Nouvel Article rédigé pour ManagerSante.com© par Carine SANCHES (PhD), adjointe à la Direction des Instituts de formations paramédicaux de l’Hôpital de Nanterre (92), Cadre Supérieure de Santé.
Titulaire d’un Doctorat en Sciences de l’Education, elle est chercheure associée au Centre interdisciplinaire de Recherche Normand en Education et Formation (Cirnef) et auteure de nombreux articles professionnels.
Elle est également Directrice de mémoire de Master Infirmier(ère) en pratique avancée à l’Université de Paris Cité.
Cet article a pour objet de mettre en perspective les liens entre expérience personnelle et apprentissages pour des apprenants de métiers du care. Au carrefour des logiques gestionnaire et soignante souvent opposées, l’apprentissage du prendre soin d’autrui est devenu un défi pour nos étudiants. « Le care s’inscrit dans une logique de don et non d’échange marchand, augmentant la perception du travail bien fait et synonyme d’accomplissement de soi lié au don de soin pour soigner l’autre » (Gaudry-Muller, 2015, p. 49).
L’environnement contemporain du travail de "care" à l’épreuve de l’incertitude
Depuis les années 1980, l’hôpital assimilé à une entreprise a des nouveaux modes de management qui ont pour objectif d’accroitre la productivité tout en réduisant les effectifs de personnes (Acker, 2018). Il est à présent reconnu que l’institution maltraite le métier de soignant car impuissante ou absente, elle se concentre uniquement sur les questions budgétaires. L’intensification du travail soignant est également rattachée à des taches non incluses dans les outils de représentation du travail, qui ne sont ni comptées, ni reconnues par l’institution hospitalière, mais nécessaires pour faire « du beau travail », c’est-à-dire celui qui est guidé par les références professionnelles et les valeurs qui les sous-tendent, celui qui est attendu par les personnes soignées et souvent aussi par l’institution. Aussi « le travail visible et le travail invisible sont dialectiquement liés » (p. 16).
Une expérience du soin aux personnes intimement liée à la construction du rapport au métier
Si la formation des professionnels du care est sans conteste un enjeu social majeur, l’expérience de la pratique soignante, d’accueil ou d’accompagnement comporte donc des dynamiques contributives de l’apprentissage du métier et du développement professionnel. Sur cette idée, Miribel et Neuville (2020) se sont interrogés sur les liens entre expérience et apprentissage au service de l’élaboration du sujet professionnel, dans le cadre d’une enquête (au sens de Dewey), à partir du discours de deux groupes de soignants distincts (étudiantes sages-femmes en quatrième année et néo-infirmiers en psychiatrie). Ils mettent en évidence que la notion de rapport au métier fait écho à celle de « rapport au savoir » avec le sujet en place centrale, pour analyser des apprentissages présents dans un « rapport au monde, rapport au soi, rapport aux autres » (Charlot, 1997, p. 91). Dans le contexte des étudiantes sages-femmes et infirmiers novices en psychiatrie, la construction du rapport au métier renverrait, selon eux, « au vécu subjectivement significatif du soin aux personnes, à ce que le sujet soignant ressent, comprend et interprète de l’exercice de son métier » (Miribel & Neuville, 2020, p. 23). Ce dernier repose sur un travail adressé à autrui et nécessite la construction d’un rapport à un autrui « vulnérable ». In facto, la formation initiale implique d’apprendre à reconnaitre l’autre dans sa différence.
Le care, un concept loin d’être consensuel
Selon les époques et les auteurs, le mot soin a diverses significations. Winnicott (1988) a développé plusieurs dimensions du soin, à la fois « prendre soin de » (to care) et « traiter » (to cure). Il présente ensuite la notion d’identifications croisées qui consistent à « se mettre à la place de l’autre et permettre à l’autre d’en faire autant » (p.130). Winnicott avance que le care–cure (soin-traitement) est une continuité du holding qui commence in utero et qui s’enrichit avec le processus de développement chez l’enfant grâce à une mère « suffisamment bonne ». Il fait le lien entre l’environnement facilitant de la fonction familiale et le processus de maturation de l’être humain. Cet aspect care–cure pose donc un cadre éthique dans la relation de soin car il permet le transfert d’un vécu du début de la vie, quand le sujet recevait de ses parents des soins « suffisamment bons ». En France, l’éthique du care qui explore les valeurs morales communes à l’ensemble des gestes du service et du soin reste cependant une réflexion qui peine à émerger dans le discours politique en lien avec une mal réception du care (Molinier, 2018). En outre, Pechberty (2009) avance que ce sont les formes du care, du soin, du souci de l’autre, mais aussi les enjeux inconscients qui sont mis au travail dans les pratiques soignantes.
