N°4, Novembre 2019
Article publié par notre expert, Guillaume JEUNOT (Ancien Responsable de la sécurité des Systèmes d’Information et Délégué à la protection des données chez le Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) de Vendée). Membre de la SoFGRES (Société Française de la Gestion des Risques en Etablissement de Santé). Il est Diplômé d’un Master à l’Université de Toulouse en Biotechnologies et Bio-industries et formé en 2016 à l’Institut des Hautes Etudes de Défense Nationale (IHEDN, Établissement public, à dimension interministérielle, placé sous la tutelle du Premier ministre) à l’intelligence économique et stratégique.
Alors que nous entrons dans une période singulière de transformation de notre système de santé il est raisonnable de s’interroger sur ce que seraient nos futurs souhaitables. Les grands chantiers portés par “Ma santé 2022”[1] combinés aux évolutions technologiques ouvrent le champ du possible. Ainsi je vous invite à vous projeter dans un futur s’inscrivant dans la continuité de ce que nous connaissons aujourd’hui. Et où, plus que disruptives, les nouvelles technologies participent à une amélioration continue de notre système de santé et où une méthode prend son essor, le chemin clinique.
Alors sans plus tarder, êtes-vous prêts pour notre saut vers l’avenir ?
Nous voilà en 2030 en Vendée au cœur du bocage dans un établissement de proximité d’hébergement pour personnes âgées dédié à l’accueil des personnes en perte d’autonomie. Lola, l’infirmière coordinatrice vient de se connecter à la réunion d’une équipe pluridisciplinaire devant statuer sur l’entrée de Simone, veuve, 83 ans dans un nouveau dispositif de maintien dans l’autonomie. Son objectif est bien entendu de permettre une meilleure prise en charge médicale mais surtout de favoriser son bien-être.
Cette commission est composée d’une équipe pluridisciplinaire, de professionnels de santé, d’une assistante sociale, du mandataire judiciaire à la protection des majeurs, d’éducateurs, de représentant d’acteur de santé non conventionnel[2] et d’une coordinatrice d’assistance de vie.
Ce dispositif s’inscrit dans la nouvelle approche de la politique de santé où, d’une volonté de coordination centrée sur le patient, on est passé à une coordination de la personne dans sa pluralité[3].
| Quelle définition pour le terme santé?
Le secteur de la santé que nous connaissions au travers de terme comme “patient”, “parcours de soins” a évolué vers l’acception du terme de santé porté par l’OMS comme un état complet de bien être physique, mental et social de l’individu Définition de la santé par l’OMS : «La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité»[4] |
Cette stratégie initiée par un renforcement de la prévention en 2018, mis en exergue par les contraintes économiques pesant sur le financement de la santé et de l’autonomie, a amené les acteurs politiques à traiter les causes profondes de l’explosion de ces dépenses tout en favorisant la dynamique économique du secteur (et indirectement favorisant son financement).
L’objectif de cette réunion est de concilier l’ensemble des prises en charge : favoriser le maintien à domicile tout en préservant le lien social, permettre la stimulation cognitive et minimiser les traitements des maladies chroniques à forts effets secondaires, assurer la coordination des intervenants auprès de la personne,…
La réunion s’appuie sur un Espace de Confiance de Santé National (ECSN) pour le service visioconférence et de partage de l’information. Cet espace est une extension de solutions françaises existantes. Il englobe des outils comme le Dossier Médical Partagé (DMP), le système de messagerie de santé sécurisé MSSanté, le Référentiel Opérationnel des Ressources (ROR) et les services territoriaux d’échange et de partage. Sous la gouvernance de l’Agence des systèmes d’information de santé (ASIP) dans sa nouvelle configuration, ces outils ont été agrégé par un renforcement de l’opposabilité du cadre d’interopérabilité et, la mise en œuvre d’une blockchain à l’échelle nationale. Cette décision s’est inscrite en cohérence avec la stratégie des systèmes d’information de santé européen basée sur le modèle X-ROAD[5] estonien. L’avantage principal a été de garder une hétérogénéité des systèmes préexistant et de ne pas imposer un système unique incapable de supporter la diversité des cas d’usage.
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La blockchain, quezaco? La blockchain est aujourd’hui connue pour sa participation à la création des crypto monnaies comme le bitcoin. Elle est une réelle réponse pour permettre de raccorder différents systèmes d’information qui ne se parlent pas bien au sein d’une même organisation. Publique ou privée, où sous d’autre forme d’ouverture, elle ouvre de nouvelles perspectives de distribution des responsabilités et de gouvernance des systèmes d’information. Je prendrais pour mienne la définition de Blockchain France: la blockchain est une technologie de stockage et de transmission d’informations, transparente, sécurisée, et fonctionnant sans organe central de contrôle. En d’autres termes Il s’agit d’une base de données (ou registre de transaction), distribuée dont les informations échangées sont vérifiées et groupés en blocs, l’ensemble étant sécurisé par cryptographie, et formant ainsi une chaîne. |
Comme Lola, chaque acteur de cette réunion s’est identifié à partir de sa carte professionnelle virtualisée au travers d’un ordiphone spécialement configuré et équipé d’applications spécifiques à cette nouvelle approche de la santé.
