N°2, Septembre 2020
Nouvel article publié pour ManagerSante.com par François-Xavier FAURE (Consultant en management auprès des Organismes de Protection Sociale et des Etablissements de Santé). Il anime un nouveau blog créé en Septembre 2020, intitulé « Manager avec philosophie ».
Les mois de crise sanitaire qui viennent de s’écouler ont été placés sous les augures des chiffres et des statistiques. C’est la lecture et l’interprétation de ces données chiffrées qui ont marqué et marquent encore notre quotidien. Le retour à une forme de normalité dans la vie sociale tient à quelques indicateurs que l’on scrute quotidiennement. Ce sont encore les chiffres et leur interprétation qui apparaissent en toile de fond des avis divergents exprimés sur la place publique au sujet de la pandémie.
Nous proposons dans ces lignes un regard philosophique sur la question de l’usage des chiffres en santé.
Rétrospective sur les chiffres en santé
Dans son cours au Collège de France dispensé en 2012 et 2013 qui a donné lieu au livre La gouvernance par les nombres[i], Alain Supiot explique comment, au XVIIème, le calcul s’est substitué au jugement prudentiel. « Le recours au calcul des probabilités opère aussi, dès le pari pascalien, un déplacement dans la hiérarchie des valeurs en donnant le pas à l’utilité sur la connaissance dans la manière de faire face à l’incertitude. »[ii] Dès lors, la notion d’utilité par le biais du calcul des probabilités, entre en ligne de compte pour prendre une décision et notamment établir des règles juridiques.
Il semblerait que le premier débat sur la légitimité d’un tel calcul concerne une décision de santé publique : fallait-il rendre obligatoire l’inoculation préventive de la variole ? « L’on savait qu’une telle obligation ferait reculer la maladie dans son ensemble, mais qu’elle était mortelle pour un certain nombre de personnes inoculées »[iii], or le calcul effectué faisait apparaître que les personnes inoculées gagnaient en moyenne 3 ans d’espérance de vie pour un risque de décès évalué à 1/300. La plupart des scientifiques de l’époque allaient dans le sens d’une inoculation généralisée. Seul d’Alembert s’y est opposé, faisant valoir « qu’on ne pouvait pas appliquer à un problème intéressant la vie humaine un calcul reposant sur des données imparfaites »[iv].
Cette question est réapparue au XIXème siècle au cours duquel les médecins hygiénistes « partisans d’une méthode numérique consistant à normaliser les soins en se fondant sur les statistiques médicales »[v] se sont opposés aux défenseurs de l’art médical « fondé sur l’expérience de la clinique et faisant une large part au colloque singulier avec le malade »[vi].
Parmi les critiques de la « méthode numérique » se trouvait Claude Bernard « qui lui reprochait de prétendre soigner en moyenne au lieu de se fonder sur une connaissance exacte des déterminations de la maladie »[vii].
Le parallèle avec la période que nous venons de vivre est simple à établir. Lorsque le Professeur Raoult qualifie de « méthodologiste » et de « big data »[viii] les auteurs et le contenu de l’étude publiée et ensuite retirée dans la Revue « The Lancet », il rejoint le reproche formulé plus d’un siècle auparavant, celui de vouloir soigner « en moyenne ». Il revendique, en revanche, de soigner les malades, ceux que l’on « croise dans les hôpitaux ». Il affirme donc privilégier la clinique (observation du patient) aux statistiques.
Des catégories philosophiques pour penser le soin
S’il est vrai, comme le rappelle, Alain Supiot, que « les politiques de santé publique doivent tenir compte de la double nature de la maladie, qui est à la fois un fait social quantifiable et un évènement singulier relevant de la vie privée de chacun »[ix], il est tout aussi vrai que le soin n’est pas une réalité homogène et ne doit pas se comprendre de façon univoque.
Ainsi les catégories philosophiques telles que l’universel et le singulier, l’unité et la multiplicité permettent d’approcher et comprendre le soin dans ses multiples dimensions que sont :
- promouvoir et développer une recherche,
- établir un diagnostic
- prescrire une thérapie.
Le philosophe italien Guido Traversa affirme que « Le soin est un rapport plus ou moins organique entre recherche, diagnostic et thérapie »[x]. Ces trois dimensions existent au sein d’une même unité et forment un tout cohérent et, en temps normal, harmonieux.
La recherche tend plutôt vers l’universel et, de ce fait, elle garantit la possibilité d’une connaissance scientifique. Cette recherche permet d’améliorer sur le long terme la qualité des diagnostics formulés. Les diagnostics précis et éclairés par la recherche sont la condition pour offrir une thérapie adaptée. Le diagnostic suit un chemin depuis l’universel vers le singulier, tandis que la thérapie est une déclinaison de l’unité dans la multiplicité. En effet, l’individu singulier est une réalité hétérogène en soi, et donc multiple. Si le lien entre recherche et diagnostic est avant tout scientifique, celui entre diagnostic et thérapie revêt un caractère particulièrement éthique.