Rapport au savoir et plaisir d’apprendre
Si le rapport au savoir est « le rapport au monde, à l’autre et à soi-même d’un sujet confronté à la nécessité d’apprendre » (Charlot, 1997, p. 35) ; il s’agit donc de comprendre comment l’apprenant d’un métier du care, sujet possédant un certain état de savoirs constitués en lien avec la société, son parcours personnel et professionnel, va pouvoir construire sa personnalité et forger sa manière propre de se rapporter aux savoirs existants pour produire en fonction de ceux-ci, sa propre façon de comprendre le monde et d’agir avec lui (Beillerot, 2000).
Sur le plan de l’apprentissage, la production de savoirs pour un apprenant renvoie à l’idée d’une relation à un « objet savoir », en tant qu’objet de satisfaction et de plaisir (Beillerot et al. 1996). Cette notion de relation d’objet peut se définir comme le mode de relation du sujet avec autrui (marqué par les mouvements pulsionnels, la personnalité du sujet, sa vie fantasmatique et les mécanismes de défense associés). Winnicott (1971) décrit physiologiquement la constitution de la relation d’objet en insistant sur l’influence de l’environnement et défend l’hypothèse que le passage de l’objet maternel à l’« objet savoir » s’effectue selon les mêmes modalités que l’objet transitionnel. Enfin, l’investissement psychique dans les études est associé à la sublimation et au rapport au savoir alors que, pour être investi, le travail implique un remaniement psychique car il confronte au réel (Méloni & Petit, 2016).
Quel est le processus de construction du rapport personnel au métier de ces futurs professionnels du "care" ?
Basée sur une approche clinique d’orientation psychanalytique, la méthodologie de notre recherche s’appuie sur des entretiens cliniques de type non-directif réalisés auprès d’apprenants en formation sanitaire ou du travail social (n=16). L’analyse des données empiriques a été effectuée sous la forme d’une analyse lexicale et thématique, avec un travail d’investigation mené dans une approche clinique situationnelle en référence à l’appareil théorique et clinique de la métapsychologie freudienne. Trois études de cas issus de ce panel sont présentées dans cet article.
Un choix de la profession consubstantiel à une motivation multidimensionnelle
Ludivine, 18 ans, est étudiante en soins infirmiers (ESI) en première année. Dès le début de l’entretien qui aborde son orientation, elle défend son choix de devenir soignante comme une évidence. « Depuis toute petite c’était le milieu médical/ enfin je j’avais aucun doute sur ça et je voyais aucune autre possibilité /c’était le milieu soignant voilà » [l.29–30]. Elle décrit cependant un parcours scolaire difficile au lycée marqué par l’ennui et la démotivation, en utilisant même des mots extrêmement forts qui montrent l’intensité de son ressenti scolaire (et sans doute son rapport au savoir). « C’était une torture d’aller au lycée/ parce que mon seul réconfort c’était vraiment de voir mes amis mon copain à la pause/ les cours m’intéressaient absolument pas » [l.187]. Après l’obtention d’un baccalauréat scientifique, elle raconte son hésitation pour son orientation universitaire (entre psychologue, podologue et infirmière) et son envie d’études courtes accessibles à ses capacités, mais en réfutant la carrière de médecine choisie par sa sœur. Engagée dans le scoutisme depuis sept ans, Ludivine est sportive en haut niveau (équipe nationale féminine). En croisant ces éléments avec son engagement soignant, il se dégage pour cette apprenante un intérêt tourné vers sa personne en termes de recherche de dépassement de soi.
Ryzelenne, 21 ans, est étudiante manipulatrice en électroradiologie médicale (EMER) en troisième année. Parallèlement à l’obtention de son baccalauréat, elle devient animatrice puis directrice de colonies de vacances. De plus, elle a pris soin toute son adolescence d’un parent malade. « Ce qui m’a aussi donné envie de faire mes études dans le médical/ c’est qu’il y a un de mes parents qui est tombé un peu gravement malade/ donc qui a eu un cancer du pancréas qui demandait beaucoup de soins/ beaucoup d’attentions » [l.103-105]. Cet état de fait nous renvoie à la figure de « nourrisson savant » valorisée par Ferenczi (2007) ; il décrit un jeune enfant « adultifié », qui s’est trop tôt vu confier les responsabilités d’un adulte. Lorsqu’est mis à mal l’environnement familial et émotionnel, veiller sur soi signifie veiller sur ses parents réels, afin de préserver la vie de ses objets internes menacés d’anéantissement, dans le cadre d’une relation autosoignante comprenant nécessairement par détour le soin au parent défaillant (Parseval, 2007).
