluriels et maillés.
Alors, pour continuer, il est temps pour les trois sections (Sciences infirmières (CNU 92), Maïeutique (CNU 90), Sciences de la rééducation et de la réadaptation (CNU 91)) d’affronter la question de la légitimation sociale en produisant un corpus de connaissances, formes d’intelligibilité sur la clinique et le soin pour la communauté scientifique, les praticiens et les décideurs. Ce message, nous l’avons adressé en ce sens « Il s’agit d’une joie immense, pour la directrice des soins et la chercheure formée « aux humanités » de penser que demain le champ des possibles est ouvert. Eveiller des échos constructifs dans la vie professionnelle des futurs soignants est une rareté. Les accompagner à articuler unicité et collectivité est une obligation morale » (Péoc’h, 2019). J’écris ainsi aux nouvelles générations de soignants chercheurs : soyez attentifs au monde, soyez vigilants, attachez-vous à penser et écrire.
Pour aller plus loin :
* EBN : L’Evidence Based Nursing : du savoir issu de la tradition aux sources des données probantes
Blin, J.-F. (1997). Représentations, pratiques et identités professionnelles, Paris, L’Harmattan, coll. Action et savoir.
Carper, B. (1978). “Fundamental patterns of knowing in nursing”. Advances in Nursing Science, 1 (1), 13-2.
Ingersoll, G. (2000). “Evidence-base based nursing: What it is and what it isn t”. Nursing Outlook, 48(4), pp. 151-152.
Instruction DGOS N° DGOS/PF4/2010/258 du 9 juillet 2010 relative au programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale (P,H,R,I,P) pour 2011, Ministère de la Santé et des Sports.
Nagel, M. (2020). De l’urgence d’une épistémologie des sciences infirmières. Researchgate. Consulté le 10 août 2020.
[https://www.researchgate.net/publication/338403338_De_l%27urgence_d%27une_epistemologie_des_sciences_infirmieres]
Péoc’h, N. (2019). La recherche en sciences infirmières : une reconnaissance par la création d’une section au Conseil national des universités. Editorial Revue Francophone Internationale de recherche infirmière, Vol 5 – N° 4. Doi : 10.1016/j.refiri.2019.100184
Ricœur, P. (1990). Soi-même comme un autre. Paris : Le Seuil
Van Der Maren, J. (2014). Chapitre 2. Les recherches en éducation : les enjeux et les approches. Dans J. Van Der Maren, La recherche appliquée pour les professionnels: Education, (para)médical, travail social (pp. 33-65). Louvain-la-Neuve, Belgique: De Boeck Supérieur.
White, J. (1995). “Patterns of knowing: Review, critique and update”. Advances in Nursing Science, 17 (4): 73-86.
Nous remercions vivement Nadia PEOC’H (Docteur en Sciences de l’Education et de la Formation, qualifiée aux fonctions de Maîtres de Conférences en Sciences Infirmières (CNU, Section 92), pour partager son expertise professionnelle pour nos fidèles lecteurs de www.managersante.com
Biographie de l’auteure :
1 Directrice des soins, Institut de Formation des Cadres de Santé, Ecole d’Infirmiers de Bloc Opératoire, Ecole d’Infirmiers Anesthésistes, Pôle Régional d’Enseignement et de Formation aux Métiers de la Santé, CHU de Toulouse, France.
2 Co-Coordinatrice pédagogique du DE-IPA, Faculté de Médecine de RangueiL, Université Paul Sabatier, Toulouse III, France
3 Docteur en Sciences de l’Education et de la Formation, qualifiée aux fonctions de Maîtres de Conférences en Sciences Infirmières (CNU, Section 92).
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