Que signifie que l’individu est une réalité hétérogène en soi ? Tout simplement qu’il n’est pas une identité univoque et que par conséquent un individu malade ne se réduit pas à la condition de malade.
Cette hétérogénéité du singulier a un impact important sur l’usage des chiffres en santé. En effet, un patient, ou un cas, ne sera jamais totalement identique à un autre patient ou cas. La notion de « comorbidité », par exemple, est un reflet de cette réalité, et la différence de méthode pour comptabiliser les décès dus à la Covid-19 entre les Etats en est un autre.
L’usage abusif des statistiques et des chiffres en santé ainsi que dans d’autres domaines a pour effet d’ignorer cette hétérogénéité. Apparaît alors le risque d’essentialisation, celui-là même que Claude Bernard semblait voir poindre en refusant de « soigner en moyenne ».
Une autre crise, financière celle-ci, peut s’expliquer par l’essentialisation d’une réalité qui est hétérogène en soi. Il s’agit de la crise des subprimes. En effet, afin d’améliorer le rendement moyen d’un fond, on y a intégré des produits financiers plus risqués, voire toxiques, en estimant que le risque très élevé serait atténué par la présence d’actifs peu risqués. Or lorsque le risque n’est plus un risque et devient un évènement, la moyenne n’est plus qu’une abstraction, une vue de l’esprit, et la toxicité d’une infime partie contamine l’ensemble des fonds tel un jeu de domino. C’est l’hétérogénéité même du réel qui ressurgit.
Les dimensions du soin en période de crise
Revenons à présent à la notion de soin. La recherche, le diagnostic et la thérapie entretiennent, en temps normal une relation que l’on a qualifié d’organique. Or, en période de tension, pressé par une forme de nécessité et d’urgence, il semble qu’il est impératif de choisir entre la recherche ou la thérapie ; entre le soin du plus grand nombre sur le long terme, ou le soin du singulier concret dans l’immédiat.
Dès lors, on l’a vu, il ne s’agit plus seulement de science, mais aussi d’éthique. C’est donc à ce moment que survient la crise en son sens étymologique, c’est-à-dire le moment du jugement, celui où il faut décider dans l’incertitude et dans la complexité. Là aussi il faut prendre le terme de complexité au sens étymologique qu’Edgar Morin rappelle : « au premier abord, la complexité est un tissu (complexus : ce qui est tissé ensemble) de constituants hétérogènes inséparablement associés »[xi].
En effet, les notions évoquées autour du soin : recherche, diagnostic, thérapie, science et éthique, pour ne mentionner que celles-ci, sont intriquées et l’on peut difficilement les traiter de façon séparée les unes des autres. De même, on ne peut exalter et absolutiser l’une de ces notions au point d’ignorer les autres sans que cela ne détériore la dimension que l’on souhaite privilégier. On ne peut faire de la recherche au détriment de la thérapie sans que cela ne porte préjudice à la recherche elle-même. La thérapie, ne saurait se passer d’une activité de recherche qui vise l’universel et donc la connaissance scientifique. Toutefois, la recherche pour la recherche qui ignorerait tout de la thérapie, ne serait plus le soin attentionné à l’individu singulier.
Par extension, on ne saurait exclure l’éthique de la science sans créer de tort à la science, tout comme on ne peut exclure la science de l’éthique sans créer de tort à l’éthique elle-même.
Pour une continuité ontologique, épistémologique, logique et éthique
La conscience d’un lien étroit entre science et éthique n’est pas nouvelle, puisque l’on peut interpréter certains récits mythologiques en ce sens ; c’est le cas, par exemple, du mythe de Prométhée. Au XVIème siècle Rabelais affirmait dans Pantagruel que « La sagesse ne peut pas entrer dans un esprit méchant, et science sans conscience n’est que ruine de l’âme ». Certes, le terme de science n’est pas à prendre en son sens moderne, mais cette citation devenue célèbre reconnaît le lien très fort entre éthique et connaissance.
A présent que nous avons rappelé l’unité nécessaire entre science et éthique, revenons à la question de l’usage des chiffres en santé. Pour cela, il faut se positionner dans l’horizon du soin et le relier à notre point de départ, l’usage des chiffres, pour mieux saisir ce qui est en jeu. Ce faisant, la question de l’essentialisme évoquée à travers l’exemple de la crise des subprimes revient à nous. L’exemple proposé montrait qu’un certain usage des chiffres procédait à une forme d’essentialisation, c’est-à-dire qu’il opère une réduction de la réalité hétérogène et multidimensionnelle à un concept homogène et unidimensionnel.