Enfin, Rosa, étudiante éducatrice spécialisée (EES) de 22 ans en deuxième année, s’engage tout d’abord dans une licence langues étrangères sans passion après un baccalauréat littéraire. Puis attirée par les enfants, elle se réoriente vers une formation d’éducatrice de jeunes enfants. Après de nombreux allers-retours dans son discours, elle rattache son choix de formation au désir de se soigner. « En gros j’ai vécu une une période où ça allait pas trop /et du coup j’ai j’ai cherché à aller mieux à à sortir de cet état /et et je/ la formation m’a énormément aidé à /à justement sortir de cet état » [l.256-258]. Pour Zawieja, ce type de relation au métier pourrait s’identifier à un choix par réparation, à l’égard de soi-même ou d’un proche que le soignant, encore enfant, n’a pas eu, n’a pas connu, ou dont il pense de pas avoir suffisamment bien pris soin (2018, p. 61).
La motivation de ces trois apprenantes semble multidimensionnelle, il n’y a pas une mais des motivations. De manière globale, c’est le rapport à la personne qui est l’élément fondateur du choix professionnel de chacune de ces étudiantes, avec des limites assez souvent identifiées sur les types de problématiques à accompagner.
Se laisser toucher sans être envahi ou le principe de la « juste distance »
Dans leurs discours, les trois étudiantes sont clairement conscientes d’un engagement soignant et de ses limites. Elles décrivent chacune des situations où elles ont été en difficulté. En effet, les métiers du soin et du travail social plongent les professionnels dans une relation singulière avec le patient, mais en les exposant à des risques et périls, surtout par rapport à la charge morale et psychique due à leur engagement personnel. Prendre soin c’est forcément par un travail dans (et sur) la relation. Pour cela, il faut se placer à la bonne distance de l’autre tout en étant attentif à la singularité et à la demande du patient. Ces éléments peuvent être mis en relation avec l’idée d’un autre menaçant susceptible de nous entrainer où nous ne voudrions pas aller et de nous aliéner. À être trop à l’affut de l’autre, le professionnel risquerait de se perdre lui-même. On y perçoit le risque de « suppression du non-moi » et peut-être l’apparition d’un sentiment d’omnipotence infantile en lien avec le fantasme de toute-puissance du soignant (Morvan, 2020). Véritable convocation de l’action, ce prendre soin, à la fois relationnel et pratique, vise donc pour ces étudiantes à se soucier de l’autre en premier lieu dans sa possibilité d’être au monde. L’analyse lexicale nous montre également, pour deux étudiantes sur trois, une représentation du care assimilée à une activité de soin, un acte, une pratique, mais surtout comme un état, une disposition d’esprit tournée vers l’autre.
Un prendre soin de soi comme prérequis au soin des autres
Il s’agit de prendre soin de soi avant toute chose, comme si l’on était malade avant de le devenir. En effet Hatzfeld, en s’inspirant de Foucault, avance qu’« un sujet moral ne peut se constituer qu’à partir d’un travail de soi, qu’à partir d’une pratique de soi », ainsi « on se donne à connaitre » (2013, p. 117). Prendre soin d’un autre, se dévouer oui, mais à la condition d’un travail intérieur afin d’éviter les lassitudes, les épuisements lors de situations souvent émotionnellement fragilisantes (Cifali, 2019). C’est ce qui est le plus difficile pour un professionnel, prendre soin de soi sans se centrer sur son égo, tout en évitant la négligence ou même la maltraitance de soi. « Prendre soin, de soi comme d’un autre, est une exigence professionnelle, indispensable aujourd’hui dans nos conditions sociales d’exercice d’un métier de la relation » (p.53), car il y a malheureusement souvent une instrumentation de notre « moi » pour plus de performances.
La place de l’appareil psychique inconscient dans le rapport au savoir
Ludivine (ESI) « j’ai jamais eu envie de faire médecine parce que ma sœur étant enfin aujourd’hui cardiologue /son parcours m’a plus dégoûté qu’autre chose » [l. 29-34]. Concernant le rapport au savoir de Ludivine, elle montre un certain désir d’apprendre en s’inscrivant dans une formation d’un métier du care, malgré son « dégoût » pour la médecine. Cela pourrait donner l’idée d’un réel désir de prendre soin de l’autre, malgré sa vision négative de la formation médicale. Ce désir de savoir semble se relier dans son discours à la notion de saveur, de savoir à incorporer pouvant s’apparenter à une ingestion qui va prendre corps sous une autre production « les nouveaux savoirs » de la formation paramédicale. Cette manière de faire sien le savoir peut correspondre au stade oral du développement de l’enfant, la relation orale à l’objet étant essentiellement marquée par le but d’incorporer l’objet (Contou Terquem, 2015).