Quelques soient l’endpoint[6] utilisés les informations sont mises à disposition de manière pertinente en fonction du profil du professionnel ou du dispositif. Le partage de l’information se fait dans le cadre des règles fixées par la réglementation en vigueur et le respect des volontés de la personne. L’ASIP s’assure de la bonne configuration de la blockchain nationale de santé et audit régulièrement les différents gestionnaires, publics ou privés, des transactions concourantes à la prise en charge globale de la personne.
L’application du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) a permis d’augmenter la performance de la cyber sécurité, que ce soit dans le domaine du chiffrement, de la détection de fuite de données à caractère personnel ou encore des mécanismes EPP et EDR[7]. Le niveau de sécurité ainsi obtenu, adossé à une information proactive des professionnels de santé a contribué à assurer la réussite et l’adhésion à l’ECSN.
Mais, plus que la partie sécurité, c’est l’arrivée sur le territoire de la 5G[8] qui a été la révolution. En regardant son ordiphone Lola ne peut toujours pas s’empêcher de sourire en voyant “5G”. Il n’y a encore que quelques années son établissement arrivé tout juste à avoir une ligne ADSL stable. Cela rendait impossible toute téléconsultation dans de bonnes conditions. Alors de là à imaginer les services actuels cela relevait de la science fiction.
Aujourd’hui, la 5G permet des réunions comme celle à laquelle Nadia va assister avec de multiples utilisateurs, de partager de la donnée, des flux audios et vidéos. La 5G a permis l’essor des autres technologies en permettant réellement des services innovants et effectifs. Ainsi, sans la 5G le système d’analyse de comportement (sorte de système de video surveillance qui permet de préserver la vie privée en ne partageant pas d’image) n’aurait pas pu être installé au domicile de Simone. Il n’aurait pas confirmé l’inquiétude de Lola quant à la dégradation de la motricité de Simone qu’elle avait constaté quand elle se rendait aux activités de l’établissement.
| 5G, une réelle révolution?
Début 2018, l’ARCEP a ouvert un guichet « pilotes 5G », qui offre du spectre pour tester le déploiement grandeur nature de pilotes 5G (ports, hôpitaux, routes connectées…) et anticiper les modèles économiques de demain. La clé technologique de la 5G se situe dans l’utilisation de fréquences plus élevées (millimétriques) du spectre, par rapport à celles affectées aux générations précédentes. Elles permettent des débits plus importants mais elles ont une portée plus courte. Cette portée courte, qui peut être vu comme un inconvénient, rend nécessaire une stratégie de déploiement basée sur les usages et la prise en compte des enjeux environnementaux et sanitaires. En quelques chiffres la 5G c’est (source: Gemalto) : ? Jusqu’à 10 Gbit/s de débit de données – > de 10 à 100 fois plus que les réseaux 4G et 4.5G ? 1 milliseconde de latence ? 1 000 fois plus de bande passante par unité de surface ? Jusqu’à 100 fois plus d’appareils connectés par unité de surface (par rapport à la 4G LTE) ? 90 % de réduction en utilisation d’énergie du réseau ? jusqu’à 10 ans de durée de vie de la batterie pour les appareils IoT à faible-consommation Le gouvernement mise sur la 5G comme un moteur de numérisation pour toute l’économie. Une feuille de route a été publiée en ce sens en juillet 2018 faisant de la 5G une priorité pour la France. |
Ainsi la réunion peut débuter dans des conditions optimales de sécurité et d’expérience utilisateur. Chacun a pu faire le choix de l’outil le plus adapté à sa profession et sa localisation tout en permettant la cohérence du groupe.
Afin de structurer la donnée le choix institutionnel c’est porté vers une généralisation de la méthode du chemin clinique (CC).
Déjà utilisée dès le début des années 2000 comme un outil de planification quotidienne de la la prise en charge d’un patient il a trouvé une application progressif comme support structurant les dossiers patients informatisés des établissements hospitaliers. Avec le cadre d’interopérabilité il est devenu progressivement un élément structurant des journaux de transaction de la blockchain du système national.
Cette méthode, nativement orientée qualité, a également permis de faciliter le partenariat entre les acteurs privés et les acteurs publics.