Dès lors, s’ouvre à nous une question ontologique : quelle conception de l’identité retenir pour penser le soin de manière éthique ? Si l’on poursuit le raisonnement initié précédemment, cette conception sera non univoque et préservera l’hétérogénéité du réel. Il s’agit de « s’exercer à une pensée capable de traiter avec le réel, de dialoguer avec lui, de négocier »[xii]. Dans le domaine du soin et de la santé, cela rejoint en quelque sorte la volonté d’acquérir une « connaissance exacte des déterminations de la maladie », voie que Claude Bernard privilégie à celle du soin « en moyenne ».
Rappelons que le diagnostic applique à un cas concret une connaissance universelle qui elle-même est édifiée par la recherche. La thérapie, à son tour, décline dans la multiplicité le jugement particulier qu’est le diagnostic. Du fait de cette hétérogénéité, l’identité comportera en elle-même la distinction : « L’identité d’une chose porte en elle-même la distinction parce qu’elle a des accidents réellement, et pas seulement gnoséologiquement, hétérogènes. Elle devient de façon non mécanique, mais à travers des propensions dont les agissements impliquent la contingence, la liberté et la responsabilité »[xiii].
En définitive, retenons que l’usage abusif des données chiffrées en santé semblent présenter le risque d’effacer le devenir du singulier au profit de la tendance statistique. Tout l’enjeu reste et demeure celui de tenir ensemble, au sein d’une même identité (qui comporte en elle-même la distinction), les trois dimensions intrinsèques au soin, et cela, malgré les tensions du moment présent qui pousse à les traiter de façon séparée.
Pour aller plus loin :
[i] Alain Supiot, La Gouvernance par les nombres, Cours au Collège de France (2012-2014), Fayard, 2015
[ii] La Gouvernance… p. 113
[iii] idem p. 114
[iv] Idem p. 114
[v] Idem p. 114
[vi] Idem p. 114
[vii] Idem P. 114
[viii] https://www.lemonde.fr/sciences/article/2020/06/15/covid-19-le-lancetgate-revele-des-failles-de-l-edition-scientifique_6042946_1650684.html
[ix] La Gouvernance…P.114
[x] Guido traversa, Identità etica, questioni di storiografia filosofica e di consulenza filosofica, manifestolibri – la nuova talpa, Roma, 2008, p 100
[xi] Edgar Morin, Introduction à la pensée complexe, Seuil, 2005, p. 21
[xii] Introduction…p 10
[xiii] Identità… p 8
Nous remercions vivement François-Xavier FAURE (Consultant en management auprès des Organismes de Protection Sociale et des Etablissements de Santé), pour partager son expertise professionnelle pour nos fidèles lecteurs de www.managersante.com
Biographie de l’auteur :
François-Xavier FAURE est Diplômé de philosophie et management. Il exerce une activité de conseil en management au sein d’un cabinet spécialisé dans l’accompagnement de la performance des organismes de protection sociale et des établissements de santé.
A partir de son expérience de consultant, il porte un regard philosophique sur les enjeux qu’il rencontre sur le terrain. Ses réflexions portent notamment sur le travail, la performance, la qualité de vie au travail et la place des personnes au sein des organisations.
[NOUVEL OUVRAGE PUBLIE PAR L’AUTEUR]
Le 30 Octobre 2020
Résumé de l’ouvrage :
L’affaire France Telecom a défrayé la chronique entre 2008 et 2009. En cause, les suicides en série survenus parmi les membres de son personnel. Une dizaine d’années plus tard, sept de ses dirigeants, dont l’ancien PDG, figuraient au banc des accusés pour mise en danger de la vie d’autrui et harcèlement moral. Fait inédit, l’entreprise était aussi assignée en tant que personne morale. Parmi les soixante suicides recensés par les organisations syndicales, la justice a retenu que dix neuf étaient directement liés aux conditions de travail.
On avait coutume de dire que philosophie et management étaient deux mondes hermétiques l’un à l’autre. C’était sans compter que depuis quelques temps déjà, on assiste à un double mouvement : la philosophie s’ouvre aux questions managériales et les managers s’ouvrent aux questions philosophiques. Ce livre est une initiative supplémentaire qui manifeste cette relation naissante. Son approche est celle d’un philosophe de terrain, d’un philosophe embarqué dans un costume de consultant. Mener des missions de conseil sans oublier d’être philosophe conduit à interroger le rapport au monde selon lequel nous bâtissons nos organisations. Cela mène à constater qu’il se joue peu ou prou dans nos organisations ce qui s’est joué à l’origine de la tragédie antique : la recherche d’équilibre entre le dionysiaque et l’apollinien ; ou autrement dit en termes pascaliens, entre l’esprit de géométrie et l’esprit de finesse.
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