Ryzelenne (EMEM) « on peut pas enfin /c’est impossible de savoir exactement/ comment prendre soin de chaque patient/ de chaque personne en fonction de ses besoins » [lignes 126-127], Rosa (EES) « enfin j’avais ce côté un peu idéaliste » [l. 281], « bah c’est difficile euh /// je pense que je m’mets une sorte de carapace sur moi-même /qui me bloque / de peur de me découvrir » [l. 286-289]. Pour les deux autres étudiantes en revanche, l’impuissance et l’appréhension éprouvées pourraient être mises en lien avec la pulsion de savoir œdipienne vécue par le petit enfant, vivant ce rapport sadique au savoir, construit sur un sentiment d’incompréhension et de rage. « La connaissance devient alors un moyen de maitriser l’angoisse, et le besoin de savoir, un facteur essentiel dans la croissance et l’inhibition des tendances épistémophiliques » (Klein & Boulanger, 1959).
En conclusion :
Au final, cette reconnaissance de l’individualité va donner aux étudiants un sentiment d’existence, d’appartenance à une communauté de pratiques, indispensable à l’élaboration de leur identité professionnelle. Se construire un rapport au métier pour des apprenants de métiers du « care » est un domaine complexe qui peut en conséquence faire écho à la triade capacitaire, telle que définit par Morvan (2020). Cette dernière est composée d’une capacité de réserve (en lien avec l’élaboration de la juste distance), de sollicitude (comme socle du « care ») et de représentance (à visée d’individualisation du soin). Ces trois capacités interdépendantes s’entrecroisent tout au long du discours de ces trois apprenantes en se dynamisant l’une l’autre, mais toujours avec, comme toile de fond, les processus psychiques inconscients au service de l’élaboration d’un « Je » professionnel.
Pour aller plus loin :
- Acker, F. (2018). Articuler différentes représentations du travail. Soins Cadres, 27(106), 14‑17.
- Beillerot, J. (2000). Le rapport au savoir. In N. Mosconi, C. Blanchard-Laville, & J. Beillerot, Formes et formations du rapport au savoir (p. 39‑57). L’Harmattan.
- Beillerot, J., Blanchard-Laville, C., & Mosconi, N. (dir.) (1996). Pour une clinique du rapport au savoir. L’Harmattan
- Charlot, B. (1997). Du rapport au savoir : Éléments pour une théorie. Anthropos : Diffusion, Economica.
- Cifali, M. (2019). Préserver un lien : Éthique des métiers de la relation. PUF.
- Contou Terquem, S. (2015). Dictionnaire Freud. Robert Laffont.
- De Miribel, J., & Neuville, A. (2020). L’expérience du soin aux personnes. Construction du rapport au métier de professionnels de santé. Phronesis, 9(1), 21‑33.
- Ferenczi, S. (2007). Confusion de langue entre les adultes et l’enfant : Le langage de la tendresse et de la passion. In Société française de psychanalyse, La psychanalyse : Colloque international de Royaumont (p. 241‑255). Bibliothèque des introuvables.
- Gaudry-Muller, A. (2015). Le care dans les soins et dans la pratique d’apprentisssage infirmier informel. Recherche en soins infirmiers, 122(3), 44‑51.
- Hatzfeld, M. (2013). D’abord, prendre soin de soi. In V. Chagnon, C. Dallaire, C. Espinasse, & E. Heurgon, Prendre soin : Savoirs, pratiques, nouvelles perspectives (p. 111‑119). Hermann.
- Klein, M., & Boulanger, J.-B. (1959). La psychanalyse des enfants. PUF.
- Méloni, D., & Petit, L. (2016). Du plaisir d’étudier au plaisir de travailler, Cliopsy, 15(1), 59‑71.
- Molinier, P. (2018). La mal réception du care. In Le care monde : Trois essais de psychologie sociale (p. 12-15). ENS Éditions.
- Morvan, J.-S. (2020). Approche clinique des professions d’enseignement, d’éducation, et de soins. L’Harmattan.
- Parseval, C. de. (2007). De Ferenczi à Winnicott : Le « nourrisson savant » et le faux self. Le Coq-heron, 189(2), 122‑141.
- Pechberty, B. (2009). Formation et soin psychique : Des rencontres de hasard ou de structure ? Cliopsy, 1(1), 41‑49.
- Winnicott, D. W. (1971). Jeu et réalité : L’espace potentiel (C. Monod & J.-B. Pontalis, Trad.). Gallimard.
- Winnicott, D. W. (1988). Conversations ordinaires (B. Bost, Trad.). Gallimard.
- Zawieja, P. (2018). Devenir soignant : Choix, vocation ou prédestination ? Soins Cadres, 27(106), 59‑61.