Dans le quotidien des personnes et des professionnels de santé la combinatoire entre technologies et méthode a permis l’émergence d’une forme d’omnicanalité que l’on connaît habituellement dans le monde du commerce. Elle consiste en une cohérence des informations (sous conditions d’habilitation) quelques soient les supports ou les prestataires. Elle passe également par la continuité de la prise en charge permise par le partage de l’information. le CC tient surtout en une prise en charge plus humaine où l’individu est connu et reconnu par les professionnels ou les organisations.
| Le chemin clinique, plus qu’une méthode?
Présenter en 2000 par L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé comme un outil de planification quotidienne de la prise en charge de patients présentant une pathologie bien définie lors de leur séjour dans un établissement de santé le chemin clinique (CC) était recommandé pour : ? améliorer la planification et le déroulement de la prise en charge d’un type de patient, ? informer les patients sur le contenu et le déroulement de leur séjour, ? favoriser la mise en œuvre des recommandations médicales et professionnelles. Il est aujourd’hui perçu avant tout par l’HAS comme une méthode d’amélioration de la qualité[9]. Il incite à la modification progressive du mode de gestion des prises en charge et du dossier du patient. En pratique le CC décrit, pour une pathologie donnée, tous les éléments du processus de prise en charge constituant le parcours du patient. Le CC se traduit comme un document à intégrer au dossier du patient (liste des actes à réaliser). Chaque acte doit être signé par la personne qui l’a réalisé, permettant ainsi d’assurer la traçabilité. Le CC peut être utilisé dans un établissement de santé, dans un réseau de soins ou dans le cadre de l’exercice libéral lorsque les professionnels se coordonnent entre eux. |
La réunion peut alors se clore. L’ensemble des informations vont faire l’objet de traitements adaptés et mis à destination des acteurs concernés.
Une révision du traitement médicamenteux de la patiente va être programmée afin de limiter les effets secondaires sur la motricité et l’équilibre. Les aides à domiciles vous être sollicités pour stimuler Monique lors des toilettes en complément de séance de kinésithérapie. L’animatrice de l’établissement d’accueil verra apparaître dans sa fiche une demande visant à favoriser les activités physiques lors de venue de la patiente dans l’établissement.
Au delà de la prise en charge opérationnelle de la patiente les informations de cette réunion vont également alimenter les bases nationales de santé[10]. Anonymisées elles vont contribuer à la recherche scientifique mais surtout alimenter une élément clé de voûte du dispositif global de santé, l’intelligenc artificielle.
| L’intelligence artificielle (IA) ou intelligences artificielles?
Cette notion voit le jour en 1950 dans l’ouvrage “Computing Machinery and Intelligence”[11] du mathématicien Alan Turing sous la forme d’un questionnement: donner une forme d’intelligence aux machines. L’IA trouve sa source dans l’algorithmique utilisée par l’informatique, c’est à dire un ensemble de règles opératoires propres à un calcul ou de règles formelles. Elle peut se scinder en deux types. La première est l’IA faible que l’on illustre par les systèmes experts par exemple dès les années 60. Un système expert est composé de 3 parties, une base de fait, une base de règle et d’un moteur d’interférence. Elles contribuent à une conclusion logique de résolution d’un problème “si X alors Y”. La deuxième, plus récente, est l’IA forte ou ascendante voulant se rapprocher plus du fonctionnement du cerveau. Une des formes de l’IA forte est le réseau de neurones. Elle introduit des mécanismes de pondération et d’apprentissage. L’IA est aujourd’hui présentée par l’ensemble des “machine learning” ou apprentissage automatique ou statique. Régression, classification automatique, forêts aléatoires ou mes machine à vecteurs de support (techniques d’apprentissage supervisé) en sont les formes communes. Sous ensemble le plus abouti des “machine learning”, le “deep learning” ou apprentissage profond s’appuie sur les réseaux de neurones. Il est un ensemble de méthodes d’apprentissage automatique tentant de modéliser avec un haut niveau d’abstraction des données grâce à des architectures articulées de différentes transformations non linéaires ( non proportionnelles ou quand la somme des sous problèmes n’est pas le problème globale). |
En effet des moteurs d’intelligence artificielle du type deep learning vont permettre de détecter de incohérences, soit dans l’évolution de l’individu, soit dans la prise en charge, soit dans la qualité et la cohérence des informations échangées.
Au travers de cette petite histoire j’ai tenté de faire apparaître une organisation possible de notre futur système de santé. Les investissements nécessaires seront consentis au prix d’une évolution de la gouvernance. La relation entre le public et le privé aura été renforcée tout en préservant les droits et les volontés des personnes. Ce futur, que j’estime souhaitable, met en concert les nouvelles technologies, la 5G, l’IA, la Blockchain, sur une partition, le chemin clinique, dont l’écriture reste à finir. Ce futur sert un objectif: une meilleure collaboration visant le bien être et la santé des personnes.
Pour aller plus loin :
[1] La stratégie Ma santé 2022 propose une vision d’ensemble et des réponses globales aux défis auxquels est confronté le système de santé français. Source: site du ministère des Solidarités et de la Santé
[2] Dans mon acception du terme santé les acteurs non conventionnels regroupe des professions comme l’hypnothérapies ou l’acupuncture. Le ministère les désignent sous le terme de pratiques de soins dites non conventionnelles (PSNC) ou médecines complémentaires, alternatives ou naturelles. Source: site du ministère des Solidarités et de la Santé
[3] J’entends ici par pluralité la personne en tant d’individu social, patient, être à part entière,…
[4] La citation bibliographique de cette définition est la suivante: «Préambule à la Constitution de l’Organisation mondiale de la Santé, tel qu’adopté par la Conférence internationale sur la Santé, New York, 19 juin -22 juillet 1946; signé le 22 juillet 1946 par les représentants de 61 Etats. (Actes officiels de l’Organisation mondiale de la Santé, n°. 2, p. 100) et entré en vigueur le 7 avril 1948». Cette définition n’a pas été modifiée depuis 1946. Source : site de l’OMS
[5] X-Road permet l’échange de transaction de manière sécurisé des données sensibles entre acteurs, Ils sont maîtres des autorisations sur leurs données. Ces transactions sont couplées à une Blockchain garantissant confidentialité, intégrité, non-répudiation et résilience. Source : Site e-estonia
[6] Le nombre moyen d’appareils utilisés par un professionnel de santé a considérablement augmenté au cours de la dernière décennie. Les Endpoints sont tous les actifs utilisés, ordiphone, tablette, PC, lunettes connectées mais aussi les différentes familles de dispositif de santé communiquant, …
[7] EndPoint Protection Platform (EPP) sont des solutions de lutte contre des logiciels malveillants connus. Les Endpoint Detection & Response (EDR) sont des solutions plus évoluées que les EPP de détection et réponse à des menaces complexes ou inconnues de matériel informatique.
[8] Cinquième génération de communications mobiles (5G), elle se différencie des générations précédentes par des performance élevées, et l’utilisation de gamme de fréquences permettant des usages par réseaux mobiles professionnels. Source : ARCEP.
[9] La fiche technique de la méthode du chemin clinique est disponible sur le portail de l’HAS.
[10] La création d’un « Health Data Hub » comme un des points forts de la stratégie intelligence artificielle française (IA) a été lancé officiellement au travers d’une mission de préfiguration d’un laboratoire d’exploitation des données de santé. Source: Ministère de la Santé et des Solidarités.
[11] Une page sur l’ouvrage est en ligne sur Wikipédia.
Nous remercions vivement le Guillaume JEUNOT (Responsable de la sécurité des Systèmes d’Information et Délégué à la protection des données chez le Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) de Vendée), membre de la SoFGRES (Société Française de la Gestion des Risques en Etablissement de Santé), pour partager son expertise professionnelle pour nos fidèles lecteurs de www.managersante.com
Biographie de Guillaume JEUNOT :
Ancien Responsable de la sécurité des Systèmes d’Information et Délégué à la protection des données chez le Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) de Vendée.
Diplômé d’un Master à l’Université de Toulouse en Biotechnologies et Bio-industries et formé en 2016 à l’Institut des Hautes Etudes de Défense Nationale (IHEDN, Établissement public, à dimension interministérielle, placé sous la tutelle du Premier ministre) à l’intelligence économique et stratégique.
Il anime la commission Santé & IE de l’association IE-IHEDN et le groupe de travail sur le Cyber et les administrations dans la commission cyber stratégie de l’UNION-IHEDN.
Il s’intéresse aujourd’hui aux différentes mutations des systèmes d’information de santé, qu’elles soient dans leurs gouvernances, leurs technologies ou leurs finalités.
Son expertise consiste à assurer et mettre en cohérence la sécurité des systèmes d’information, pour permettre la confiance, aussi bien intra que cyber, dans ses dimensions de conformité réglementaire et opérationnelle.
Il s’appuie sur les mécanismes de l’intelligence sociétale et stratégique pour privilégier une approche pragmatique dans l’analyse et favoriser l’intelligence collective.
Membre de la SoFGRES (Société Française de la Gestion des Risques en Etablissement de Santé), il intervient lors des congrès et colloques en qualité d’expert sur son domaine d’activité en lien avec les problématiques SIH des établissements de santé.
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